Trombolyse i iskemisk slagtilfelle - typer og indikasjoner

Stroke har en betydelig innvirkning på befolkningens helse og er den tredje største dødsårsaken i verden.

Iskemisk berøring er en av hovedårsakene til alvorlig post-hjernesykdom hos den voksne befolkningen.

Trombolyse i iskemisk slag er designet for å redusere de negative symptomene på slag og redusere sannsynligheten for pasientens funksjonshemning.

Hva er trombolytisk terapi?

Iskemisk berøring oppstår vanligvis på grunn av en intravaskulær trombus som blokkerer cerebral blodstrøm.

Etter berøring, kan nevronene som omgir den iskemiske kjernen, forbli levedyktige i en viss tidsperiode.

Ødeleggelsen av hjerneceller etter iskemi forekommer gradvis, og gjenopprettingen av blodstrømmen gjennom sin tidlige korreksjon kan redde skadede nevroner.

Blodpropper som blokkerer cerebral blodstrøm kan lyseres (oppløst). Trombolyse (trombolytisk terapi) utføres ved å oppløse blodpropper (trombus), blokkere blodkaret ved hjelp av trombolytiske legemidler.

Trombolyse er en type farmakologisk terapi som tar sikte på å gjenopprette blodstrømmen i et fartøy ved å oppløse en blodpropp under virkningen av forskjellige midler i karet.

Trombolyse ved akutt iskemisk slag er en nøkkelintervensjon som kan redusere funksjonshemning.

Trombolytisk terapi utføres ved å introdusere en alteplase (g-TAP) i en patients pasienter, et stoff som tilhører gruppen trombolytiske midler.

Alteplase virker ved å konvertere inaktivt plasminogen til aktiv form av plasmin, som fremmer fibrintrombolyse ved å splitte den.

Lyseringsprosedyren utføres ved å injisere 0,9 mg alteplase (g-TR) i pasientens blodbane per kilo pasientvekt i 60 minutter (men ikke mer enn 90 mg), mens 10% er gitt som bolus.

Det er to typer trombolyse, med sikte på å frigjøre et blokkert kar fra en trombose.

Trombolyse ved bruk av trombolytiske midler

• Eminazu (Anistreplazu);
• Retavazu (Reteplazu);
• Streptase (Streptokinase, Kabikinazu);
• TAP (en klasse av legemidler som inkluderer Activase);
• tenecteplase;
• Abbokinase, Kinlitik (Urokinase).

Avhengig av bildet av hjerneslagsutvikling, kan legen velge et av de listede alternativene for behandling av legemidler.

Legemidlet injiseres vanligvis gjennom et langt kateter som rettes inn i et blodkar direkte til stedet for dannelse av blodpropp, for å levere medisinen direkte til stedet for blokkering av fartøyet.

Under trombolyse bruker legen røntgen-tomografi for å se resultatet av blodproppoppløsning. Hvis blodproppene er relativt små, kan lizing-prosessen ta flere timer. Det kan ta flere dager å behandle alvorlig blokkering av fartøyet.

WHO har annonsert en økning i antall personer som lider av epilepsi etter et slag. Hvorfor utvikler anfall etter et angrep? La oss prøve å finne ut det.

Om hvordan du kan forhindre et slag, bør alle vite. Denne informasjonen er viktig for alle.

Hva er et migrene slag og hvor farlig er det? Hvis du ofte lider av migrene, er denne artikkelen for deg.

Mekanisk tromboembolisme

Leger kan også velge en annen type trombolyse, kalt mekanisk tromboembolisme.

Under denne prosedyren settes et langt kateter med et spiss med en liten mansjett og en svingningsinnretning inn i et blodkar.

For den fysiske ødeleggelsen av blodpropp, brukes en høyhastighets væskestråle eller ultralydsstråling.

Indikasjoner og kontraindikasjoner

Trombolytisk terapi rettet mot å gjenopprette cerebral blodstrøm har påvist fordeler for noen pasienter med akutt cerebral iskemi og kan føre til oppløsning eller forbedring av akutt nevrologisk underskudd.

Akutt nevrologisk underskudd i slag inkluderer utilstrekkelig mobilitet av lemmer og kropp av pasienten og endringer i hans intellektuelle, følsomme og emosjonelle sfærer.

Det er to synspunkter på implementeringen av trombolytisk terapi, basert på statistiske data:

1. Trombolyse påvirker hjerne symptomer positivt.
2. Den økte risikoen for intrakraniell blødning under trombolytisk terapi etterlater dødelighet på samme nivå.

Studier av pasienter med hjerneslag og de som har fått trombolytisk terapi indikerer at:

1. Intravenøs fibrinolytisk behandling i løpet av de første tre timene etter starten av iskemisk berøring gir betydelige fordeler hos nesten alle pasienter med potensielt invaliderende mangel.
2. Intravenøs fibrinolytisk behandling i 3-4,5 timer etter starten av et slag gir moderate fordeler når det brukes på alle pasienter med potensielt invaliderende mangel.
3. Intraarteriell fibrinolytisk terapi i perioden fra 3 til 6 timer gir moderate fordeler når det brukes på alle pasienter med potensielt invaliderende mangel og trombotisk okklusjon av den store cerebrale arterien.
4. Tidlig MR i pasientens hjerneinfarktkjerne (irreversibelt skadet vev) og penumbra (risikovev som fortsatt kan reddes) kan øke terapeutisk utbytte av lytisk terapi, spesielt fra 3 til 9 timer vindu.

De viktigste barrierer for trombolyse inkluderer:

1. Manglende offentlig bevissthet og utilgjengelighet av akuttmedisinske tjenester.
2. Ca. 80% av pasientene faller inn i utgangen fra "vindueperioden" av effektiviteten av denne terapien, det vil si at de kommer til avdelingen 4,5 timer etter at de første tegnene på et slag har oppstått.
3. Etter bildebehandling med MRI, er ca 70% av pasientene ekskludert fra kandidater til behandling. Omkring 60% av dem har intrakranial blødning, 14% hadde et forbigående iskemisk angrep og nevrologiske symptomer forbedret, slektninger av ca 6% av pasientene nekter å samtykke til trombolyse, 5,7% av pasientene hadde en diagnose av metabolisk lidelse (hypoglykemi, hyperglykemi, hyponatremi ).
4. Andre grunner til utelukkelse fra behandling er pasientens post-ict-status, nylig trombolyse, nylig operasjon, forsinkelse i kontakt med radiologen, og ofte ikke tid til å ta den nødvendige avgjørelsen som ble avtalt med pasientens slektninger. Et annet vanskelig problem med trombolytisk terapi er økonomisk. Kostnaden for narkotika og tiltak som er tatt, er ganske høy.

