Hvorfor er det nødvendig å utføre en troponintest for hjerteinfarkt?

Hjertet blir regelmessig utsatt for stress, spesielt med en usunn livsstil. Derfor blir kroppens aktivitet ofte krenket. En av de farligste patologiene i hjertet er hjerteinfarkt. Når det ser ut i blodet troponin. Derfor, i tilfelle mistanke om alvorlige hjerteproblemer, er det nødvendig med en troponintest.

Hva er troponin?

Troponiner er spesielle proteiner som bare finnes i hjerte muskelvev. Disse forbindelsene er ment å sikre normal kontraktilitet av myokardiet.

I humant blod er slike proteiner normalt inneholdt i ubetydelige mengder. Men i prosessen med infarkt, bryter hjertecellene ned, og troponinene trenger inn i blodkarene. Derfor indikerer deres tilstedeværelse i sirkulasjonssystemet forekomsten av nekrose av myokardvev.

Typer protein i blodet

Troponiner har 3 varianter:

1. Troponin T. Designet for å koble troponinkomplekset med tropomyosin. Den har den høyeste molekylvekten.
2. Troponin I. Ansvarlig for å undertrykke muskelkontraksjon, da den er i stand til å binde actin.
3. Troponin C. Binder kalsiumioner.

Den sistnevnte typen protein brukes ikke til å oppdage myokardinfarkt.

Hvordan ser en troponin blodprøve ut?

Eksternt er analysen av troponin lik en test for å bestemme graviditet. Det ser ut som en enkel teststrimmel med en indikator. Du kan kjøpe det på et apotek. Kostnaden er lav, så det medisinske produktet er tilgjengelig for alle pasientene.

For å gjennomføre studien bør handle på slike instruksjoner: desinfisere finger bruke desinfeksjonsservietter, som ligger i settet, å pierce en finger dryppe litt blod på skjermen, må du vente 15 minutter og se resultatet. Hvis en stripe dukket opp, så er det ingen hjerteinfarkt, og omvendt.

Troponin test

Denne studien har vært brukt i medisin i over ti år. Målet hans er å oppdage tilstedeværelsen av troponin I og troponin T i pasientens blod. Diagnostisk følsomhet for endringer i hjerteinfarkt er absolutt, noe som gjør at du kan være trygg på nøyaktigheten av resultatet.

Testen er nødvendig for å utføre 2 ganger med en pause på 6 timer. Det er best å diagnostisere klokka 6 og 12 timer etter starten av de første manifestasjonene av hjertevevsnekrose.

VIKTIG. Hvis du får en negativ reaksjon, må du gjøre noen flere tester for å sikre at resultatene er riktige.

Troponin I

Denne typen troponin spiller en viktig rolle i diagnosen myokardinfarkt. En høy indikator for dette proteinet i blodet indikerer direkte utviklingen av hjertesykdom. Innholdet øker betydelig allerede 2 timer etter utbruddet av patologi. Den høyeste verdien av indikatoren når 15-20 timer. Da faller troponinnivået litt, og stiger da igjen etter 1-1,5 timer.

I tillegg til et hjerteinfarkt kan lidelser som koronar hjertesykdom og skade på muskelvevet i dette organet bidra til frigjøring av proteiner fra myokardiet. I disse tilfellene observeres maksimal økning i konsentrasjon bare én gang. I dette tilfellet er den høyeste indikatoren for protein i blodet mye lavere enn ved et hjerteinfarkt.

Nivået av troponin I i blodet, som tillater å utelukke utviklingen av en infarktstilstand, er ikke mer enn 0,5 μg / l. Hvis indikatoren overskrider denne verdien, kan det ikke foretas en nøyaktig diagnose, og ytterligere undersøkelser utnevnes. Hvis konsentrasjonen når 2 μg / l, så gjør du umiddelbart en konklusjon om et hjerteinfarkt.

Troponin T

Denne typen protein gjelder ikke for bestemte markører, noe som indikerer utviklingen av organismenes infarktstilstand. Derfor kan dets tilstedeværelse i blodet indikere forekomsten av mange andre hjertesykdommer. Dette kan være myokarditt, angina, hjertesvikt, hjerneslag, alkoholforgiftning i kroppen, skade på musklene i hjertet.

Økt troponinkonsentrasjon skjer 3-4 timer etter at det har oppstått smerte i brystet. Over 3 dager øker frekvensen gradvis uten å stoppe. Ved den fjerde dagen i utviklingen av patologi blir verdien maksimal og økningen stopper. På dette nivået forblir proteinet i 7 dager. Da faller innholdet av troponin T, men det forblir i blodet i ytterligere 2-3 uker.

Hvis resultatet av en blodprøve viser at den inneholder mindre enn 0,4 μg / l, er et hjerteinfarkt ikke bekreftet. Når indikatoren når 2,3 μg / l, er det allerede mulig å snakke om forekomsten av hjertepatologi.

Når trenger du en studie på troponin?

Testen for troponin utføres dersom en person mistenker utviklingen av hjerteinfarkt, men han har ingen andre metoder for å identifisere patologi. Mistenkt sykdom kan være av følgende grunner:

• smerte i brystet,
• kortpustethet
• generell svakhet
• uregelmessig hjerterytme
• overdreven svette
• blep av huden,
• svimmelhet og mørkning av øynene.

Hvis disse symptomene oppstår, må det utføres en test for hjerteinfarkt. Du vil også trenge det i slike tilfeller:

• Behovet for å vurdere effektiviteten av behandlingen tildelt pasienten.
• Forutsetter utfallet av sykdommen.
• Klargjøre pasienten for operasjon.
• Tilstedeværelsen av smittsomme patologier som kan påvirke aktiviteten til kardiovaskulærsystemet negativt.

Hvem skal bære tester for troponiner?

Kjøpe, og alltid bære en troponin test er nødvendig for personer som har en høy risiko for hjerteinfarkt eller har allerede gått gjennom det og har sjansen for tilbakefall.

En økt sannsynlighet for å utvikle hjerteinfarkt observeres hos eldre mennesker, hovedsakelig menn. Følgende faktorer øker risikoen for patologi:

• Tilstedeværelsen av hjertesykdommer og blodårer,
• dårlige vaner
• blodtrykksproblemer
• fedme.

Troponintest for myokardinfarkt - en nøyaktig metode for å oppdage nekrose av hjertemuskelen. Det er et forhøyet nivå av protein i blodet som indikerer utviklingen av denne sykdommen. Derfor er denne raske metoden mye brukt i medisin.

