Trombotisk trombocytopenisk purpura, symptomer, behandling

Det menneskelige sirkulasjonssystemet har en ganske kompleks struktur. Det kan bli angrepet av ulike sykdommer, inkludert de som truer menneskers liv og helse. Dessuten er årsakene til mange av disse sykdommene fremdeles ikke kjent for forskere, og eksperter utfører deres korreksjon, med fokus bare på symptomene og de foreslåtte utviklingsmekanismer. Bare slike sykdommer inkluderer Moshkovichs sykdom, hvor små fartøy er skadet i forbindelse med andre helseproblemer. Denne sykdommen er også klassifisert av leger som trombotisk trombocytopenisk purpura, symptomene og behandlingen som vil bli diskutert nærmere nedenfor.

Ved trombotisk trombocytopenisk purpura påvirker pasienten de små karene (klassifisert som mikroangiopati), og utvikler også hemolytisk anemi, intravaskulær koagulasjon, trombocytopeni, purpura, nyreskade (vanligvis akutt nyresvikt) og nervesystemet. Denne sykdommen er ganske sjelden, oftest er den løst i unge kvinner. I dette tilfellet kan leger ikke finne ut de eksakte årsakene til utviklingen.

Symptomer på trombotisk trombocytopenisk purpura

Trombotisk trombocytopenisk purpura er i de fleste tilfeller preget av et akutt utbrudd. I noen tilfeller er de første symptomene forfulgt av respiratoriske eller andre smittsomme sykdommer, samt narkotikaintoleranse.

De første manifestasjonene av sykdommen er hodepine, svakhet og svimmelhet. Pasienten er bekymret for kvalme, blir til oppkast, så vel som smerter i magen.

Over tid utvikler trombocytopeni, som er ledsaget av hemorragisk syndrom. Pethychias (lilla eller røde prikkblødninger) og økymose (store blødninger under huden, hvis diameter når tre til fem centimeter, har en uregelmessig mønstret form) vises på pasientens hud. I tillegg er det retinalblødning, gastrointestinal blødning, livmor og neseblod forekommer.

Patologiske prosesser fører til utvikling av hemolytisk anemi, noe som igjen medfører lunge og lite gulsott.

Over tid forårsaker trombotisk trombocytopenisk purpura en rekke nevrologiske forstyrrelser, inkludert kramper, kraniale nervepalsier, hemiplegi (fullstendig ensidig forlamning av armer og ben) og taleforstyrrelser. I noen tilfeller kan koma oppstå. Psykotisk adferd er ofte observert, delirium, stupor og forvirring er mulig.

I tillegg fører trombotisk trombocytopenisk purpura til nyreskade, noe som forårsaker mikro- og brutto hematuri, proteinuri, azotemi, hypertensjon og akutt leversvikt forekommer ofte.

De vanligste manifestasjonene av Moshkovichs sykdom inkluderer også takykardi, "galopprytme", hepato- og splenomegali, lymfadenopati.

Trombotisk trombocytopenisk purpura forskjellig bølge-lignende kurs. I de fleste tilfeller slutter sykdommen i pasientens død etter bare noen få uker eller måneder. Noen ganger oppstår sykdommen i lynrask form, det kan også bli kronisk.

Hvordan korrigeres trombotisk trombocytopenisk purpura, og hvordan behandles den effektivt?

Grunnlaget for trombotisk trombocytopenisk purpura terapi ligger i å gjennomføre plasmautveksling, utført ved plasmautveksling. Samtidig avhenger frekvensen av en slik prosedyre direkte av den kliniske effekten. I de fleste tilfeller må pasientene utføre en eller to plasmaferese daglig. Volumene av fjernet plasma (fra en og en halv til tre liter) må fylles i med frosset donormateriale, som inneholder en inhibitor av blodplateaggregasjonsfaktor.

I tilfelle at en pasient har en positiv reaksjon på slik terapi, som indikert ved en økning i antall blodplater, en reduksjon i aktiviteten av laktatdehydrogenase og antall schizocytter, kan leger redusere frekvensen av plasmaskift. Men en slik prosedyre må nødvendigvis utføres innen få uker eller måneder.

Pasienter med trombotisk trombocytopenisk purpura foreskrives glukokortikoider. Anvendelsen av pulsterapi teknikken praktiseres - pasienten får ultrahøy doser av slike legemidler i en kort tidsperiode. Metylprednisolon er det valgte stoffet (1 g intravenøst ​​per dag i tre dager). Prednisolon kan også brukes oralt - 1 mg per kilo kroppsvekt per dag.

Trombotisk trombocytopenisk purpura-behandling involverer oftest bruk av antiplatelet midler som forhindrer trombocytaggregasjon (trombose). Effekten av slike legemidler har imidlertid ikke blitt bevist. Of antiagregaty brukte ofte dipyridamol - 300-400 mg per dag.

Det er verdt å merke seg at transfusjonen av blodplater med en slik diagnose er strengt kontraindisert, ettersom en slik prosedyre kan øke trombosen.

Moderne behandlingsmetoder for trombotisk trombocytopenisk purpura gjør det mulig å oppnå utvinning hos et betydelig antall pasienter (opptil 80%), men bare med tilstanden tidlig behandling.

Dessverre hjelper ingen metode for tradisjonell medisin å suspendere trombotisk trombocytopenisk purpura, helbrede det eller forhindre utviklingen av denne sykdommen. Likevel vil mange urter og improviserte midler hjelpe pasienter med å komme seg fra denne sykdommen.

Så med anemi forårsaket av en slik sykdom, kan du forberede en samling av like store deler av blomstrende blomster og blader, agurk, tørre vipper, så vel som gresshyrdes veske. Brew en spiseskje av den resulterende samlingen av en halv liter kokende vann. Insister i fem til seks timer under lokket, deretter belastning. Ta ferdig medisin ett hundre og femti milliliter tre ganger om dagen i omtrent tjue minutter før måltidet.

Muligheten for å bruke tradisjonell medisin må diskuteres med lege.