1. Det tok ikke mer enn 3 - 4,5 timer etter påvirkningen av hjerneslagssymptomer.
2. Blodens hemorragiske karakter er utelukket, og vaskulær blødning er garantert utelukket.
3. Pasienten har et signifikant nevrologisk underskudd assosiert med hjerneslag.

konklusjon

Trombolyse i akutt iskemisk slag, men generelt behandlet gunstig med et høyt neurologisk underskudd, er ifølge mange leger en kontroversiell intervensjon som viser risiko som er sammenlignbar med fordelene med trombolytisk terapi.

Innføringen av normale rehabiliteringsprogrammer assosiert med slag, designet for å fjerne en rekke nevrologiske problemer som oppstår i begynnelsen av sykdommen.

Mange sykdommer har psykosomatiske årsaker. Stroke psykosomatics - som sjalusi, hat og lyst til å oppnå kan føre til en farlig sykdom.

Hvilket press en person har under et slag, les i denne artikkelen.

Bruk av trombolyse i iskemisk berøring: indikasjoner og kontraindikasjoner, typer

Iskemisk berøring er en kritisk patologi der hjerneblodsirkulasjonen lider, og som følge derav er forstyrrelsen av visse deler av hjernen forstyrret (avhengig av lokalisering av det vaskulære problemet). Årsaken til iskemisk berøring er en blokkering av cerebral arterien ved en frittliggende trombus. For å rette opp situasjonen, bruker moderne medisin trombolyse for iskemisk berøring. Hva er en metode, og i hvilke tilfeller utføres, analyserer vi i vårt materiale.

Indikasjoner for bruk av trombolyse ved iskemisk berøring

Trombolyse kalles innføring i lumen av arterien av spesielle preparater-trombolytika, som er utviklet for å oppløse den resulterende trombusen og dermed gjenopprette blodtilførselen til hjernen.

Grunnlaget for denne prosedyren er forbedret aktivering av plasminogen i pasientens blod og dets påfølgende aktive overføring til tilstanden til plasmin. Det er dette stoffet som aktivt nøytraliserer kryssbindingene av alle eksisterende fibrinmolekyler, som sikrer integriteten til den resulterende trombus.

Indikasjoner for trombolyse-prosedyren for slag er:

• Iskemisk berøring bekreftet av CT eller MR i hjernen.
• Tidsintervallet mellom begynnelsen av apopleksi og pasientens adgang til sykehuset er ikke mer enn 4 timer.
• Utfør en grundig diagnose av pasienten.
• Pasientens mangel på absolutte kontraindikasjoner til terapi.

Viktig: Hvis trombolyse feiler ut i hemorragisk slag, vil det være dødelig på grunn av økt blødning under administrasjon av legemidler.

Grunnleggende om trombolyse

Trombolytisk terapi for iskemisk berøring utføres under overholdelse av alle prinsippene og prinsippene som er oppført nedenfor:

1. Opptak til sykehus for en pasient med mistanke om iskemisk berøring senest 2-3 timer etter starten av hjerneslag. En annen time tilordnes for nøyaktig diagnose.
2. Tilstedeværelsen i klinikken til en spesiell intensivavdeling med alt nødvendig utstyr.
3. Gjennomføre alle nødvendige diagnostiske tiltak for å gjøre en nøyaktig diagnose.
4. Undersøkelse av pasienten av en nevrolog og evaluering av alle kroppsfunksjoner.
5. Undersøkelse av pasienten ved hjelp av NIH-slagskalaen. Med totalt 25 poeng på en gitt skala, er trombolyse kategorisk kontraindisert for pasienten.
6. Gjennomføring av generelle og biokjemiske blodprøver for koagulering, glukose og andre parametere.
7. Langsom innføring av trombolytiske stoffer i bassenget på et fartøy som er blokkert med blodpropp.

Viktig: Med rask introduksjon av stoffet hos en pasient, går en eller flere nevrologiske faktorer tilbake. Det er cerebrovaskulære lidelser. Pasienten kan lide tale, syn, muskelton, følsomhet, etc.

Avhengig av muligheten for lokalisering av blodpropp i hjernens vaskulære seng, kan leger bruke en av typene trombolyse:

• Selektiv (aka lokal, kateter, intra-arteriell). Legemidlet med denne metoden i prosedyren blir introdusert ved bruk av et kateter i umiddelbar næring av lokalisering av blodpropp. Prosedyren varer i ca to timer. All denne gangen injiseres det trombolytiske medikamentet sakte i karet under kontroll av cerebral angiografi. Det vil si at legen overvåker tilstanden av blodpropp og blodkar ved hjelp av røntgenstråler. Den selektive metoden har flere fordeler: Det er ikke behov for vevsdisseksjon, høy nøyaktighet og lokale effekter på trombuset. På grunn av den lokale administrasjonen av stoffet reduseres dosen betydelig. Dette reduserer risikoen for ytterligere blødninger.
• System. Det brukes hvis plasseringen av blodpropp ikke kan bestemmes. Legemidlet injiseres i blodet ved hjelp av dropper. Legemidlet virker gjennom blodet, og løser alle blodpropper i veien. Varigheten av prosedyren varer omtrent en time. Imidlertid er risikoen for ytterligere blødninger for høy på grunn av at stoffet fungerer i stor skala, sirkulerer med blodbanen gjennom hele kroppen.