Troponin i blodet: hva er det, typer (T, I, C), normer, økning i analyser, nivå i tilfelle av infarkt

Troponin (Tn, Tn) er en regulerende kompleks dannet av tre protein subenheter: troponin T (TH T, Tn T, TNT), troponin I (Tn I, Tn I, TNI), troponin C (Tn C, Tn C, TNS ), som er involvert i reduksjon av muskelsystemet. Troponin er konsentrert i myokard- og skjelettmuskulaturen, mens glattmuskelfibrene er helt blottet for det.

I hjertemuskelen er det hovedsakelig T- og I-troponiner, som, når de er skadet, har en tendens til å endre sine digitale verdier i kroppen (og i blodprøven henholdsvis) merkbart, slik at de er oppført som en gruppe av store hjertemerkere som hjelper til med diagnosen myokardinfarkt (MI) i de første timene av forekomsten.

Blant de laboratorieforsøk for å identifisere en slik farlig kardial patologi som myokardinfarkt (MI) i alle sine former og former av troponin er rettmessig har en spesiell plass og anerkjent som de beste hjertemarkører.

Blodfrekvens

Normal blod kardial troponin er uavhengig av kjønns- og aldersgruppe: Innholdet av Tn I i en frisk organisme ikke når 10 g / l, og nivået av Tn T generelt nær null verdier, så ofte i serumet ikke detekteres (normal blod - 0 - 0 1 μg / l).

Imidlertid bør leseren ikke fokusere sin oppmerksomhet på de oppgitte tallverdiene. Faktum er at normen i troponins blod ikke er utpekt av internasjonal standard, og derfor overholder den ikke.

I tillegg bør det alltid være oppmerksom på at denne laboratorieindikatoren kan beregnes i forskjellige måleenheter av nivået av proteinkomponenter av troponin (ng / ml, μg / l, mg / l), utført i henhold til forskjellige analysemetoder på testsett fra ulike produsenter inkludert utenlandske), som også dikterer deres forhold. Kort sagt, husk at hastigheten på blod troponin I - opp til 3,1 mg / l, troponin T - opp til 0,2 mg / L vil ikke gå ut over sine grenser dersom laboratorie produserende analysen, tatt bare slike referanseverdier.

"Unge" hjerte markører "

I de første timene av utviklingen av akutt hjertepatologi er det svært viktig å korrekt vurdere situasjonen og foreta en nøyaktig diagnose, fordi en persons liv ofte avhenger av dette. Tidligere fikk legen grunnleggende informasjon fra:

• Klinisk bilde (alvorlig brystsmerter);
• Elektrokardiogramdata (EKG);
• BAK - biokjemiske parametere (kreatinkinase, laktatdehydrogenase, myoglobin, AST).

Den siste tiåret, basert på tidligere indikatorer (symptomer, EKG), men endrer strategien for kliniske laboratoriediagnostikk (i første omgang - troponin i blodet), ble det mulig å skille ischemisk myokardium i morgentimene (2 - 3 timer etter inntreden av hjerteinfarkt symptomer), selv med minimal skade på hjertemuskelen. Naturligvis, med en slik tilnærming, får legen tid, begynner tidlig terapeutisk aktivitet og øker dermed pasientens sjansene for livet.

I henhold til spesifisiteten av forskningsmetoder av denne indikator på myokardial infarkt er nær 100% og betydelig råde (hvis hjerteinfarkt - den første) på den andre, blir også ofte brukt i overvinnelsen av hjertemuskelen (LDH - laktat dehydrogenase, MB-CK - MB brøkdel av kreatin kinase, myoglobin). Men med gjentatte MI reagerer troponin ikke mye og forblir det samme, om enn forhøyet nivå, men MV-KK gir i dette tilfelle den største mengden informasjon.

Troponin regulatorisk kompleks

Uttrykket "troponin", som nevnt ovenfor, innebærer ikke noe homogent stoff som deltar i reduksjonen i muskelvevet på et hvilket som helst sted, troponin - er et kompleks som dannes av de tre proteinunderenheter, som hver har sin egen karakteristiske trekk (aminosyre-sammensetning, molekylvekt, det overordnede konsentrasjonsstedet, etc.) og er opptatt av egen virksomhet:

1. Troponin T binder seg til tropomyosin, ved hjelp av hvilket det fester det regulatoriske troponinkomplekset. I kardiomyocytter (myokardiale celler) T TH to ganger enn troponin I, dessuten ved deres aminosyresammensetning av forskjellig troponin T til stede i myocytter andre muskelvev;
2. Troponin I hemmer ATPase aktivitet. Til tross for at innholdet av Tn I i hjertemuskulaturens celler er i minoriteten, er spesifisiteten og sensitiviteten til denne markøren noe høyere enn spesifisiteten til Tn T;
3. Troponin C er "ikke likegyldig" for kalsiumioner (affinitet av Tn C til Ca 2+), men finnes også i myokardceller, men i motsetning til sine "brødre", deltar det ikke i diagnosen hjertemuskulærnekrose, siden Tn C, tilstede i kardiomyocytter og Tn C, som bor i andre muskelvev, er helt identiske, noe som ikke tillater bruk av dette proteinet som markør.

Troponin komplekse proteiner som er i blodet i små mengder i en frisk person, dersom den er skadet muskelvev begynner raskt å bryte ned og frigjør molekyler av troponin fra de berørte hjertemuskelen nekrose i myokardialt infarkt, som er manifestert i verdiøkning et par dusin ganger. For diagnostisering av akutt myokardinfarkt, overvåkning av kurset og effektiviteten av terapien ved hjelp av den såkalte troponintesten.

Video: Mini-forelesning om funksjonene til troponin og tropomyosin

Troponin test...

Denne laboratorieundersøkelsen innebærer bestemmelse av troponin i blodet:

• Tn I (TNI) - den mest spesifikke (og tidlige) markøren tilstede i serum fra 2 til 6 timer til en uke fra starten av den patologiske prosessen;
• TN T (TNT), som kan oppstå i blodet etter 3-4 timer fra øyeblikket for blokkering av koronarbeholderen og som ligger i blodet i nivå med forhøyede verdier til to eller tre uker.

ekspress troponin test

Troponin I

Hovedårsaken til økningen i troponin I i blodet (serum, plasma) er selvsagt myokardinfarkt. I mellomtiden er det andre forhold, forresten få, som bidrar til ødeleggelsen av troponinkomplekset og frigjørelsen av troponin I i blodet, for eksempel:

1. Kronisk IHD;
2. Traumatisk skade på skjelettmuskulaturen, hvorimot en økning i TNI-nivået ikke er så signifikant som ved hjerteinfarkt eller til og med kranspulsårssykdom.