Trombocytopenisk purpura

Samara State Medical University (SamSMU, KMI)

Utdanningsnivå - Spesialist
1993-1999

Russisk medisinsk akademi for høyere utdanning

Trombocytopenisk purpura refererer til blodsykdommer assosiert med mangel på blodplater. Det tilhører gruppen hemorragisk diatese.

Hva er trombocytopenisk purpura?

Redusering av antall blodplater fører til at blodproppene reduseres kraftig. Skipene lider av næringsdefekter, deres indre lag er skadet, og permeabiliteten til veggene til røde blodlegemer øker. Prosessen er ledsaget av en feil i immunforsvaret, som begynner å kjempe med cellene i sin egen kropp - blodplater.

Spontane blåmerker vises i kroppen i form av små røde flekker eller blåmerker. De kan se ut som pineblødninger (petechiae), koaleser og form striper eller store flekker. Fra fargen på disse flekkene fikk sykdommen sitt navn - purpura. Faktisk kan fargen på blødninger variere fra fiolett-rød til gulgrønn.

Blødning vises ikke bare i form av hudutslett. Mindre blødninger forekommer på slimhinnene i nesen, i munnhulen, på sclera av øyne, i fettvev, på indre organer og på hjernemembranen. Ofte manifesterer sykdommen seg i førskolebarn. Trombocytopenisk purpura forekommer hos voksne så ofte og hovedsakelig hos kvinner (deres forekomst er 3 ganger høyere enn hos menn).

Klassifisering av trombocytopenisk purpura

Klassifiseringen av purpura utføres i henhold til sykdomsformen og mekanismen for forekomsten. Med strømmen skiller seg ut:

• akutt;
• kronisk;
• syklisk relapsing.

Akutt trombocytopeni forekommer oftere i barndommen og varer i seks måneder. I løpet av denne tiden gjenopprettes nivået av blodplater i blodet til normalt. I fremtiden, oppstår ikke igjen. Kronisk form for syke voksne, varigheten av det er mer enn 6 måneder. Tilbakevendende form manifesteres av en endring i syklusene av normalisering og en dråpe i blodplaternivåer.

Klassifisering etter forekomst mekanisme

I henhold til mekanismen for forekomst av trombocytopenisk purpura klassifiseres som følger:

• idiopatisk trombocytopenisk purpura eller Verlgofs sykdom;
• trombotisk trombocytopenisk purpura;
• autoimmun trombocytopenisk purpura.

Etiologien av sykdommen er forskjellig. Det kan oppstå uten tilsynelatende grunn. Denne lilla kalles idiopatisk og er ikke forbundet med andre patologier. For første gang ble denne tilstanden beskrevet av doktor Paul Verlgof i det 18. århundre, derfor er det andre navnet på idiopatisk trombocytopenisk purpura Verlgof sykdom.

Trombotisk purpura

Trombotisk trombocytopenisk purpura er en type sykdom som bør vurderes separat. Det forekommer i alvorlig form og har en ugunstig prognose. Folk blir oftest syke fra 30 til 40 år. Det er også preget av en reduksjon av blodplater i blodet og utseendet på røde flekker på huden.

Men kurset er fundamentalt forskjellig fra trombocytopenisk purpura. Skadede blodplater holder seg sammen og tetter arterielle kapillærer, noe som fører til organisk iskemi. Hjernen og vevet i lungene, hjertet og nyrene lider. Trombotisk trombocytopenisk purpura tar i utgangspunktet en akutt form og utvikler seg ganske raskt, ledsaget av blødning, feber, nevrologiske symptomer - desorientering, tremor, synshemming (dobbeltsyn), kramper og andre alvorlige manifestasjoner som kan føre til koma. Alltid ledsaget av hemolytisk anemi. Ofte slutter sykdommen med pasientens død fra nyresvikt.

Immunformer av trombocytopeni

En av årsakene til skader og død av blodplater er angrepet av egne immunceller. Disse angrepene kan være av en annen art:

1. Den transimmune formen av sykdommen forekommer intrauterin i fosteret, til hvilken anti-blodplateantistoffer overføres fra moren. I den første måneden av livet har et barn et redusert antall blodplater i blodet.
2. Isoimmune utvikler seg gjennom transfusjon av fremmed blod.
3. Heteroimmun form er karakterisert ved en endring i blodplaters antigeniske struktur. Samtidig slutter cellene i immunsystemet å gjenkjenne dem og angriper som "utenforstående". Legene mener at disse endringene skyldes tidligere virussykdommer eller påvirket av visse stoffer. Hvis den heteroimmune formen av trombocytopeni varer mer enn 6 måneder, blir den overført til kategorien autoimmun.
4. Autoimmun form. Det inkluderer også idiopatisk trombocytopenisk purpura hos voksne, når årsaken til angrepet av sin egen immunitet på blodplater er ukjent.

Fremveksten av immun trombocytopenisk purpura er mulig i alle aldre. Ofte tar det tilbakevendende eller kronisk. I større grad er kvinner utsatt for det.

Årsaker til sykdommen

De eksakte årsakene til trombocytopenisk purpura er fortsatt en årsak til uenighet blant leger. I nesten 50% av tilfellene er det diagnostisert som idiopatisk. I isolerte tilfeller er det arvelig i naturen og er resultatet av et brudd på blodplateproduksjon av beinmarg. De mest sannsynlige faktorene som forårsaker sykdom er:

• virussykdommer;
• stråling effekt;
• knoglemarvsmetastaser og svulster;
• mekanisk skade på blodplater under operasjon for vaskulær protese;
• reaksjon på vaksinasjon og innføring av gamma globulin;
• administrasjon av cytostatika under kjemoterapi;
• noen orale prevensjonsmidler.

I sjeldne tilfeller kan årsaken være forlenget blodstasis og graviditet. Kanskje fremveksten av sekundær purpura, som en kombinasjon i andre sykdommer:

• bindevevslesjoner (systemiske sykdommer);
• leukemi;
• hemofili;
• onkologi med metastaser i beinmarg
• trombocytopati og noen andre.

symptomer

Vanligvis utvikler sykdommen seg raskt. Dette skyldes den katastrofale forkortelsen av blodplasternes liv. Dens normale varighet er 7-10 dager. Og under påvirkning av skadelige faktorer, reduseres det til flere timer. Symptomer er omtrent det samme for alle former for trombocytopenisk purpura, forskjellig bare i intensiteten av manifestasjon:

• utseendet av fint rødt utslett eller store subkutane hematomer;
• blødninger på grunn av hudtrauma (for eksempel etter en injeksjon);
• åpenbar blødning fra slimhinner
• skjult blødning fra trommehinnen, mage og tarmblødning (avføring er flekker med blod);
• anemi, utvikling på bakgrunn av konstant blodtap;
• nattblødninger.