Trombolytiske legemidler

Når du bruker trombolyse, bruker du ofte slike trombolytika:

• "Anistreplaza", "Tenekteplaza" eller "Metalise". Narkotika av den tredje generasjonen, som er tillatt å gå inn i blodet på en jet-måte.
• "Streptokinase" og "Urokinase". Gamle rusmidler som brukes i dag ekstremt sjelden. Som en konsekvens av å ta disse legemidlene, er merkede allergiske reaksjoner registrert i kroppen av et slag for et slag.
• "Prourokinase". Effektiv og samtidig rasktvirkende stoff. Men i noen tilfeller kan det provosere hjerneblødning.
• "Alteplaza" og "Aktilize". Tillat å oppnå en rask positiv effekt.

Kontraindikasjoner for trombolyse

Det er verdt å vite at trombolyse har indikasjoner og kontraindikasjoner for slag. I dette tilfellet er alle kontraindikasjoner delt inn i absolutte og relative. Av de absolutte inkluderer:

• Hemorragisk slag (inkludert subaraknoid).
• Mindre symptomer på nevrologiske lidelser og rask forbedring av pasientens tilstand.
• Gjentatt iskemisk slag.
• Koma.
• Deteksjon i pasientens kropp av svulster, cyster, abscesser.
• Hjertefeil i historien, som skjedde minst 10 dager før angrep av apopleksi.
• Epilepsi i pasientens historie.
• Patologi av cerebrale årer der forbindelsen er bestemt.

De relative kontraindikasjoner av trombolyse inkluderer følgende forhold og patologier:

• Spiserør i spiserøret.
• Kirurgiske inngrep i historien de siste 14 dagene (inkludert biopsi, punktering og andre minimalt invasive operasjoner).
• Å finne en pasient på hemodialyse.
• Traumatisk hjerneskade påført pasienten 3 måneder før apopleksi.
• Graviditet, amming og perioden på to uker etter fødselen.
• Leverinsuffisiens i kompensasjons- og dekompensasjonsstadiet.
• Nyresvikt akutt og kronisk.
• Hemorragisk diatese.
• Redusert blodpropp (hypokoagulering).
• Går utover normindikatoren for blodsukker i en større eller mindre side.
• Akutt internblødning i historien, som fant sted de siste 20 dagene.

I alle disse tilfellene vurderer legen pasientens tilstand og bestemmer seg for å manipulere eller forbyte den. Pasientene til pasienten bør informeres om mulige utfall av trombolyse, utført på bakgrunn av relative kontraindikasjoner.

Med alle prinsippene og prinsippene for manipulering sikres en gunstig prognose for pasienten. Det er bare viktig å ta pasienten til sykehuset i tide og insistere på en presserende undersøkelse.

Hva er trombolyse? Hva er trombolytika foreskrevet for iskemisk slagtilfelle?

Iskemisk slag er en alvorlig patologi med mange komplikasjoner. Et slikt brudd forekommer ganske ofte, og i de fleste tilfeller er det forårsaket av vaskulær okklusjon, det vil si blokkering med en trombose. Å løse dette problemet tillater trombolyse. Denne teknikken kalles også trombolytisk terapi.

Hva er trombolyse? Trombolyse metoder

Trombolytisk terapi er innføring av spesielle legemidler som løser blodpropper. Denne prosedyren anbefales å bli utført i en spesialisert vaskulær avdeling, utstyrt med en intensivavdeling eller nevintreningsenhet.

Trombolyse kan utføres ved selektiv eller systemisk metode. Det første alternativet kalles også lokalt. Selektiv terapi er en kompleks teknikk. De bruker kun det når det er umulig å utføre systemisk trombolyse. Legemidlet må administreres direkte til trombuslokaliseringssonen.

Systemisk teknikk betyr intravenøs administrering av legemidlet. Blodet bærer det gjennom vaskulærsystemet, oppløsning av eksisterende blodpropper. Dette alternativet er effektivt når spesialister ikke kunne bestemme nøyaktig plasseringen av trombuset.

Under trombolyse mottar pasienten en lastdosering av legemidlet, som raskt ødelegger blodproppen som blokkerer lumen av karet i hjernen. Legemidlet fortsetter å strømme gjennom dryppet, fullfører prosessen med ødeleggelse av blodpropp og maksimalt gjenoppretter patenen av arterien.

vitnesbyrd

Trombolytisk terapi er en svært effektiv teknikk, men er kun gyldig for bruk med en nøyaktig etablert diagnose. Eksperter med en nøyaktighet på 100% bør bestemme at pasienten har et iskemisk slag. I dette tilfellet skal bildet oppfylle følgende forhold:

• diagnostisert iskemisk slag, forårsaker et tydelig nevrologisk underskudd;
• passerte ikke mer enn 3-6 timer etter begynnelsen av de første tegn på et slag;
• pasientens blodtrykk overstiger ikke 180/110 mm Hg. v.;
• i løpet av de siste seks månedene har pasienten ikke blitt utsatt for trombolyse;
• Det er ingen erosive og ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen (kan være en kilde til blødning);
• Det er ingen patologiske forhold preget av økt blødning (hemorragisk utslett, koagulopati).

For å gjøre en nøyaktig diagnose og bekrefte fravær av kontraindikasjoner til pasienten, er det obligatorisk å utføre diagnosen. Den inkluderer beregnet eller magnetisk resonansavbildning. Trombolyse kan utføres hos pasienter i alderen 18-80 år.

Utnevnt til trombolysemedisiner

For trombolytisk terapi brukes trombolytiske legemidler. De kalles også plasminogenaktivatorer eller trombolytiske midler. Det finnes flere grupper av slike stoffer:

1. Jeg generasjon. Denne gruppen inkluderer Streptokinase og Urokinase.
2. II-generasjon, inkludert Aktilize (Alteplazu), Prourokinase.
3. Generasjon III, inkludert Metalise (Tenekteplaz), Reteplazu, Anistreplazu.

Sterptokinase i moderne medisin brukes sjelden på grunn av den betydelige ulempen - uforenlighet med menneskekroppen. Denne faktoren betyr høy risiko for allergiske reaksjoner. Urokinase forårsaker sjelden allergiske reaksjoner. Sterptokinase må administreres innen en time, og bruken av urokinase innebærer intravenøs administrering av heparin.