Konsentrasjonen av TNI i serum (i heparinisert plasma av dette proteinet er 10-15% mindre) med myokardinfarkt har en signifikant økning. Kinetikken for frigjøring av dette proteinet kan karakteriseres som en tofaset kurve, hvor økningen i konsentrasjonen begynner bokstavelig talt fra 2 timer, når maksimale verdier i 15 til 20 timer (den første toppen), deretter reduseres noe, for å gi mindre høy enn 60 til 80 timer - 2. topp. I andre tilfeller er toppen av troponinøkningen bare en (monofasisk kurve). Tn Jeg går tilbake til normal i omtrent en uke (7. dag), men noen ganger kan denne prosessen bli forsinket opptil 14 dager.

dynamikk av store hjertemerkere i hjerteinfarkt

Troponin T

Siden det er kjent at TNT tilhører mindre spesifikke hjerte markører enn forrige protein, kan det antas at det er flere flere årsaker til økningen i troponin T. Og dette er faktisk tilfelle. Utvalget av forutsetninger som skaper forhold for utgivelsen av Tn T (i tillegg til AMI), men bare litt, utvider seg:

• Ustabil angina, mikroinfarkt;
• Skader på hjertemuskelen etter perkutan manipulasjon (koronar arterie bypass kirurgi, koronar angioplasti);
• Hjertetransplantasjon (økt konsentrasjon av TNT i blodet kan forekomme opptil 3 måneder etter transplantasjon);
• Myokarditt.

forskjeller i dynamikken til troponinnivå ved akutt myokardinfarkt og ustabil angina

I tillegg til tider er årsaken til økningen i troponin T i blodet patologien for ikke iskemisk opprinnelse:

1. Traumatiske skader på hjertet (blåmerker), kirurgiske inngrep på hjertet, EMB (endomyokardbiopsi - utvalg av myokardvev for forskning og diagnose av hjertepatologi), kardioversjon (elektrisk pulsbehandling rettet mot behandling av atrieflimmer);
2. Hjerte- eller nyrepatologi - akutt og kronisk svikt i dekompensasjonsstadiet;
3. Hypertensjon, hypotensjon, rytmeforstyrrelser, alvorlig perikarditt;
4. Lungeemboli (lungeemboli);
5. Akutt cerebrovaskulær ulykke (slag);
6. Akutt alkoholforgiftning (kronisk alkoholisme gir ikke slike avvik).

I sjeldne tilfeller blir dystrofiske lesjoner av skjelettmuskler (myopatier) årsak til økt TNT, men av en eller annen grunn gir atrofiske endringer av nevrogen opprinnelse ikke opphav til denne indikatoren.

Sammenligning av kinetikken til Tn T med bevegelsen av andre enzymer under lignende betingelser kan det bemerkes at det har sine egne egenskaper og forskjeller:

• 3-4 timer etter smertestart, er det en økning i TNT i blodet, som skyldes tilstanden av blodstrømmen i iskemien;
• 3 - 4 dager øker nivået av troponin kontinuerlig, øker verdiene 40 og flere ganger, når et maksimum (med ca. 4 dager med sykdom) og stopper;
• På toppen av maksimale verdier forblir konsentrasjonen av troponin T i omtrent en uke;
• Etter et 5-7-dagers platå begynner innholdet av TNT i blodet sakte, men nivået forblir ved forhøyede verdier opptil 2-3 uker.

Med aktiv og suksessen med trombolytisk behandling, vanligvis på en graf av endring av konsentrasjonen av troponin T (i timer, dager), er det to topper:

1. Den første toppen vises 14 timer etter iskemisk myokardiell skade;
2. Den andre toppen tilsvarer den fjerde dagen av AMI og har et nivå under den første toppen.

Det skal bemerkes at i tilfelle av ukomplisert (gunstig) myokardinfarkt kan troponin vise en reduksjon i konsentrasjon så tidlig som 5-6 dager og forbli forhøyet (ved syvende dag) ikke hos alle pasienter.

Video: Et eksempel på en rask test for troponin

... og de viktigste fordelene ved troponinanalyse

Grunnlaget for troponin testen er primært ansett som den minste mistanke om dannelsen av myokardial nekrose eller akutt koronarsyndrom, som et regulatorisk kompleks raskere enn andre "føler" at det var noe galt, vil begynne å bryte opp, målsøkende molekyl deres proteiner i blodstrømmen og forårsaker en økning i hjertenivå data markører i plasmaet.

I mellomtiden bidrar bestemmelsen av troponin i blodet sterkt til å overvåke sykdomsforløpet og effektiviteten av behandlingen foreskrevet til pasienten, og i tillegg gjør det mulig å forutsi utfallet av sykdommen. Dermed utføres denne studien i følgende tilfeller:

• Akutt myokardinfarkt, spesielt når andre hjertemerkere (kreatinkinase, CF-kreatinkinasefraksjon) kan øke ikke spesifikt av visse grunner;
• Subakutt hjerteinfarkt (troponin test, spesielt - TNT som en sen markør, vil være hjertelig velkommen, på grunn av akutte skader symptomene forsvinner, og det kliniske bildet opphører å uttalt symptomer, dessuten QC og MB-CK på et senere tidspunkt har tid til å gå tilbake til normale verdier);
• Trombolyse og evaluering av resultatene;
• Bestemme størrelsen på iskemisk myokardskade
• Unntak "demper" dem før kirurgi;
• Behovet for å identifisere høyrisikogrupper i antall pasienter med akutt koronarsyndrom;
• Observasjoner av pasienter der lavmolekylær heparinbehandling har størst effekt.

Metodene for å bestemme hjerte-troponiner fra år til år blir forbedret og forbedret, nye reagenser blir introdusert og svært følsomme (ultrasensitive), tidkrevende, testsystemer og sett blir utviklet. De siste prestasjonene i dette feltet gir oss mulighet til å "fange" begynnelsen på økningen i indikatoren (bokstavelig talt klokken 2 fra starten av akutt myokardinfarkt) og umiddelbart fortsette til terapeutiske tiltak for å redde et menneskelig liv.