Mulighet for å hoste opp blod, blødning i hjernen og øyets glattende øyekropp er mulig. Kroppen er dekket med utslett rett foran. Den asymmetriske lokaliseringen er karakteristisk. Utslett kan være tørt eller blødende. Autoimmun trombocytopeni kan forårsake en forstørret milt. Utslett er noen ganger ledsaget av feber. Gutter har ofte neseblod, jenter har livmorblødning.

Sykdomsforløpet går vanligvis gjennom tre faser:

• hemorragisk krise når antall blodplater reduseres til et kritisk nivå;
• klinisk remisjon, hvor symptomene forsvinner, men et skifte i laboratorietester forblir;
• Klinisk og hematologisk remisjon, når eksterne symptomer går bort og blodtellingen blir normalisert.

diagnostikk

Den primære diagnosen av trombocytopenisk purpura er en visuell terapeutisk undersøkelse av eksterne manifestasjoner. Blødning er tatt i betraktning. Laboratoriediagnose inkluderer et komplett blodtall for blodplater, myelogram av beinmarg, biokjemisk blodprøve. Hos barn er behandling foreskrevet etter inspeksjon og identifikasjon av symptomer. Differensiell diagnose av sekundær purpura.

Trombotisk purpura diagnostiseres i tillegg når det gjelder antall leukocytter, retikulocytter og tilstanden til erytrocytter (de er preget av endret form). Indikatorer i den biokjemiske analysen av blodforhøyelse (bilirubin, kreatinin, urea, fibrinogen dekomponeringsprodukter vises).

behandling

I tilstedeværelse av hemorragiske symptomer utføres behandling av trombocytopenisk purpura bare på sykehuset. Når denne sykdommen viser strenge sengestøtter. Først og fremst må pasienten slutte å bløde og utføre terapi med sikte på å øke nivået av blodplater. De første legemidlene som behandles, er hemostatiske (Askorutin, Trombin). Deretter foreskrives hormonbehandling (Prednisolon) og immunoglobuliner. Mottak av kortikosteroidmedikamenter varer minst tre måneder.

Nesten ingen transfusjon av en annens trombose brukes i behandling, siden det ikke kan slå seg ned. Med sterke tegn på anemi, kan vasket røde blodlegemer helles - blod som er blottet for leukocytter og blodplater. Hvis metodene som er oppført, ikke fungerer, gir de en radikal metode - fjerning av milten. Operasjonen utføres kun med høy risiko for brudd og uopphørlig blødning.

Etter behandlingen blir pasienten tømt og blir dispensaregistrering i klinikken. For barn ligger ansvaret hos foreldrene. De er forpliktet til å gi barnet et normalt kosthold, periodisk medisinsk undersøkelse og minimere de faktorene som fremkaller sykdommens tilbakevending. Det er nødvendig å utelukke allergifremkallende produkter og beskytte barnet mot skade.

Voksne etter behandling er strengt kontraindisert ved bruk av blodfortynnere (for eksempel alle typer aspirin), hypnotika og beroligende midler og koffein. Kliniske registreringer for sykdommen varer minst to år.

Trombotisk trombocytopenisk purpura og hemolytisk uremisk syndrom: hva det er, behandling, symptomer, diagnose, tegn, årsaker

Trombotisk purpura (TTP) og hemolytisk uremisk syndrom (HUS) er akutte, forbigående sykdommer karakterisert ved mikroangiopatisk trombocytopeni og hemolytisk anemi.

Andre manifestasjoner kan omfatte endret bevissthet og nyresvikt. Diagnose krever laboratorietester som viser karakteristiske abnormiteter. Behandling inkluderer plasmaferese og kortikosteroider hos voksne og vedlikeholdsterapi (noen ganger inkludert hemodialyse) hos barn.

patofysiologi

TTP og HUS inkluderer ikke-immunologisk ødeleggelse av blodplater. Blotte blodplater og fibrin akkumuleres i flere små kar og ødelegger blodplater og røde blodlegemer som forårsaker signifikant (mekanisk) trombocytopeni og anemi. Blodplater blir også konsumert i flere små blodpropper. I noen organer utvikler moderat trombus med von Willebrand-faktor (EF) (uten en karvegmur med granulocytisk infiltrering av vaskulittype), dannet primært i arteriokapillære overganger, beskrevet som trombotisk mikroangiopati. Mest sannsynlig vil hjernen, hjertet og spesielt nyrene bli påvirket.

TTP og HUS varierer hovedsakelig i den relative graden av nyresvikt. Som regel er sykdommer hos voksne referert til som TTP, og de er sjelden forbundet med nyresvikt. HUS brukes til å beskrive en lidelse hos barn, som vanligvis inkluderer nyresvikt.

årsaker

Blodplate trombus dannes i den mikrovaskulære sengen, spesielt i nyrene og hjernen. Overdreven trombocytaggregasjon dannes på grunn av mangelen på en fungerende protease, noe som resulterer i dannelsen av super-store Willebrand-faktormolekyler. Det er forbundet med medisiner, autoimmune sykdommer og infeksjoner.

Barn. I de fleste tilfeller oppstår akutt hemorragisk kolitt som et resultat av virkningen av bakterier Shig-toksiner.

Voksne. Mange tilfeller av uklar opprinnelse. Kjente grunner inkluderer:

• narkotika - kinin (den vanligste), immunosuppressiva og kreft kjemoterapi legemidler (for eksempel syklosporin, mitomycin C);
• graviditet (ofte skiller seg fra alvorlig pre-eclampsia eller eclampsia);
• hemorragisk kolitt på grunn av E. coli 0157: H7.