Aktilize må brukes innen de første 4-5 timene. Effektiviteten av behandlingen avhenger av tidspunktet for begynnelsen. Doseringen av legemidlet beregnes etter pasientens vekt - ved 0,9 mg per 1 kg, men ikke over 90 mg. Først injiseres 10% av den påkrevde dosen i en stråle, resten av volumet leveres intravenøst ​​innen en time. Hvis dette ikke er nødvendig, blir pasienten ikke gitt heparin. Sammenlignet med Streptokinase, gir Actilize høyere overlevelsesrate for pasienter.

Pro-urokinase brukes optimalt i 6 timer etter de første manifestasjonene av et slag, men terapi er tillatt i løpet av de første 12 timene. Dosen beregnes på samme måte som Actilase, bolusadministrasjonen. Grunnlaget for preparatet er DNA-rekombinert nyreceller av humane embryoer. Pro-urokinase kan glykeres og ikke-glykosylert. Det første alternativet er attraktivt med en raskere handling.

III-generasjonstrombolytikk er attraktiv med mulighet for jetinjeksjon. Metylase administreres en gang i ikke mer enn 10 sekunder. Doseringen av legemidlet beregnes i henhold til pasientens kroppsvekt, avhengig av volumet av den tilberedte løsningen. Med en vekt på opptil 60 kg må du legge inn 30 mg av legemidlet, det vil si 6 ml løsning. Hvis vekten er 80-90 kg, trenger du 45 mg av legemidlet, som er 9 ml løsning. Effektiviteten av behandlingen øker administrasjonen av heparin og acetylsalisylsyre.

Reteplase bruk i 2 doser. Injeksjonen gjøres innen 2 minutter, gjeninnføring etter en halv time.

Anistreplase er representert av Streptokinase-tandem med plasminogen. Et slikt kompleks gir en rask effekt på blodpropp. Legemidlet administreres en gang i en dose på 30 IE i 2 minutter.

Trombolyse med iskemisk slag har mange bivirkninger. Den vanligste komplikasjonen er blødning. Risikoen for slike konsekvenser reduseres ved bruk av fibrinspesifikke midler.

Kontra

Trombolytisk terapi er ikke tillatt for alle pasienter. Listen over kontraindikasjoner for slik behandling er ganske bred.

Det utføres ikke dersom pasienten har:

• gjentatt slag
• blodtrykk overstiger 185 mm Hg. Art. på systole og 110 mm Hg. Art. på diastol;
• det er en abscess eller neoplasma i hjernen;
• hjertestans ble observert før sykdommen (ta hensyn til 10-dagers perioden);
• blodsukker faller ikke innenfor 2,8-22,2 mmol / l;
• hemorragisk utslett;
• vaskulære misdannelser;
• reduserte koagulasjonsegenskaper av blod;
• før et slag var et epileptisk anfall;
• alvorlige lever- eller nyreproblemer;
• i løpet av de siste 3 månedene har det vært en alvorlig hodeskade eller kranialt traume;
• kirurgi ble utført i 2 uker;
• intern blødning innen de siste 20 dagene.

Trombolyse er kontraindisert hos gravide kvinner og i amming. De første 2 ukene etter fødselen er slik behandling forbudt.

Hvis cerebral sirkulasjon er ubetydelig forstyrret eller pasientens tilstand har forbedret, er trombolytisk terapi ikke nødvendig.

Det er også en rekke relative kontraindikasjoner. Hvis tilgjengelig, er beslutningen om muligheten for terapi laget av en spesialist. Dette er nødvendig i tilfelle av storskalaforbrenninger, beinfrakturer, akutt perikarditt, infeksiv endokarditt og en rekke andre patologier.

Trombolytisk terapi etter iskemisk berøring er effektiv, men skal bare utføres i de første timene etter at de første tegnene på patologi har begynt. Slike behandlinger har ganske mange kontraindikasjoner, for før det starter, er det nødvendig å gjennomføre en rekke studier.

Trombolyse i iskemisk berøring

RCHD (republikansk senter for helseutvikling, helsedepartementet i Republikken Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2013

Generell informasjon

Kort beskrivelse

Godkjent ved protokoll nr. 1
Ekspertkommisjonen for helsedepartementet i Republikken Kasakhstan datert 21. januar 2014

Iskemisk berøring (AI) er et hjerneinfarkt som oppstår på grunn av at blodstrømmen stanser til hjernen. AI utvikler seg når lumen på fartøyet som fôrer hjernen lukker, noe som fører til å stoppe blodtilførselen til hjernen, og dermed oksygen og næringsstoffer som er nødvendige for normal hjernefunksjon [1-5].

I. INNLEDENDE DEL

Protokollnavn: Trombolyse i iskemisk berøring.
Protokollkode:

ICD-10 koder:
I63.0 Cerebral infarkt forårsaket av trombose av pre-cerebrale arterier
I63.00 Cerebral infarkt forårsaket av trombose av pre-cerebrale arterier med hypertensjon
I63.1 Cerebral infarkt forårsaket av emboli av pre-cerebrale arterier
I63.10 Cerebral infarkt forårsaket av emboli av pre-cerebrale arterier med hypertensjon
I63.2 Cerebral infarkt på grunn av uspesifisert okklusjon eller stenose av de pre-cerebrale arteriene
I63.20 Cerebral infarkt på grunn av uspesifisert okklusjon eller stenose av de pre-cerebrale arteriene
I63.3 Cerebral infarkt forårsaket av cerebral arterie trombose
I63.30 Cerebral infarkt forårsaket av trombose av cerebrale arterier med hypertensjon
I63.4 Cerebral infarkt forårsaket av cerebral arterieemboli
I63.40 Cerebral infarkt forårsaket av cerebral arterieemboli med hypertensjon
I63.5 Cerebral infarkt på grunn av uspesifisert okklusjon eller stenose av cerebrale arterier
I63.50 Cerebral infarkt på grunn av uspesifisert blokkering eller stenose
I63.6 Cerebral infarkt forårsaket av trombose av hjerneårene, ikke-pyogene
I63.60 Cerebral infarkt forårsaket av trombose av hjerneårene, ikke-pyogen med hypertensjon
I63.8 Annen hjerneinfarkt
I63.80 Et annet hjerneinfarkt med hypertensjon
I63.9 Cerebral infarkt, uspesifisert
I63.90 Cerebral infarkt, uspesifisert med hypertensjon