Sannt, med hensyn til trombolytisk terapi (CLT), kan koronar angiografi (CA) være bedre. Imidlertid er en så dyr, i tillegg, invasiv undersøkelse ikke tilgjengelig i alle tilfeller og er ikke alltid trygg for pasienten.

I tillegg merker romfartøyet, som ser godt ut gjennom de store blodårene, ikke godt hva som skjer i myokardielle kapillærene, men troponin er ganske i stand til det. Med tanke på de samme fordelene med denne testen, brukes den både som en uavhengig analyse (for å diagnostisere MI og bestemme formen av begrensningsperioden), og som et tillegg til angiografi under trombolyse.

Hvorfor trenger vi troponintester?

Troponintesten er en blodprøve for hjerteinfarkt, som måler nivået av en bestemt muskel for hjertemuskelen som kalles troponin. Testoppgaven er å identifisere hjerteskader. Denne analysen gjøres raskt, noe som er svært viktig i forhold når menneskelivet står på spill, og tiden er minutter unna.

Hva er hjerteinfarkt og akutt koronarsyndrom

Et hjerteinfarkt, der myokardinfarkt (hjertevevsnekrose) utvikler seg, oppstår på grunn av blokkering av arteriene som forsyner hjertet med blod. Som et resultat er hjertemuskelen helt frakoblet blodtilførselen. Uten umiddelbar legehjelp kan denne blokkering skade og ødelegge hjertevev om noen få minutter. Ifølge American Heart Association, i USA alene, blir 735 tusen mennesker utsatt for hjerteinfarkt årlig, hvorav 120 tusen dør.

Akutt koronarsyndrom er en gruppe symptomer assosiert med utilstrekkelig blodgjennomstrømning til hjertet. Et hjerteinfarkt er forskjellig fra akutt koronarsyndrom (ACS) ved at med ACS fortsetter mangel på blod hele tiden, noe som fører til gradvis død av hjerteceller. Ved opptak til beredskapsavdelingen bestemmer legene først om pasientens symptomer er et resultat av et hjerteinfarkt eller årsaken ligger andre steder.

Hvorfor blokkerer hjertearterien livstruende? Hjertet er et organ som består av muskelvev som pumper blod gjennom hele kroppen gjennom blodkaret. Blodet er ansvarlig for tilførsel av oksygen, næringsstoffer og andre stoffer som er nødvendige for deres normale utvikling til cellene. Denne prosessen bør ikke stoppe for et sekund, og i tilfelle av patologi begynner cellene å dø. Blokkering har en ødeleggende effekt på hjertet, som også trenger oksygen og ernæring.

Det er mange risikofaktorer for hjerteinfarkt. Mest vanlige:

• økt blodtrykk;
• høyt blod kolesterol;
• diabetes;
• vektig;
• mangel på fysisk aktivitet;
• røyking,
• alder;
• familiehistorie;
• stress,
• pre-eklampsi;
• systemiske autoimmune sykdommer.

Årsaken til den uopphørlige blokkering som forårsaker hjerteinfarkt er oftest blodproppen (trombus) som tetter mot kranspulsåren som forsyner hjertet med blod. Denne situasjonen oppstår ofte på grunn av innsnevring av arteriene og fortykning av deres vegger. Dette er resultatet av en lang og gradvis deponering av plakk som følge av en prosess som kalles aterosklerose. Akutt blokkering av blodstrømmen oppstår etter at blodpropp blokkerer blodstrømmen i kranspulsåren i mer enn en time. Etter dette begynner celledød (infarkt), noe som fører til dannelse av arrvæv i den berørte delen av hjertet.

Hva er troponin

Troponin er et protein som finnes i skjelettmuskulatur og hjerte muskel, hvor musklene trekkes sammen. Det er tre typer troponiner: C, I, og troponin T. Hver av dem utfører sin funksjon:

• Troponin C starter sammentrekning av muskelen, binder kalsium og fremmer troponin I på en slik måte at disse to proteinene trekker muskelfibre slik at de blir kortere.
• Troponin T fester troponinkomplekset til muskelfibre.

For troponin C er det ingen forskjell mellom normal skjelettmuskulatur og hjerte muskel, men med I og T er alt annerledes. Derfor kan måling i blodet hjelpe til med å identifisere pasienter som har hatt hjerteskade.

Troponiner i hjerteinfarkt har en spesiell spesifisitet. I en normal tilstand er dette proteinet tilstede i blodet i svært små mengder, men når hjertet celler er skadet, går det inn i blodsirkulasjonen. Jo større skade på hjertemusklene, jo høyere konsentrasjon av protein i blodet. Ved akutt infarkt, øker hjerte-spesifikke troponiner I og T i blodet innen 3-4 timer etter skade på hjertevevet og kan forbli på et høyt nivå fra 10 til 14 dager.

Derfor utføres en analyse av nivåene av skjemaene I og T når det antas at pasienten led et hjerteinfarkt. Dette bidrar til å eliminere andre sykdommer som har lignende symptomer. Noen laboratorier foreslår å måle bare en troponin isoform. Konsentrasjonene av disse proteinene er forskjellige, men gir nesten samme informasjon.

Studien kan også brukes til å bestemme andre typer skader på hjertemuskelen. I tillegg til tester som oppdager hjerteinfarkt, utføres troponintesten for å vurdere tilstanden hos pasienter med angina hvis det oppstår forverring av symptomer.

Troponintesten for hjerteinfarkt foreskrives ofte sammen med andre hjertebiomarkører, for eksempel CK-MB eller myoglobin. Til tross for dette forblir troponin den hyppigst utførte testen for mistanke om hjertemuskulær infarkt, siden den har større spesifisitet enn andre biomarkører. Unntaket er nivået av troponin, økt ved ødeleggelse av andre skjelettmuskler. I dette tilfellet forblir det forhøyet i blodet for mye lenger enn når hjertet er skadet.

Når en analyse er foreskrevet

Dermed foreskriver legen en troponintest når det antas at pasienten har et hjerteinfarkt. Gjør det umiddelbart etter at pasienten går inn på sykehusmottaket. I dette tilfellet, ikke en, men en serie tester utføres ved et bestemt tidsintervall.