Medfødt eller oppnådd mangel på plasma-enzymet ADAMTS13, som klipper PV, er en predisponeringsfaktor for mange pasienter, og eliminerer dermed unormalt store PV multimerer som kan forårsake blodplatepropper.

Symptomer og tegn

Klinikken er identifisert med fem tegn - trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolytisk anemi, ustabile nevrologiske symptomer, forverring av nyrefunksjon og feber.

Manifestasjoner av iskemi utvikler seg med varierende grad av alvorlighetsgrad i flere organer. Disse manifestasjonene inkluderer svakhet, forvirring eller koma, magesmerter, kvalme, oppkast, diaré og arytmi forårsaket av hjerteskade. Barn har vanligvis oppkast, magesmerter, diaré. En liten temperatur kan stige. Høy feber med kulderystelser forekommer ikke med TTP eller HUS og indikerer sepsis. Symptomer og tegn på TTP og HUS kan ikke skelnes, bortsett fra at nevrologiske symptomer i HUS er mindre vanlige.

diagnostikk

• Fullstendig blodtelling med blodplater, perifer blodspredning, Coombs-test.
• Utelukkelsen av andre trombocytopeniske sykdommer.

Følgende indikatorer indikerer tilstedeværelsen av en diagnose:

• trombocytopeni og anemi "Fragmenterte erytrocytter i et perifert blodfragment indikerer mikroangiopatisk hemolyse (schizocytter: rytmiske erytrocytter, trekantede erytrocytter, deformerte erytrocytter);
• hemolyse (hemoglobinnivå reduksjon, polychromasia, økt retikulocyttall, forhøyet LDH og bilirubin nivåer);
• negativ direkte antiglobulin-test (Coombs).

Ellers er uforklarlig trombocytopeni og mikroangiopatisk hemolytisk anemi tilstrekkelig grunnlag for en presumptiv diagnose.

Årsakene. Selv om årsakene eller forholdene er klare hos enkelte pasienter, opptrer de fleste pasienter med TTP - HUS plutselig og spontant uten tilsynelatende grunn. TTR-HUS er ofte ikke skiller seg selv med en nyrebiopsi, på grunn av syndromer som forårsaker identiske trombotiske mikroangiopatier (for eksempel preeklampsi, systemisk sklerose, malign hypertensjon, akutt renal allograftavvisning).

ADAMTS13-aktivitetsprøven er nødvendig for pasienter med mistanke om TTP-HUS, med unntak av barn diagnostisert med diaré forbundet med HUS. Selv om resultatene av ADAMTS13-testen for innledende behandling ikke påvirker, er de viktige for prognosen.

Krakkanalyse (for en bestemt kultur av E. coli 0157: H7 eller Shiga toxin analyse) er indisert for barn med diaré, samt voksne som har blodige avføring. Selv om kroppen kunne og bli renset av toksinet på tidspunktet for analysen.

behandling

• Plasmaferese og kortikosteroider for voksne.

Typisk diaréassosiert HUS hos barn, forårsaket av enterohemorrhagisk infeksjon, forekommer vanligvis spontant og behandles med støttende terapi i stedet for plasmaferesen; mer enn halvparten av pasientene krever hemodialyse. I andre tilfeller er uhelbredelig TTP-HUS nesten alltid dødelig. Med hjelp av plasmaferese gjenopptrer imidlertid mer enn 85% av pasientene fullt ut.

Plasmaferese utføres daglig til symptomene på sykdommen forsvinner (indikatoren er det normale antall blodplater). Voksne med TTP er også foreskrevet kortikosteroider. For pasienter med relapses kan mer intensiv immunosuppresjon med rituximab være effektiv. De fleste pasienter opplever bare en episode av TTP-HUS. Imidlertid forekommer tilbakefall hos ca. 40% av pasientene som har en alvorlig mangel i ADAMTS13-aktivitet forårsaket av en autoantistoffhemmer. Pasienter bør undersøkes raskt hvis symptomer indikerer et tilbakefall.

I fravær av behandling når dødeligheten 90%, den faller til 10-30% etter behandling med ferskfrosset plasma.

Håndboken er forberedt på uavhengig utdanning av studenter i samsvar med innholdet i arbeidsprogrammet for disiplinen "Patofysiologi. Klinisk patofysiologi

Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) (Moshkovits sykdom).

Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) (Moshkovits sykdom) ble først beskrevet av forfatteren i en 16 år gammel jente i 1924. Sykdommen hadde en akutt start og ble manifestert av feber, nedsatt nyrefunksjon og sentralnervesystemet, symptomer på hjertesvikt med markert trombocytopeni. Ved obduksjonen viste mange blodpropper i kapillærene og de små arteriolene, nesten helt bestående av blodplater og en liten fibrinkomponent. Sykdommen kjennetegnes av en kombinasjon av alvorlig trombocytopeni med intravaskulær hemolyse (med mange fragmenterte erytrocytter) og nevrologiske manifestasjoner fra uskarpt nedsatt bevissthet, motorisk og sensorisk funksjon til anfall og koma. I 70-90% av tilfellene er disse kliniske manifestasjonene engangsmessige, og bare hos 10-30% av pasientene de opplever under graviditet, ulike infeksjoner og kjemoterapi. Hos noen pasienter kan de gjenta med jevne mellomrom. Dette antyder at TTP-syndromet er heterogent og kombinerer flere forskjellige sykdommer. Praktiske tiltak: plasmaferese, erstatning av pasientens plasma ved blodpladssvakt, friskt frosset plasma av friske mennesker i dag, kan spare opptil 90% av pasientene som nylig har blitt dømt til døden.

Hemolytisk uremisk syndrom ble vurdert av mange som en type TTP. Fraværet av en patologi i nervesystemet, vedvarende arteriell hypertensjon og alvorlig nyresykdom med progressiv nyresvikt, samt muligheten for å arve sykdommen, gjør det imidlertid nødvendig å vurdere det uavhengig. Trombocytopeni uttalt, ledsaget av intravaskulær hemolyse - en direkte konsekvens av trombotisk vaskulær okklusjon.