Forkortelser brukt i protokollen:
BP - blodtrykk;
APTT-aktivert partiell trombintid;
BIT - intensivavdeling;
HIV - humant immundefektvirus;
DVI - diffusjonsvektede bilder;
AI - iskemisk slagtilfelle;
IVL - kunstig lungventilasjon;
Koronararteriesykdom - iskemisk hjertesykdom;
CT-skanning - computertomografi;
CK - kreatinfosfokinase;
HDL - lipoproteiner med høy tetthet;
LDL - lipoprotein med lav tetthet;
Øvelse terapi - fysioterapi;
MRI - magnetisk resonans avbildning;
MSCTA - multispiral beregnet angiografi;
MRA - Magnetic Resonance Angiography;
INR - internasjonal normolisering holdning;
ONMK - akutt brudd på cerebral sirkulasjon;
AIM - akutt myokardinfarkt;
PHC - primær helsetjenester;
TCD - transcranial dopplerografi;
TELA - pulmonal tromboembolisme;
TIA - forbigående iskemisk angrep;
TLT - trombolytisk terapi;
USDG - Doppler ultralyd;
Ultralyd - ultralyd;
CVP - sentralt venetrykk
CPD - cerebralt perfusjonstrykk;
HR - hjertefrekvens;
EKG - elektrokardiogram;
EEG - elektroencefalografi;
NIHSS-National Institutes of Health Stroke Scale (National Institutes of Health Stroke Scale Scale)
pO2-partialtrykk av oksygen;
p CO2-partialtrykk av karbondioksid;
SaO2 oksygenmetning.

Protokollutviklingsdato: mai 2013
Pasientkategori: pasienter med iskemisk slagtilfelle
Protokollbrukere: neurologer

klassifisering

Klinisk klassifisering
Undertyper av iskemiske hjerne-sirkulasjonsforstyrrelser, Forskningsinstitutt for medisinske vitenskap, 2000 (patogenetiske varianter av toast):
Jeg Aterotrombotisk slag
II Kardioembolisk slagtilfelle
III hemodynamisk slag
IV Lacunar slag
V Stroke i henhold til typen hemorheologisk mikrooklusjon
Ukjent etiologi

Ved lokalisering
I samsvar med de aktuelle egenskapene til fokale nevrologiske symptomer i det berørte arterielle bassenget:
- indre halspulsårer;
- vertebrale arterier og deres grener;
- hovedkarakteristikk og grener;
- midtre cerebral arterie;
- anterior cerebral arterie;
- posterior cerebral arterie.

Ved tyngdekraften:
- mild sværhet - nevrologiske symptomer uttrykt litt, regres innen 3 uker etter sykdommen. Små slag alternativ;
- moderat alvorlighetsgrad - overvekt av fokale nevrologiske symptomer over cerebral, det er ingen lidelser av bevissthet;
- alvorlig hjerneslag - med alvorlige hjerneforstyrrelser, bevissthetstendens, brutto fokal nevrologisk underskudd, ofte dislokasjonssymptomer.

diagnostikk

II. METODER, TILGANGSMÅTER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

Listen over hoved- og tilleggsdiagnostiske tiltak:

nøkkel:
1. OAK med hematokrit og blodplater
2. Blodglukose
3. Totalt kolesterol, HDL, LDL, beta-lipoproteiner, triglyserider
4. Blodelektrolytter (kalium, natrium, kalsium, klorider)
5. Hepatisk transaminaser, totalt, direkte bilirubin
6. Urea, kreatinin
7. Totalt protein
8. Koagulogram
9. OAM
10. EKG
11. CT-skanning av hjernen (døgnet rundt)
12. MR i hjernen ved hjelp av diffusjonsvektede bilder (døgnet rundt)
13. Ultralydmetoder (TCDG, tosidig skanning, triplex-skanning av intra- og ekstracerebrale arterier, hvis tilgjengelig), hvis tilgjengelig (døgnet rundt)

tilleggs
1. Bestemmelse av antinuclear faktorantistoffer mot kardiolipiner, fosfolipider, lupus antikoagulant, immunologiske studier i henhold til indikasjoner
2. CPK, troponintest i henhold til indikasjoner
3. D dimer i henhold til indikasjoner
4. Proteiner C, S
5. Proteinfraksjon i henhold til indikasjoner
6. Blodprøve for HIV, syfilis, hepatitt B, C
7. MSCTA eller MRA for diagnose av stenosering, okklusjonsskader av intra- og ekstrakerbrale arterier
8. Serebral angiografi i henhold til indikasjoner
9. Ultralyd av hjertet i mistenkt hjerteemboli og i nærvær av hjertepatologi i historien
10. EEG i henhold til indikasjoner (konvulsiv syndrom)
11. Radiografi av brystorganene i henhold til indikasjoner
12. Holter daglig overvåking av EKG i henhold til indikasjoner
13. Daglig overvåking av blodtrykk i henhold til indikasjoner
14. Inspeksjon av fundus, perimetri
15. Ultralyd undersøkelse av mageorganer i henhold til indikasjoner
16. USDG av nyrefartøy i henhold til indikasjoner
17. Ultralyd av nyrene i henhold til indikasjoner
18. Lumbar punktering [2-6]

Diagnostiske kriterier

Klager og historie:
1. Tidligere TIA eller forbigående monokulær blindhet.
2. Tidligere diagnostisert angina eller lavere lemmer iskemisk symptomer.
3. Hjertepatologi (hjertearytmier, ofte i form av atrieflimmer, tilstedeværelse av kunstige ventiler, revmatisme, infektiv endokarditt, akutt myokardinfarkt, mitralventil prolaps, etc.).
4. Utvikling under søvn, etter å ha tatt et varmt bad, fysisk tretthet, så vel som under eller etter et angrep av atrieflimmer, i ami, faller sammen, blodtap.
5. Den gradvise utviklingen av nevrologiske symptomer, i noen tilfeller, flimmer.
6. Alder over 50 år.
7. Utbredelsen av fokale nevrologiske symptomer over cerebral
- hodepine, svimmelhet
- shaky, ustabil når du går
- ansikt asymmetri
- taleforstyrrelse
- svakhet i lemmer, nummenhet i lemmer
- kramper
- kvalme, oppkast
- synshemming
- økt kroppstemperaturen
- hjertesmerter, hjertebanken
- luftveissvikt