I noen tilfeller er et hjerteinfarkt opplagt, men ofte er det ikke så enkelt: Ikke alltid et hjerteinfarkt ledsages av brystsmerter. Videre synes kvinner oftere enn menn atypiske symptomer på hjerteinfarkt. Disse inkluderer:

• Brystsmerter, ubehag og / eller økt trykk (det vanligste symptomet ved et akutt hjerteinfarkt).
• Takykardi (hjertebank), arytmi (hoppe).
• Åndedrettssvikt ved pusting er vanskelig.
• Tretthet.
• Kvalme og oppkast.
• Kaldsvette
• Svimmelhet.
• Uforklarlig tap av styrke.
• Smerter på andre steder, i ryggen, armer, kjeve og mage.

Hos personer med angina kan troponintesten indikeres dersom symptomene forverres eller de opptrer når pasienten er i ro. En analyse er også foreskrevet hvis symptomene ikke forsvinner og ikke lindres ved bruk av rusmidler.

Et utvalg av testing

Rapid test for troponin kan kjøpes på nettbutikker til en overkommelig pris (instruksjon er vedlagt). Indikatorene for disse analysene vises bekvemt på skjermen. Troponintesten er også tilgjengelig som teststrimmel. Disse teststrimmene er ganske pålitelige, du kan enkelt bruke dem og få raske resultater. Teststrimler for troponin kan i noen tilfeller erstatte dyre og tidkrevende tester.

Det er en annen type analyse. Dette er en troponin-hypersensitivitet-myokardinfarktstest (IF-test). Her analyseres samme form for protein som i den vanlige troponintesten, men lavere nivåer måles. Siden denne varianten av analysen er mer følsom, blir resultatet i tilfelle av sykdommen positivt tidligere. På grunn av dette er det mulig å oppdage skader på hjertemuskelen og akutt koronarsyndrom tidligere enn ved vanlig test.

Overfølsomhetstesten kan være positiv hos pasienter med stabil angina, og til og med hos personer som ikke viser symptomer på angina. Med en økning i IF-testen for troponin, kan man forutsi risikoen for fremtidige sykdommer eller hjerteinfarkt. For tiden gir denne testen ikke alltid stabile resultater, men det gjøres kontinuerlig arbeid i retning av forbedring. I moderne laboratorier i Europa og Canada, så vel som i andre land, er bestemmelsen av denne biomarkøren ved hjelp av IF-testmetoden allerede offisielt brukt.

Hva betyr testresultatene?

Troponin hvis frekvens overskrides, indikerer vanligvis skade på hjertets celler. Normen av troponin er ekstremt liten og er mindre enn 0,01 ng / ml blod. Derfor kan ethvert positivt testresultat som viser høye nivåer av troponin i blodet og til og med en liten økning i det, bety en viss grad av skade på hjertets vev.

Når testen er positiv - og pasienten har signifikant økt nivå av troponin (spesielt hvis et slikt resultat viste en rekke tester utført i flere timer), er det svært sannsynlig at pasienten har et akutt hjerteinfarkt eller annen lignende tilstand, ledsaget av ødeleggelse av hjertevev. Troponin nivåer er også forhøyet med:

• myokarditt (betennelse i hjertet);
• svekkelse av hjertefunksjonen (kardiomyopati);
• medfødt hjertesvikt.

Også, ikke-hjerte-relaterte sykdommer, som inkluderer infeksjoner og nyresykdom, kan øke proteinkonsentrasjonen. Normale verdier av troponintesten i seriell testing med intervaller på flere timer betyr lav risiko for hjerteskader. Dette betyr at tegn og symptomer som ligner på hjerteinfarkt har en annen årsak.

Fordi troponintesten måler et hjerte-spesifikt protein i hjertet, blir dets skade ikke påvirket av skade på andre muskler. Derfor kan injeksjoner, ulykker og narkotika som kan ødelegge skjelettmuskelen, ikke påvirke ytelsen til dette proteinet. Men du bør vite at troponinnivåene kan øke som følge av intens fysisk anstrengelse, selv i tilfelle når det ikke er tegn eller symptomer på hjertesykdom. Derfor bør du ikke gjøre en analyse av troponin etter trening. I dette tilfellet har resultatene ingen medisinsk verdi.

Troponin / Troponin-test: typer (I, T), normer, hvordan man skal passere analysen, spesifisitet i hjerteinfarkt

Troponintesten er en biokjemisk analyse av blodsammensetningen, noe som gjør det mulig å oppdage tilstedeværelsen av troponinproteinet (Tn) i den. Dette proteinet siver inn i blodet av kardiomyocytter (hjerte muskelceller) som døde under et hjerteinfarkt.

I blodplasmaet i en sunn menneskekropp er konsentrasjonen av troponinprotein svært lav, noe som praktisk talt ikke oppdages når det diagnostiseres. Dette proteinet er bare tilstede i myokardceller.

Myokardinfarkt er en nekrose av hjerteorganets muskelvev, der myokardceller dør uten rett til å reparere. På tidspunktet for celledød går Tn inn i blodet, og konsentrasjonen kan nå flere tusen enheter.

Hjerte-troponinindeks kan være en indikator på hjerteinfarkt i en diagnostisk studie av hjerteinfarkt.

Hva er troponin?

I et hjerteinfarkt går ikke dette proteinet inn i blodet, men andre stoffer er funnet i blodet, men bare troponin er assosiert med myokardvevceller. Komplekset av troponinproteinet i myokardceller inkorporerer isoformer som interagerer med hverandre: T, C og I.

Hver type troponinprotein har sine egne funksjonelle plikter - noen utfører sin funksjon i hjertemuskelenes evne til å kontrakt, andre er ansvarlige for tilstanden til hjertevevet. Alle typer troponiner varierer fra hverandre i molekylets masse.

Troponiner T og I, som er inneholdt i isoformer, har tre typer:

• Type kardiovaskulær;
• Kardiovaskulær langsom type;
• Kardiovaskulær rask type.

T- og type I-isoformene er mest spesifikke for myokardmuskel, derfor kalles troponiner hjerte

.Skader og ødeleggelse av myokardceller fører til det faktum at troponinkomplekset disintegrerer. Separate isoformer av dens penetrering i blodplasmaet om noen få minutter. På dette tidspunktet kan konsentrasjonen diagnostiseres ved bruk av moderne utstyr (laboratorier og ekspres troponintest).

Troponintesten for hjerteinfarkt har blitt brukt i 10 år. Følsomheten til den biokjemiske analysen av troponinprotein, ca. 100,0%.