Ganske mange tilfeller av trombocytopeni er beskrevet som følger tiltak. I første omgang ble det kun gitt oppmerksomhet til tilfeller av trombocytopeni ved behandling med radioaktive stoffer. Legemidler kan forårsake trombocytopeni på ulike måter. Cytotoksiske legemidler kan hemme trombocytopoiesis i benmargen. Kinidin, sulfonamider, salicylater, dipyridamol, gullmedikamenter, cephalotin, trimethoprim, a-metyldopa og andre kan inkludere immunmekanismer. De provoserer trombocytopeni, bosetter seg på blodplater og stimulerer dannelsen av antistoffer mot dette komplekset. Andre legemidler danner komplekser med plasmaprotein, som allerede binder seg til blodplatemembranen og fører til utvikling av antistoffer mot denne formasjonen. Andre forårsaker ødeleggelse av blodplatene selv og dermed bidrar til dannelsen av antistoffer direkte til sistnevnte.

For nylig har trombocytopeni forårsaket av heparin, eller, som noen forskere antyder, trombocytopeni forbundet med heparinbehandling tiltrukket mye oppmerksomhet. Nesten i 10% av pasientene som fikk intravenøs heparin, er blodplateantallet moderat redusert, som vanligvis forekommer innen 1-2 dager etter administrering, og nivået av tilbakegang er sjelden mindre enn 100 x 10 9 / l. I dag er det allerede kjent at hepariner kan forårsake trombocytopeni av to typer.

Den første typen, som er beskrevet ovenfor, skyldes den direkte interaksjonen av heparin med blodplater. Dens forbindelse med overflaten av blodplater avhenger av molekylvekten av hepariner, deres sulfatering og graden av blodplateaktivering forårsaket av denne interaksjonen. Det bemerkes at graden av trombocytopeni reduseres parallelt med reduksjonen i molekylvekten av det administrerte heparin. Heparininducert trombocytopeni type 1 forekommer raskt etter administrering, noen ganger innen få timer, på grunn av endringer i blodplate-membranene, som sørger for blodplateaggregering. Denne typen trombocytopeni går fort og utgjør ingen fare for pasienten.

Heparininducert eller tilknyttet type 2 trombocytopeni forekommer mellom 4. og 20. dag etter heparinadministrasjon med maksimal alvorlighetsgrad på tiende dag hos pasienter som mottok heparinterapi for første gang. Ved gjentatt administrasjon av heparin kan det forekomme i de første dagene etter administrering av legemidlet. Denne trombocytopenien skyldes immunmekanismer utløst av hepariner, som er ansvarlige for produksjonen av spesifikke antistoffer mot blodplater. Disse antistoffene påvises hos nesten 7,5% av pasientene som mottok ufraksjonert heparin, produsert fra produkter avledet fra griser, og kun 2,5% av de som fikk hepariner med lav molekylvekt.

Mekanismen for denne trombocytopenien skiller seg fra andre immuntrombocytopenier ved at i dette tilfelle ikke antistoffene forårsaker en økning i blodplasfagocytose av makrofagsystemet, men stimulerer snarere intravaskulær blodplateaggregering. Det adskiller seg også fra andre immuntrombocytopenier ved at det praktisk talt ikke inneholder hemorragiske komplikasjoner, til tross for at det utvikler seg mot bakgrunnen av antikoagulant terapi. Denne trombocytopenien reflekterer i hovedsak forbruket av blodplater i dannelsen av mikrothrombus, som kan øke til store størrelser, bestemme trombotiske fenomener. Sistnevnte er farlige, og i tilfeller der heparinbehandling ikke stopper, kan dødsårsaken være i 20-30% av tilfellene.

Idiopatisk trombocytopenisk purpura.

I nesten 95% av tilfellene er idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) underlagt trombocytopeni. Det foreslås og diagnostiseres når en reduksjon i blodplater ikke har direkte forbindelse med noen årsak eller tilstand som kan føre til denne reduksjonen. 10-125 tilfeller av idiopatisk trombocytopenisk purpura per million mennesker oppdages årlig. Idiopatisk trombocytopenisk purpura anses akutt hvis den varer mindre enn 6 måneder, og dens lengre eksistens skal betraktes som kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura. Den akutte form for idiopatisk trombocytopenisk purpura er vanlig hos barn og slutter med full gjenoppretting i 75% av tilfellene. Voksne er mer sannsynlig å lide av en kronisk variant av idiopatisk trombocytopenisk purpura, med opptil 5% av dem som dør av blødning, hovedsakelig fra hjerneblødning. Analyse av et stort antall pasienter med trombocytopeni, som gjennomgått en fullstendig undersøkelse, inkludert en undersøkelse av beinmargen, viste at bare 4% av de undersøkte hadde årsaker til trombocytopeni annet enn idiopatisk trombocytopenisk purpura. På grunn av det faktum at det for tiden ikke er noen spesifikke kriterier for diagnose av idiopatisk trombocytopenisk purpura, er diagnosen imidlertid bare basert på utelukkelse av andre årsaker til trombocytopeni. Samtidig, for korrekt bestemmelse av sykdommens art, er dataene fra anamnese, pasientens fysiske egenskaper, det kliniske bildet og resultatene av laboratorie- og instrumentstudiet like viktige. Anamnesis kan hjelpe for det første ved å bestemme arvelig patologi. Hvis det er utviklingsmessige abnormiteter i nærmeste familie av emnet, kan man mistenke og identifisere arvelig trombocytopeni.

Arvelig og medfødt trombocytopeni. I fravær av pasientens radiale (radiale) ben, tenk på den arvelige patologien - TAR syndrom (trombocytopati i fravær av radial bein), som også er preget av en defekt i frigjøring av tette blodplate granulater og trombocytopati. Trombocytopeni, kombinert med en defekt i pigmentering av hår, hud, retina, gjør det nødvendig å tenke på om en pasient har en arvelig patologi - Chediak-Higashi syndrom, som også er preget av mangel på frigjøring av blodplategranuler og som et resultat av trombocytopati. Tilstedeværelsen av eksem og følsomhet overfor smittsomme sykdommer tvinger oss til alltid å anta en arvelig patologi - Wiskott-Aldrich syndrom, også med en defekt i frigjøring av tette blodplategranulater og trombocytopati på grunn av en blodplateraggregeringsdefekt med adrenalin. Tilstedeværelsen av gigantiske blodplater i blodsprøket antyder at både arvet Maya-Hegglin syndrom og Bernard-Soulier sykdom. Deres forskjell ligger i det faktum at syndromet Mey-Hegglina kan detektere unormale blod granulocytter med store inneslutninger, mens Bernard-Soulier sykdom påvist defekt glykoprotein lb, som bestemmer adhesjon av blodplater til von Willebrand faktor. Det er mulig at noen trombocytopeni hos nyfødte forårsaker en arvelig mangel på trombopoietin.