Fysisk undersøkelse
Neurologisk undersøkelse med en vurdering av nevrologisk status på NIHSS-skalaen (Vedlegg 1), bevissthetsnivået på Glasgow-skalaen (Vedlegg 2)
Fokale nevrologiske symptomer

Laboratorietester
Alkoholanalyse - en fargeløs, gjennomsiktig væske (for å utelukke hemorragisk slag)
Hyperlipidemi, hyperkoagulasjon

Instrumentalstudier:
- EKG - Tilstedeværelse av kardiokerebrale eller cerebrokardiale syndrom, rytmeforstyrrelser;
- CT, MR i hjernen - tilstedeværelsen av infarktssonen;
- Ultralydmetoder - okklusjon eller stenose av ekstra eller intrakraniale kar av hodet;
- Funnet i øyet: Venøs overflod, patologisk tortuositet av arterielle kar.

Konsultasjon på vitnesbyrd fra eksperter:
- kardiolog;
- nevrokirurg;
- angiohirurga;
- en psykiater;
- øyelege.

Differensiell diagnose

behandling

Formål med behandling
1. Overvåkning og sikring av funksjonelle vitale funksjoner (respirasjon, sentral hemodynamikk, homeostase, vann-elektrolyttbalanse, etc.)
2. Rekanalisering av det okkluderte karet og rettidig reperfusjon av det iskemiske området i hjernen under det terapeutiske vindu.
3. Forebygging og behandling av nevrologiske komplikasjoner (konvulsiv syndrom, infarktblødning, intrakranial hypertensjonssyndrom, dislokasjonssyndrom og penetrasjon, akutt okklusiv hydrocephalus)
4. Forebygging av viscerale og systemiske komplikasjoner (DIC-syndrom, lungebetennelse, pulmonal tromboembolisme, sårdannelse, uroinfektioner)
5. Tidlig neurorehabilitering og tilstrekkelig organisert omsorg.
6. Formålet med kirurgisk behandling: eliminering av intrakranial hypertensjon, som sikrer reperfusjon av det iskemiske området i hjernen [1,3-7].

Behandlingstaktikk

Ikke-medisinsk behandling:
1. Nødsykehusinnleggelse i nærmeste berørt senter eller nevrologisk avdeling under det terapeutiske vinduet (3 timer fra sykdomsutbruddet);
2. Behandling i intensivavdelingen eller OARIT i henhold til indikasjoner;
3. Overvåking av vitale funksjoner (nivå av blodtrykk, hjertefrekvens, oksygenmetning);
4. Regime på den første dagen av hjerneslag med hevet for 30 gram. hodeenden av sengen. I den påfølgende stadium-for-scenen begynner vertikalisering;
5. Kosthold: I de første dagene etter et slag anbefales det å lage mat i kokt, loslitt form for å lette forbruket og assimileringen. Det er nødvendig å redusere total fettinntak, forbruk av mettede fettsyrer, som smør, animalsk fett, forbruk av kolesterolrike matvarer, forbruk salt opp til 3-5 g per dag; Det er nødvendig å øke bruken av fiber og komplekse karbohydrater som hovedsakelig finnes i grønnsaker og frukt. Pasienter anbefales å ekskludere fra diettfettfri mat, sterke kjøttbøtter, pickles. Det er nødvendig å gi preferanse til fullkornsbrød, branbrød;
6. Restaurering av luftveien;
7. Ventilator i henhold til indikasjoner:
- bevissthetstendens under 8 på Glasgow-skalaen
- tachypnea 35-40 i 1 minutt, bradypnea mindre enn 12 i 1 minutt
- reduksjon av pO2 mindre enn 60 mm Hg og pCO2 mer enn 50 mm Hg. i arteriell blod og lungekapasitet mindre enn 12 ml / kg kroppsvekt
- økende cyanose [1,3-7].

Narkotikabehandling

Antihypertensiv terapi
Nivået på blodtrykk i den akutte perioden med iskemisk slag er ikke tatt for å redusere hvis den ikke overstiger 220 110 mm Hg. hos en pasient med bakgrunns hypertensjon og 160 105 uten hypertensjon i historien for å opprettholde et tilstrekkelig nivå av perfusjon.
Om nødvendig reduseres trykket med 15-20% av startverdiene (5-10 mm Hg i de første 4 timene, og deretter 5-10 mm Hg hver 4. time).
For pasienter med akutt myokardinfarkt, hjertesvikt, akutt nyresvikt, hypertensive encefalopati eller aorta-disseksjon, en mer intensiv reduksjon i blodtrykket til målverdiene anbefalt av WHO-eksperter.
Skarpe svingninger i blodtrykk er uakseptabelt!

Antihypertensive stoffer:
- ACE-hemmere (kaptopril, enalapril, perindopril),
- AT II-reseptorantagonister (eprosartan, candesartan),
- beta-blokkere (propranolol, esmolol),
- alfa-beta-blokkere (proxodolol, labetalol),
- sentrale alfa adrenoreceptoragonister (clonidin),
- alfa 1-blokkere (urapidil),
- vasodilatorer (natriumnitroprussid).
Med en reduksjon i blodtrykk: volumetrisk behandling med en hastighet på 30-35 ml / kg kroppsvekt per dag (valgmiddelet er saltvann natriumklorid), dopamin, prednisolon 120 mg IV, dexametason 16 mg. inn / inn [1,3-7].

Korrigering av hypovolemi
Volumet av parenteralt injisert væske (med en hastighet på 30-35 ml / kg, kan variere fra 15-35 ml / kg) med vedlikehold av hematokrit 30-33%. Anbefalt fysiologisk natriumkloridløsning for korreksjon av hypovolemi. Den daglige balansen av injisert og trukket væske skal være 2500-2800 ml 1500-1800 ml, dvs. bør være positiv.
Ved utvikling av cerebralt ødem, lungeødem, hjertesvikt, en litt negativ vannbalanse anbefales.
Terapi med hypo-osmolære oppløsninger (for eksempel 5% glukose) er uakseptabelt med faren for økt intrakranielt trykk [1-7,12-15].