Troponintesten indikerer en proteinisoform i blodplasmaet, dette er T eller I. Venøst ​​blod tas for diagnose i et volum på flere milliliter. Proteinkonsentrasjonen bestemmes i blodplasmaet eller dets serum.

Regulatoriske indikatorer

I hver sunn organisme, i den fysiologiske prosessen med myokardcelle død, er plasmanivået bestemt å være ganske lavt.

Standardindikatoren for troponin type T som, uten tilstedeværelse av patologier i hjerteorganet i kroppen, ligger i området 0,010 ng / ml - 0,10 ng / ml. Enheten for troponinmåling er nanogram / liter (ng / l).

Proteinindeksen stiger, ikke bare i infarktperioden, men også av følgende årsaker:

• Etter operasjon i hjertet orgel;
• Akutt koronarsyndrom;
• Skader på skjelettmuskelceller;
• sepsis;
• Den inflammatoriske prosessen i perikardiet er perikarditt;
• Inflammasjon av myokardiet - myokarditt;
• Trauma til hjertemuskelen;
• Hypovolemi, følger med kardiogent sjokk, hypovolemisk og septisk sjokk;
• Redusert blodtrykk (blodtrykk) i blodet;
• Supraventricular type takykardi;
• Med atrieflimmer i tilfelle atrieflimmer;
• Venstre ventrikulær hypertrofi forårsaket av hypertensjon;
• Hypertrofisk kardiomyopati;
• Hemorragisk slag
• Iskemisk slag;
• Vaskulitt i kranspulsårene;
• Alvorlig anemi
• Endoteldysfunksjon av koronarbeinene uten hjerteiskemi;
• Aortisk veggdisseksjon, aortainsuffisiens;
• Abnormaliteter i aortaklappen;
• Amyloidose, så vel som sarkoidose.

En av grunnene til dette øker nivået av protein.

Ekstrakardiale patologier forårsaker forhøyet troponinindeks i blodet:

• Terapi med medisinske kjemikalier;
• Overdose med katekolaminer;
• Intoxicering av kroppen med en slangebit;
• Scorpion bite toksiner;
• Tilstanden av myxedema koma;
• Storskala alvorlige forbrenninger;
• Lungeemboli;
• Pulmonal hypertensjon;
• Blødning inne i hjernebarken;
• Nedsatt kronisk insuffisiens
• Intoksikasjon med alkohol i akutt og alvorlig form.

Blødning inne i cortex.

Hvis patologien til hjerteorganet fortsetter i en typisk form, kan det gjøres en EKG (elektrokardiografi) for å bestemme den, men hvis sykdommen utvikler seg i en atypisk form, og kardiogrammet ikke gir en nøyaktig undersøkelse, så er det nødvendig å utnytte en biokjemisk blodprøve for å diagnostisere et infarkt.

Kvantitativ troponintest utføres bare i laboratorieforhold, og resultatet av hans forskning vil være et spesifikt digitalt resultat.

Troponin test - med frekvensen av troponin I protein:

For hva og hvordan skal man gjøre en troponintest for myokardinfarkt?

Den spesielle egenskapen til troponintesten for manifestasjoner av hjerteinfarkt er at den kan brukes både i stasjonær og hjemme. Det gjør det mulig å bestemme innholdet i blodplasmaet av stoffet troponin, som manifesteres mot bakgrunnen av utviklingen av et infarkt i myokardiet.

Hva er troponintesten?

Før du forstår hva som er troponin testing, må du vite hva troponiner representerer og hva de er for. Så, troponiner er spesielle proteinholdige forbindelser, som hovedsakelig finnes i musklene i hjertet. De bidrar til den vanlige kontraktile funksjonen til myokardiet.

Hvis en person ikke har patologier av kardiovaskulærsystemet, blir ikke troponiner detektert i blodet. Med utviklingen av infarkttilstanden i myokardiet, blir hjertecellene gradvis ødelagt, noe som bidrar til penetrasjon av troponiner i blodet. Kort sagt, disse proteinene går inn i blodet fra døde celler kalt kardiomyocytter. Troponiner inneholder følgende elementer:

• troponin tnS (C);
• Troponin TI (I);
• Troponin TNT (T).

Således består troponin av et helt kompleks, som ligger inne i de trådlignende proteiner av bestemte organeller i de strierte musklene, på grunn av hvilken kontraktilitet er tilveiebrakt. Hvis vi snakker medisinsk, kalles disse trådene aktinfilamenter av myofibriller. Det er også myosinfibriller, som bør samhandle tett med actinfibre. Troponin C og kalsiumioner er ansvarlige for denne forbindelsen, men troponin bidrar til undertrykkelse av sammentrengninger, som følge av at actin er bundet. I enkle ord regulerer troponin den kontraktile evnen til hjertemuskulaturen, gir en fullstendig reduksjon og opphør av reaksjoner.

Troponintesten bestemmer følgende indikatorer i blodvæsken:

• Troponin TnI. Denne markøren anses å være tidlig, slik at den manifesterer seg allerede 120 minutter etter at infarkttilstanden begynte i myokardiet. Men det kan bare bli funnet etter 7 dager.
• Troponin TNT påvises i blodvæsken minst 3 timer etter tilstopping av koronararteriene. Dette elementet er inneholdt i blodet i 20 dager.

Troponintesten er mye som en testenhet for å bestemme graviditet, fordi den kommer i form av teststrimler. De er ment for engangsbruk som en ekspres diagnose. I medisinske institusjoner brukes troponintester, som er en liten enhet, oftest.

Hva er troponin-testen for infarkt?

Troponintesten brukes til å bestemme forekomsten av patologiske områder i myokardiet. Med den kan du oppdage det primære utviklingsstadiet av infarktstaten. Stripene brukes også til å spore sykdomsforløpet i behandlingsperioden og rehabilitering.

Hva er den anbefalte testen for troponin for mistanke om hjerteinfarkt:

• du kan bestemme prognosen for utfallet av behandlingen;
• estimert iskemisk lesjonstørrelse;
• den stumpe typen av et hjerteinfarkt er utelukket;
• risiko for sykdom er identifisert;
• Resultatene vurderes etter trombolyse;
• bestemt av sykdomsperioden: for eksempel i den subaktive fasen overskredet markør TNT signifikant.

Hvordan gjør testen?

Hvis du gjør troponin test deg selv, følg nøye instruksjonene som følger med strimlene.