4.4. Typer av trombocytopati
Begrepet trombocytopati (TPA) brukes til å referere generelt til alle forstyrrelser i hemostase forårsaket av kvalitativ funksjonshemning eller dysfunksjon av blodplättene.

Trombocytopati kombineres veldig ofte med trombocytopeni, og det er vanskelig å bestemme hva som er ledende i disse tilfellene. Ved å løse dette problemet, er det akseptert å være veiledet av følgende bestemmelser:

1) patias inkluderer de former hvor stabile funksjonelle, morfologiske og biokjemiske blodplateavvik (Tp) oppdages som ikke forsvinner ved normalisering av kvantitative indikatorer.

2) for patia er preget av manglende samsvar mellom alvorlighetsgraden av hemorragisk syndrom og graden av trombocytopeni.

3) i det overveldende flertallet av tilfellene refereres genetisk bestemte former for patologi til patiater, spesielt hvis de kombineres med andre arvelige defekter.

4) hvis kvalitet Tr. uforsvarlig og svekket eller forsvinner etter eliminering av trombocytopeni, bør en slik vei betraktes som sekundær.

5) alle dysfunksjoner Tr., Detektert i immun trombocytopeni, betraktes som sekundære lidelser.

Typer og patogenese av TPA.

Med B12-mangelanemi.

Med DIC- og fibrinolyseaktivering.

Med skrumplever, svulster og parasittiske leversykdommer.

Med makro- og paraproteinemi.

Med hormonelle lidelser.

Medisinsk og toksynisk.

Med strålingssykdom.

Med massive blodtransfusjoner, reopolyglukin-infusjoner.

Stor trombose og gigantiske angiomer (TPA-forbruk).

Med en overordnet brudd på "kontakt" -aktiviteten: aggregering og / eller vedheft av blodplater ("disaggregative").

Med overveiende brudd på "koagulant" (prokoagulant) aktivitet av blodplater ("discoagulative")

Krenkelse av syntesen og akkumulering av biologisk aktive stoffer i blodplater og deres granulater: proaggreganter, koagulasjonsfaktorer og fibrinolytiske systemer.

Blodplater skiller mellom fire typer granulater: Type I, ikke-protein - inneholder ikke-proteinfaktorer - ATP, ADP, serotonin, adrenalin, kalsium, pyrofosfat; Type II, proteinholdige, alfa granuler - inkluderer fibrinogen, von Willebrand faktor, fosfolipid komponent, blodplate faktor 3, antiheparin faktor; III og IV-typer inneholder enzymer, hovedsakelig syrehydrolaser. Det brudd mekanisme degranulering granuler og reaksjons "release" blodplate biologisk aktive stoffer (BAS) i prosessen for blodplate-interaksjon aggregere faktorer -. ADP, katekolaminer, TXA2, kollagen, etc. I de fleste tilfeller er dette et resultat av et brudd av adenylatcyklaseaktivitet, dannelsen av cAMP, cGMP, deponering og frigjøring av Ca ++, etc. I slike tilfeller, som ved brudd på syntese og / eller akkumulering av deres komponenter i granulatene, reduseres "kontakten" (lim og aggregering) og kzhe "prokoagulant" blodplateaktivitet.

Det er anomalier av fysisk-kjemiske egenskaper og / eller biokjemisk sammensetning og struktur av blodplate membraner. De er oftest mangelfull i glykoproteiner, redusert alfa-aktinaktivitet, et brudd på strukturen og forholdet mellom forskjellige fosfolipidmembranfraksjoner og en forandring i overfladeladningen. Disse endringene forårsaker også et brudd på lim-aggregeringsaktiviteten til blodplater.

Arvelig oppdeling TPA.

Glantsman's thrombostenia (TG).

En grunnleggende rolle i opprinnelsen til TG spilles av fraværet i blodplaten av blodplater av komplekset av glykoproteiner 11b og 111a, som er nødvendige for samspillet mellom disse cellene med aggregasjonsstimulerende midler og fibrinogen. Brudd på tilbaketrekning er forbundet med utilstrekkelig aktivitet av alfa-actin, som tilsynelatende er en analog av glykoprotein IIIa.

Permanente tegn på sykdommen: mangel på blodplate-aggregering når de utsettes for kollagen, epinefrin, ADP, trombin, og samtidig opprettholde normal ristocetin-aggregering og andre normale parametere, som manifesterer forlenget blødningstid og en kraftig svekkelse av tilbaketrekning av en blodpropp..

Clinic. Hemorragisk syndrom er mer uttalt i barndommen og ungdomsårene. Karakterisert av livmorblødning, veldig rikelig og vedvarende.

Behandling. Hormoner, aminokapronsyre.

Sjeldne autosomale dominante blodplateanomali. Blodplate dysfunksjon kan manifesteres av en reduksjon i kollagenaggregasjon, med signifikant trombocytopeni - et brudd på tilbaketrekning av blodpropp og oppbevaring av blodplater på glassfiltre.

Diagnosen er basert på store blodplater størrelse (mer enn 6-7 mikron i diameter), trombocytopeni (relatert til utilstrekkelig produksjon av blodplater i benmargen med nedsatt fragmentering av megakaryocytter), granulocytt abnormaliteter (cytoplasmatiske inklusjons glybchatye basofile leukocytter - kalve årsak) brudd kollagen aggregering av plater.

Clinic. Hemorragisk syndrom er ofte mildt.

Sykdommer av utilstrekkelig oppsamling eller oppbevaring av bassenget.