Glukosekorreksjon
Med et blodsukkernivå på mer enn 10 mmol / l, subkutane insulininjeksjoner. Pasienter som lider av diabetes bør overføres til subkutane injeksjoner av kortvirkende insulin, kontroll av blodsukker etter 60 minutter. etter insulinadministrasjon.
Intravenøs insulinadministrasjon utføres ved et plasma glukose nivå på mer enn 13,9 mmol / l.
Med hypoglykemi under 2,7 mmol / L-infusjon på 10-20% glukose eller i en bolus på 40% glukose 30,0 ml. Skarpe svingninger i glukose nivåer er uakseptable [1,3-7]

Relief of convulsive syndrome (diazepam, valproinsyre, karbamazepin, med tiopentalnatrium i ildfast status epilepticus, profol) [1,3-7].

Korrigering av intrakranial hypertensjon
Opprettholde sentrale hemodynamikk.
Tilstrekkelig oksygenering.

Bruken av hyperosmolære oppløsninger er mulig under følgende forhold:
- dehydrering betyr ikke hypovolemi;
- Innføringen av osmodiuretika kontraindisert med osmolaritet> 320 mmol / l, samt nyresvikt og dekompensert hjertesvikt.

Anbefalte doser av hyperosmolære preparater: mannitol, bolusadministrasjon i en dose på 0,5-1,5 g / kg i 40-60 minutter. Ikke mer enn 3 dager, 10% glycerol 250 ml i.v. i drypp mer enn 60 min., natriumkloridoppløsning 3 -10% 100-200 ml i.v. i drypp i 30-40 minutter.
Det anbefales at beroligende midler foreskrives for å redusere hjernens oksygenbehov med en tilsvarende reduksjon i blodstrøm og blodtilførsel. Sedative bør ha en kort handling, bør ikke forårsake alvorlige hemodynamiske lidelser. Neuroprotection ved hjelp av kontrollert kraniocerebral hypotermi.

Hvis det er tegn på obstruktiv hydrocephalus: 1-2 mg / kg furosemid og 0,5-1,5 g / kg mannitol, med ineffektivitet av konservative tiltak, er kirurgisk behandling ventrikulær drenering.
Kirurgisk dekompresjon (gemikraniektomiya) blir utført i løpet av 24-48 timer etter start av slagsymptomer, og er anbefalt for pasienter under 60 år med fremskreden malign infarkt i den midtre cerebrale arterie. Operasjonen skal utføres før utvikling av tegn på penetrasjon og før utvikling av uttalt bedøvelse [1,3-7]

Formål glukokortikosteroid for å redusere intrakranialt trykk på grunn bevist effektivitet, mulig forsterkning forlenge blødnings, og risikoen for utvikling av magesår (stress-magesår) kontra [1,3-7]

Relief av hodepine (paracetamol, lornoxikam, ketoprofen, tramadol, trimeperidin) [1,3-7].

Hyperthermia relief:
- paracetamol,
- fysiske kjølemetoder: rubbing av huden 40 0 ​​-50 0 med etylalkohol, innpakning med våte ark, klynger med kaldt vann, installasjon av isbobler over store fartøy, blåsing med vifter, ved innføring av avkjølte infusjonsmidler.
Profylaktiske antibiotika er ikke vist [1,3-7].

Neuroprotektiv terapi: magnesiumsulfat, actovegin, cerebrolysin, citicolin, piracetam, fenotropil, cytoflavin, meksidol, serum, glycin.

Trombolytisk terapi
Trombolytisk terapi (TLT) er den eneste metoden med høy grad av bevis som fører til rekanalisering.
Typer trombolytisk terapi:

Medisinsk TLT
1. Systemisk (intravenøs trombolyse)
2. Intra-arteriell (selektiv trombolyse)
3. Kombinert (intravenøs + intra-arteriell, intra-arteriell + mekanisk)

Mekanisk TLT
1. Ultralyd ødeleggelse av trombus
2. Trombus aspirasjon (ved bruk av Merci Retrieval System-enheter)

Med indikasjoner, ingen kontraindikasjoner og pasientens opptak til sykehuset under "terapeutisk vindu", er trombolytisk terapi for iskemisk beredskap indisert i nødstilfelle.
Trombolytisk terapi (TLT) er den eneste metoden med høy grad av bevis som fører til rekanalisering (klasse 1, nivå A) [1,3-7].

Indikasjoner for intravenøs tlt
1. Klinisk diagnose av iskemisk berøring
2. Alder fra 18 til 80 år
3. Tid ikke mer enn 3 timer fra sykdomsutbruddet

Som en intravenøs trombolytisk middel for systemisk trombolyse ved anvendelse av vev rekombinant fibrinogen aktivator (rt-PA) (alteplase, Actilyse,) i en dose på 0,9 mg kg av pasientens kroppsvekt, er 10% av medikamentet administrert intravenøst ​​ved bolusinjeksjon, intravenøst ​​resterende dose i løpet av 60 minutter så tidlig som mulig innen 3 timer etter starten av iskemisk slag.

Intraarteriell (selektiv) trombolyse. Intraarteriell trombolyse er indisert hos pasienter med okklusjon av de proximale segmentene av intracerebrale arteriene. Bruken av intra-arteriell trombolyse involverer pasienten i et høyt beroert senter med døgnåpne tilgang til cerebral angiografi. Intraarteriell trombolyse er den valgte metoden hos pasienter med alvorlig iskemisk berøring i opptil 6 timer, med et slag i vertebrobasilarbassenget på opptil 12 timer [1,3-7].
Når intraarteriell trombolyse utføres lokal kontinuerlig infusjon av trombolytisk (rtPA eller prourokinase) for maksimalt 2 timer under angiografisk kontroll: rtPA 1mg intraarteriell bolus, etterfulgt av innføring gjennom Perfusor ved 19 mg / time, prourokinase: intraarterielt gjennom Perfusor 9 mg til 2 timer