Generelt ser det slik ut:

• massere fingertuppene;
• pierce huden;
• klem ut blodet og legg det på indikatorlisten (4 dråper er nok);
• Legg merke til tiden (start timeren);
• Forvent maksimalt 15 minutter.

Etter denne tidsperioden er stripeindikatorene farget. Hvis fargen bare har endret seg på en indikator, er resultatet negativt. Hvis alle bandene er flekkede - har du hjerteinfarkt.

• dekrypteringstest er spesifisert i bruksanvisningen;
• sørg for å retest for å klargjøre diagnosen (dette bør gjøres etter 5 eller 6 timer);
• en test for troponininnhold utføres fortrinnsvis minst 3 og maksimalt 6 timer etter de første symptomene på hjerteinfarkt.

Testindikatorer, normer, dekoding

Basert på resultatene av testen, anses resultatet som følger:

1. Svaret er positivt, det vil si at det er nekrose av hjertevævet. I dette tilfellet blir indikatorområdet med troponin T og troponin C reagenser utsatt for en fullstendig skiftende nyanse. Fargen på kontrollssonene kan være den samme eller har forskjellig fargestyrke. Dette regnes som normalt.
2. Svaret er negativt - personen har ingen patologiske prosesser i hjertet. I dette tilfellet endres fargen kun i kontrollsonen C. Men indikatoren med troponin T forblir uendret. Hvis du har alle tegn på infarkt, anbefales det å gjenta testen etter en 6-timers pause.
3. Svaret kan være ugyldig. Dette skjer bare i tilfelle feil i troponintesten. Derfor må du gjennomføre en ny test med en kvalitetstest. Et feilresultat kan vurderes hvis det ikke forekommer farging av kontroll C-sonen. Strip C bør skaffe seg en rosa fargetone med både positiv og negativ respons.

Tolke testresultater og priser:

• Proteininnholdet i troponin TNT. Med frekvenser på 0,4 μg / l og mindre, er det trygt å si at hjerteinfarkt er fraværende. Hvis konsentrasjonen varierer fra 0,4 til 2,3 μg / l, indikerer dette mulig forekomst av patologi. Hvis slike indikatorer er til stede, tilordnes tilleggsdiagnostikk. Med priser over 2,3 μg / l er svaret entydig - i myokardiet er blodtilførselen svekket.
• Nivået på troponin TI bestemmes av andre indikatorer. Så, hvis troponinproteiner jeg er inneholdt i mengden 0,5 μg / l eller mindre, er myokardinfarkt fraværende. Hvis denne konsentrasjonen av troponin TnI overskrides i blodet til 2 eller flere μg / l, blir forekomsten av patologiske forstyrrelser i myokardial sirkulasjon diagnostisert. Som et resultat av slike indikatorer utpekes en omfattende undersøkelse for å gjøre en nøyaktig diagnose.

Graden av pålitelighet av testen

Troponin test gir nesten hundre prosent resultat. Faktum er at troponinene som finnes i myokardets muskelsystem, har former med spesifikke forskjeller, og eliminerer dermed risikoen for å oppnå en falsk positiv respons. Graden av selvtillit kan imidlertid reduseres av flere grunner:

• Testresultatet vil være feil hvis testen er utløpt.
• Det er umulig å få et eksakt svar hvis det oppstår feil i testen, som oppstår av mange grunner. For eksempel, da pakken ble lagret, ble emballasjen brutt.
• Resultatet er alltid upålitelig i slike situasjoner når testingen utføres i en time eller to etter angrepet, fordi konsentrasjonen av troponiner som er nødvendige for et eksakt respons, oppnås minst henholdsvis 5 eller 6 timer senere, etter de første manifestasjoner av nedsatt myokardium.

Troponintest for myokardinfarkt, hvis testet i samsvar med kravene, gir et nøyaktig resultat. For pålitelighet må du utføre mer enn én test. Hvis det er positive svar, ta kontakt med kardiologen din umiddelbart. Husk at tidlig diagnose letter behandlingsprosessen og reduserer risikoen for å utvikle patologier.

Test for troponin i hjerteinfarkt og tolkning av resultater

Troponintest for myokardinfarkt er den mest informative analysen for å bestemme den nekrotiske lesjonen i hjertemuskelen. Tidlig diagnose lar deg raskt identifisere sykdommen og begynne den nødvendige behandlingen, prognosen avhenger av den.

På grunn av dette er det mulig å minimere antall komplikasjoner.

Hva er troponiner?

Disse er spesielle proteiner som finnes i myokard og skjelettmuskulatur, men er helt fraværende i glatt vev. De er involvert i muskel sammentrekning, slik at aktin og myosinfibre glir i forhold til hverandre.

Komplekset består av 3 typer:

• Troponin T er den normale konsentrasjonen i serum - 0-0,1 ng / ml, og molekylvekten er 39,7 kD. Omtrent 93% er funnet i kardiomyocytter. Hovedoppgaven er å danne en forbindelse med tropomyosin. Det er en svært spesifikk markør for hjerteinfarkt.
• Troponin I - molekylvekt på 22,5 kD. Ligger i cellene i en strukturelt organisert form, og noen i cytoplasma. Handlingen er rettet mot å undertrykke de kjemiske reaksjonene til elementene C og T. Dette er den mest sensitive markøren til minimal skade på hjertemuskulaturens celler - i dette tilfellet er det en øyeblikkelig utløsning i blodet. Derfor kan det detekteres i ustabil angina med mikronekrose, men med en stabil vil være fraværende.
• Isoform C - molekylvekt er 18 000 kDa. Hovedfunksjonen er fokusert på å sikre binding av Ca2 +. I diagnosen hjerteinfarkt er ikke involvert.

Årsaker til troponinhøyde

Proteinkomplekset blir ikke påvist hos en sunn person i blodet. En karakteristisk økning i nivået skjer først og fremst først når integriteten til cellene i hjertets muskelvev er forstyrret og frigivelsen av bestemte stoffer i den generelle sirkulasjonen.

På grunnlag av analysene svarer han derfor målrettet tilstedeværelsen av myokardinfarkt.

Men i fravær av karakteristiske symptomer kan denne indikatoren indikere følgende patologier:

• Traumatisk hjerteskader.
• Lungeemboli.
• Hypertensiv krise.
• Koronar spasmer.
• Hjerneslag.
• Aorta disseksjon.
• Nyresvikt.
• Alkoholforgiftning.
• Arytmi.