Sykdommer forårsaket av mangel på blodplater av type 1 granulater. Tegn - en skarp reduksjon i blodplater av innholdet av ADP, serotonin, adrenalin, samt en kraftig nedgang i antall granulater. Dette manifesterer seg i fravær av kollagenaggregasjon, i fravær eller abrupt reduksjon av ADP og adrenalinaggregasjon (ingen andre bølge, rask tidlig disaggregering er mulig).

Kompliserte forstyrrelser i ulike hemostase-enheter er karakteristiske, blodplate-dysfunksjon skyldes en plasmafeil - en mangel på Willebrand-faktor YIII-proteinkomplekset, uten hvilken de klebende egenskapene til blodplater, deres retensjon på glass og ristocetinaggregasjon brytes.

Hemorragisk trombocytostrofi, eller makrocytisk trombocytodistrofi hos Bernard-Soulier.

Grunnen - primære abnormitet megakaryocytter og blodplater, som er manifestert ved de følgende trekk: en gigantisk platestørrelse (6-8 mikron i diameter), mild trombocytopeni, mangler den cytoplasmiske membranen megakaryocytt- og blodplateglykoprotein I, i samspill med den kompleks av von Willebrand-faktor-faktor YIII, visse andre plasma koagulasjonsfaktorer. I tillegg reduseres den elektriske ladningen og innholdet av sialinsyrer i platene av blodplater, og adhesjonen av disse cellene til kollagen og glass er svekket.

Behandling. Trombocytransfusjon (i 10 dager).

Trombogemorragichesky syndrom -;: en universell uspesifikke hemostaseforstyrrelser - (gresk Thrombos blodpropp + haimorrhagia blødnings synonym disseminert intravaskulær koagulasjon DIC.). Karakterisert Disseminert intravaskulær koagulasjon for å danne deri en flerhet av microbunches fibrin og aggregerer blodceller (blodplater, røde blodceller), blokkering av mikrosirkulasjonen i vitale organer og føre dem til dyp-funksjonell degenerasjonsendringer; aktivering og uttømming av plasmasymsystemer (koagulasjon, fibrinolytisk, kalikrein-kinin) og blodplatehemostase (trombocytopenieforbruk); en kombinasjon av mikrotrombose av blodkar med alvorlig blødning.

Prosessen har et akutt (fulminant), subakutt og kronisk (forlenget) kurs. Akutt og subakutt flyt er observert i alle typer. sjokk, traume (f.eks syndrom lang komprimering), termiske og kjemiske brannskader, akutte intravaskulær hemolyse (inkludert i den transfusjon av inkompatible blodoverføring og massiv), alvorlige infeksjoner og sepsis, massiv ødeleggelse og nekrose i organer med flere former for obstetrikk gynekologiske sykdommer (Fostervannsemboli fartøy mor kriminell abort, infeksjonssykdommer og septisk komplikasjoner under arbeidskraft og abort, livmor massasje på en neve etc.), med hoveddelen av terminaltilstander, samt slangebiter.

Kronisk observert for smittsomme, immun (systemisk lupus erythematosus, etc.), tumor-sykdommer (leukemi, kreft), vaskulitt, under dehydrering, bulk kontakt av blod med fremmed overflate (ekstrakorporal sirkulasjon, kronisk hemodialyse, proteser store blodkar og hjerteklaffer, og andre), kronisk hemolyse, vedvarende virussykdommer.

Følgende hovedfaser av trombohemoragisk syndrom utmerker seg: en fase med økt blodkoagulering, multiple mikrotromboser og blokkering av mikrosirkulasjon i organer; overgangsfasen fra hyperkoagulasjon til hypokoagulering med multidireksjonsendringer i ulike koagulasjonstester med vedvarende iskemi og orgendysfunksjon og utvikling av blødning; hypocoagulation fase og rikelig blødning (slag, og hematom, gastrointestinal blødning, blødning fra injeksjonsstedet, drifts suturer, opphopning av blod i de peritoneale og pleurahule, etc.), hvor den totale tilgjengelige incoagulability blod; gjenopprettingstid med gjenværende effekter av organsvikt.

Ved akutt første delen og den andre fasen i løpet av trombe syndrom ofte kortvarig og uoppdaget av leger, karakterisert ved trombogemorragichesky syndrom er diagnostisert i fase hypocoagulation og rikelig blødning. Ved subakutt kurs og under behandling er gjentatte alternativer av forskjellige faser mulig, og ved kronisk, langvarig stabilisering av prosessen i de to første faser. Ved akutt og subakutt kurs er det ikke bare noen koagulasjonsfaktorer som aktiveres og gradvis utarmes. men den viktigste fysiologiske antikoagulerende (antitrombin III, protein C og S), fibrinolyse komponentene (plasminogen-aktivator, og dens) og kallikrein-kinin-system (prekallikrein, Vysokomolekulyarnye molekylvekt kininogen); Konsumt trombocytopeni utvikler seg, noe som spiller en viktig rolle for å opprettholde og øke blødningen. Innholdet av fibrinogen i blodstrømmen i akutt trombe syndrom er redusert, men hvis gestasjonell toxicosis, infeksiøse og sepsis, myokardiale organer og onkologiske patologi innholdet er ofte forhøyet. Under kronisk syndrom avslører vanligvis thrombohemorrhagic også gipertrombotsitoz.Klinicheskaya bilde thrombohemorrhagic syndrom utvikler symptomer på primær sykdom (smittsom sykdom, sepsis, sjokk, etc.), og manifestasjoner av syndromet thrombohemorrhagic - trombose og (eller) annen lokalisering av blødninger, samt symptomer iskemi og organ dysfunksjon; lungesvikt (hurtig åndedrett, dyspné, cyanose), nyresvikt (oliguria, protein og erytrocytter i urin, anuria) eller manifestasjoner hepato-renal sykdom (gulsott, hyperbilirubinemi i kombinasjon med nedsatt nyrefunksjon), adrenal insuffisiens (ustabil hemodynamikk), livmor og gastrointestinal blødning, etc. Karakteristisk er kombinasjonen av disse tegnene med trombose og blødninger. hemostatiske system undersøkelse viser flerretning skift med symptomer på intravaskulær koagulasjon og thrombinemia (positiv etanol, protaminsulfatny eller ortofenantrolinovy ​​prøver, test adhesjon av stafylokokker i serum, høyt blodplasma fibrinolyse produkt, høy blod skadet, fragmenterte erytrocytter, trombocytopeni forbruk, etc. ).. Kombinasjonen av årsaksfaktorer og de oppførte kliniske og laboratorie tegnene gir pålitelig diagnose av trombohemoragisk syndrom.

Behandlingen utføres i intensivavdelinger eller i intensivavdelinger. Det omfatter tiltak for å eliminere årsakene til trombohemoragisk syndrom, rettidig og fullstendig behandling av den underliggende sykdommen, eliminering av manifestasjoner av sjokk, respiratoriske lidelser, hemodynamikk, endringer i vann og elektrolyttbalanse. Den patogenetiske behandlingen av akutte og subakutte trombohemoragiske syndrom inkluderer massive transfusjoner av ferskt frosset plasma (med alvorlig forgiftning etter plasmaferes) med samtidig bruk av heparin), med et daglig mønster av en pasient. og andre), stimulering av diuresis (furosemid intravenøst, dopamin subkutant). Bruk om nødvendig kunstig åndedrettsvern. Når massive destruktive prosesser og betraktelig incoagulability blodoverføring fra friskt frosset plasma (under dekke av heparin ved lave doser) ble kombinert med gjentatt intravenøs (infusjon) injeksjoner antiproteaser i store doser - kontrikala (300 000 - 500 000, IE per dag) og transfusjon av blodplate-masse, tillater ofte å stoppe blødning i hypokoaguleringsfasen og kraftige blødninger. Ved sjokk blir glukokortikoider introdusert i infusjonsløsninger (prednison 60-80-120 mg eller metylprednisolon - opptil 500 mg per dag). For å øke mikrosirkulasjonen i organene, foreskrives pentoksifyllin (trental) 100 mg i 5 ml infusjonsvæske. Ved alvorlig anemisering (reduksjon i hematokrittal, hemoglobininnhold i blodet), blodkropper og friskt blodgivere, transfiseres etter blodsubstitutter og ferskt frosset plasma (ikke mindre enn 500 ml) (holdbarhet ikke mer enn 6 timer). Forebygging av trombe syndrom forhånds dusmatrivaet maksimal reduksjon av traumatiske kirurgiske inngrep, forebygging og rettidig behandling av infeksjonssykdommer og septisk komplikasjoner, bruk av forholdsregler for beskyttelse mot infeksjoner i sykehus, tilstrekkelig og nøyaktig overvåkning av åndedrett effektivitet, hemodynamikk, vann og elektrolytt og syre-base-balanse, full behandling av sykdommer som er potensielt farlig for utviklingen av trombohemoragisk syndrom
4.6. Arvelig og kjøpt koagulopati
Koagulopati er et brudd på blodkoagulasjonssystemet. De er klassifisert som følger.

Trombotisk trombocytopenisk purpura

Trombotisk trombocytopenisk purpura (Moshkovitsa sykdom) - hemoragisk sykdom som kjennetegnes ved trombocytopeni forbruk på grunn av intensiv blodplateaggregering, og sekundær ikke-immune hemolyse vanlig okklusjon av små arterier og arterioler med iskemiske forandringer i nervesystemet, nyrer og andre organer; først beskrevet av E. Moschcowitz i 1924

Trombotisk trombocytopenisk purpura forekommer vanligvis i alderen 30-40 år, 2 ganger oftere hos kvinner.

I patogenesen spilles hovedrollen av spontan blodplateaggregering i vaskulærsengen på grunn av frigjøring av trombomodulin, vevsp plasminogenaktivator og Willeb-randfaktor fra vaskulærveggen. Induktorer for skade på endotelceller kan være forskjellige faktorer (virus, toksiner, kjemiske midler, inkludert medisiner). Resultatet er trombose av små arterielle blodkar med blodplateaggregater, som senere transformeres til hyalinkropp.

Trombotisk trombocytopenisk purpura er i de fleste tilfeller karakterisert ved akutt utbrudd og rask utvikling av symptomkomplekset, inkludert:
1) feber;
2) Pediatrisk blødning av hemorragisk syndrom (subkutan blødning, nasal, gingival og gastrointestinal blødning, mindre ofte hemoptyse);
3) Forskellige endringer i nevrologisk status (desorientering, diplopi, ataksi, tremor, kramper, hemiparese og hemiplegi, i alvorlige tilfeller - koma);
4) trombocytopeni i forskjellige grader (fra 10 til 100 • 10 9 / l);
5) ikke-immun hemolytisk anemi av moderat og alvorlig (hemoglobinnivå innen 40-80 g / l);
6) Nyreskade (proteinuri, erytrocyturi og sylindruri, noen ganger moderat nyresvikt).

Trombocytopenisk purpurautslett

Den viktigste metoden for behandling av trombotisk trombocytopenisk purpura er plasmaferese med massive transfusjoner av donorplasma (2-3 liter per dag). Bruken av antiplatelet, heparin, glukokortikosteroider har ingen signifikant effekt.

Innføringen av ekstrakorporeale metoder forbedret prognosen for sykdommen betydelig. Tidligere overgikk dødelighetsgraden 90%. I øyeblikket begynte behandlingen på tide å utløse mer enn 80% av pasientene.

Svært lik trombotisk trombocytopenisk purpura hemolytisk uremisk syndrom. Sykdommen påvirker nyfødte og små barn og manifesteres av feber, trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolytisk anemi, arteriell hypertensjon, og akutt nyresvikt utvikler seg ofte. I motsetning til trombotisk trombocytopenisk purpura er prosessen lokal i hemolytisk uremisk syndrom: hyalinkroppene er bare funnet i afferente arterioler og nyreglomeruli. Nevrologiske manifestasjoner er sjeldne.

Ingen behandling er blitt utviklet; med rettidig hemodialyse, er dødeligheten fra akutt nyresvikt bare 5%, men hos 10-50% av pasientene er nyresvikt fortsatt.