Det er viktig! Svært sjelden, kan myopati, en dystrofisk lesjon av skjelettmuskulaturen, være årsaken til økningen i troponiner.

Økningen i spesifikt protein skjer 3 timer etter et hjerteinfarkt, og dets verdi opprettholdes gjennom hele uken. Selv om pasienten ikke gjaldt på eksacerbasjonstidspunktet, da etter symptomforsøk og forbedring av helsen, kan diagnosen bestemmes. Siden sykdommen led på føttene, vil det minne seg i fremtiden i en mer alvorlig form.

Troponin-test for hjerteinfarkt

Akutt tilstand som har oppstått mot bakgrunnen av sirkulasjonsfeil i en bestemt del av hjertemuskelen, provoserer sin død.

Denne patologien fører ofte til alvorlige komplikasjoner eller enda verre til døden. Derfor er jo tidligere diagnosen blir gjort, desto større er sjansen for at en person vil leve et fullt liv.

Under pasientens undersøkelse trekker legen oppmerksomheten til de karakteristiske symptomene (brennende smerter i brystet, som ikke går bort etter å ha tatt Nitroglycerin), pulsfrekvens, blodtrykksnivå. Deretter må du gjennomføre et elektrokardiogram og teste for troponiner.

Det er mulig å bestemme protein på to måter:

• Laboratorieforskning.
• Express test.

I hver ledelsesmetode er det både positive og negative sider.

Kvantitativ diagnose

For å bestemme den spesifikke figuren for troponin T, er det nødvendig å overføre materialet til laboratoriet, hvor de skal gjennomføre en undersøkelse på spesialutstyr. Men fristen tar mye tid.

I denne metoden er en karakteristisk egenskap at svarene indikerer en bestemt indikator for et spesifikt protein som kan sammenlignes med en skala og foreskrive behandling. Dette er spesielt viktig når man observerer sin dynamikk.

For å gjøre dette, anbefales det å følge standardmetoden for å ta blod til forskning:

• Første gang de gjør et gjerde ved adgang til sykehuset.
• Så etter 4 timer.
• Etter 8 timer.
• Hver dag i en uke.

Tolkningen av de mottatte svarene avhenger av tidspunktet for blodsamlingen. Derfor anbefales det at når et smerte symptom oppstår, er det nøyaktig å huske når angrepet startet. Og på test skjemaene angir datoen for studien med en nøyaktighet av minutter.

Før du tar materialet, bør pasienten følge visse anbefalinger:

• Doner blod om morgenen på tom mage. Det er strengt forbudt å bruke te eller kaffe før du besøker manipulasjonsrommet. Du kan slukke tørsten din med destillert vann.
• Unngå fettstoffer fra kostholdet.
• I en time, røyk ikke før prosedyren.

Det er viktig! Det er viktig å overvåke vekstdynamikken til troponin, fordi de første testresultatene kan være falske negative. Derfor bør du gjøre en ny blodkolleksjon etter en viss tidsperiode.

Det viktigste er at basert på indikatorene, kan du justere intensiv terapi i en eller annen retning. Hvis nivået øker, er det nødvendig å fremstille ytterligere behandling og øke dosen av legemidler, ettersom vævsnekrose utvikler seg. Og lave verdier indikerer tilstedeværelsen av ustabil angina.

I dette tilfellet er diagnosen mildere enn den forrige, men den har sine negative sider og en individuell tilnærming til helbredelse.

Laboratoriediagnostisering gir et bredt spekter av data, nemlig:

• Nøyaktig og pålitelig informasjon om forekomst av akutt koronarsyndrom, opp til definisjonen i de senere stadiene av sykdommen.
• Datakontroll lar deg etablere en nøyaktig diagnose.
• Numeriske verdier angir mengden av nekrotiske endringer og størrelsen på infarktssonen.
• Ifølge svarene i analysen kan du identifisere personer i fare.

Instruksjoner for testen for troponin

Rapid test er den mest sensitiv og kvalitative analysen for å bestemme den økte konsentrasjonen av et spesifikt protein i det generelle blodet etter myokardinfarkt.

Det er veldig enkelt og kan utføres hjemme eller i nærheten av sengen. Kittet består av en testkassett, en pipette og en detaljert beskrivelse for å utføre manipulasjonen.

For å holde det, trenger du:

• Ta testmaterialet fra fingeren.
• Å slippe i det angitte stedet et visst beløp.
• Start timeren.
• Resultatet som er oppnådd sammenlignes med dekoding i instruksjonene.

Beskrivelse av svarene:

• En stripe - Troponins kompleks ble ikke funnet.
• To barer indikerer tilstedeværelsen av et spesifikt protein i den generelle blodstrømmen.
• Ingen bilde - testen er ugyldig.

Noen ganger er det tilfeller der det ikke er noen patologiske endringer i studien av EKG, og symptomer på utvikling av akutt koronarsyndrom er tilstede.

Da er det veldig viktig å utføre en rask test, fordi det er en økning i nivået av hjertemerken som indikerer hjertesykdom og behovet for akuttmedisinsk behandling.

Normalt nivå av troponinprotein i infarkt

Det spesifikke komplekset går inn i blodet 3 timer etter å ha lidd et ischemisk angrep. Den når sin maksimale konsentrasjon på 12-20 timer. Med en gunstig prognose skjer en reduksjon i volumet av et stoff i blodet på den 14. dagen.

Hvis indeksen i en kvantitativ studie er 0,3-0,4 μg / l, er myokardinfarkt utelukket. Bekreftelse av sykdommen er fastslått når verdiene når figurer som 2,3-2,5 μg / l. Jo høyere nivået, jo mer utviklet alvorlighetsgraden av skade på hjertemuskelen.

Det er viktig! Gapet mellom koeffisientene på 0,5 og 2,0 μg / l er grenselinjen. Derfor, etter en tid, er det nødvendig å gjennomføre en gjentatt studie for å bekrefte eller utelukke diagnosen.

Troponintestene er svært følsomme for hjerteinfarkt, og nøyaktigheten av resultatene når hundre prosent. I tillegg er de veldig praktiske og enkle å bruke. På grunn av hastigheten på å motta et svar, er det en stor mulighet til å unngå komplikasjoner og gi akuttmedisinsk behandling.

Derfor anbefales alle personer som er i fare for å bære dette produktet med dem.