Kontraindikasjoner for TLT:
1. Tidspunktet for de første symptomene er mer enn 3 timer etter sykdomsutbruddet under intravenøs trombolyse og mer enn 6 timer for intra-arteriell trombolyse, eller det er ikke kjent (for eksempel "nattslag").
2. Systolisk blodtrykk er over 185 mm Hg, diastolisk blodtrykk er over 105 mm Hg.
3. CT og / eller MR tegn på intrakranial blødning, hjerne tumor, arteriovenøs misdannelse, hjerne abscess, cerebral vaskulær aneurisme.
4. CT og / eller MR-tegn på omfattende hjerneinfarkt: fokuset på iskemi strekker seg over territoriet til bassenget i den midtre cerebrale arterien.
5. Bakteriell endokarditt.
6. Hypokoagulering.
- Godkjennelse av indirekte antikoagulantia og INR mindre enn 1,5
- I de foregående 48 timer ble heparin og APTT administrert over normalt.
7. Tidligere slag eller alvorlig traumatisk hjerneskade i 3 måneder.
8. Neurologiske symptomer i observasjonsperioden regressivt, mildt slag (NIHSS mindre enn 4 poeng).
9. Svært slag (NIHSS over 24 poeng).
10. Svake og isolerte nevrologiske symptomer (dysartri, ataksi)
11. Differensiell diagnose med subaraknoid blødning.
12. Hemorragiske slag i historien.
13. Stroker av hvilken som helst opprinnelse i historien til en pasient med diabetes mellitus.
14. Myokardinfarkt de siste 3 månedene.
15. Gastrointestinal blødning eller blødning fra urogenitalt system de siste 3 ukene.
16. Store operasjoner eller alvorlige skader de siste 14 dagene, mindre operasjoner eller invasive inngrep de siste 10 dagene.
17. Punktering vanskelig presset arterier de siste 7 dagene.
18. Graviditet, samt 10 dager etter levering.
19. Antall blodplater mindre enn 100 * 10 9 l.
20. Blodglukose mindre enn 2,7 mmol / l eller mer enn 22 mmol / l.
21. Hemorragisk diatese, inkludert nyre- og leverfeil
22. Data om blødning eller akutt skade (brudd) ved inspeksjonstidspunktet.
23. Lav grad av selvbetjening før et slag (på en endret Rankin-skala på mindre enn 4 poeng).
24. Konvulsive anfall i debut av sykdommen, hvis det ikke er noen sikkerhet for at anfallet er en klinisk manifestasjon av iskemisk slagtilfelle med en residual mangel på postkritikk i historien.

Protokoll for behandling av pasienter med TLT
1. vurdere vitale tegn (puls og respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, kroppstemperatur), og den nevrologiske status med vurderingsskala NIHSS hvert 15. minutt under administreringen alteplase, hvert 30. minutt i løpet av de neste 6 timer og hver time til 24 timer etter administrering stoffet.
2. Overvåk blodtrykket hvert 15. minutt for de første 2 timene, hvert 30. minutt for de neste 6 timene og hver time til 24 timer etter administrering av legemidlet.
3. Mål blodtrykket hvert 3. minutt med systolisk blodtrykk over 180 mm Hg. eller diastolisk høyere enn 105 mm Hg. og foreskrive antihypertensive stoffer for å holde det under disse grensene.
4. Overvåk og juster glukose på anbefalt nivå.
5. Avstå fra å bruke nasogastriske prober, urinveier, intravaskulære katetre i den første dagen etter CLT (om nødvendig, installer dem før CLT).
6. Når ekstern blødning gjelder trykkbinding.
7. Se etter tegn på blod i urinen, avføring, oppkast.
8. Hvis en pasient har høyt blodtrykk, alvorlig hodepine, kvalme eller oppkast, må alteplase-administrasjonen stoppes og gjentatte ganger gjenta CT-skanningen av hjernen.
9. Pasienten må overholde sengestøtten og avstå fra å spise i 24 timer.
10. Gjentatte neuroimagingstudier (CT eller MR i hjernen) skal utføres 24 timer eller tidligere dersom pasientens tilstand forverres.
11. På grunn av høy risiko for hemorragiske komplikasjoner, bør bruk av antiplatelet og antikoagulantia unngås i de første 24 timene! etter CLT.
12. Før du forskriver antikoagulantia og antiplatelet midler hos pasienter etter TLT, er CT / MR i hjernen nødvendig for å utelukke hemorragiske komplikasjoner.

Antikoagulant terapi i den akutte perioden med iskemisk slag er brukt i tilfeller av bevist kardiogent emboli (kardioembolisk subtype av iskemisk slag) [1,3-7].
Direkte antikoagulantia: Heparin 5000 enheter. i struyno, deretter i en dose på 800-1000 enheter i timen i løpet av 2-5 dager eller 10.000 enheter per dag subkutant 4 ganger med ferskt frosset plasma 100 mp 1-2 ganger om dagen. APTT bør ikke øke med mer enn 2-2,5 ganger. Kontroller APTT og blodpledd daglig.
Lavmolekylære (natrium enoxaparin, nadroparin-kalsium), angitt for forebyggelse av lungeemboli, og tromboembolisme, dyp vene for et hvilket som helst slag på et tidlig manglende evne til pasienten aktiverings motor, særlig hos pasienter med høy risiko for kardio emboli.

Antiplatelet terapi for den akutte perioden med iskemisk berøring: acetylsalisylsyre i de første 48 timene med iskemisk berøring med en dose på 325 mg (dersom trombolytisk behandling ikke utføres) [1,3-7].

Vasoaktive stoffer: pentoksifyllin, vinpocetin (cavinton), nicerogolin, sermion [1,3-7].

Andre behandlinger

Neurorehabilitering og omsorgsaktiviteter
Rehabilitering utføres i etapper fra og med sykehusets første dag, uten avbrudd, systematisk, i etapper, på en omfattende måte i henhold til et tverrfaglig prinsipp [1,3-12].

De viktigste metodene for rehabilitering:
- organisering av riktig omsorg
- rettidig forebygging av lungebetennelse, sengetøy, uroinfections, dyp venetrombose av underben og lungeemboli, magesår,
- rettidig vurdering og korreksjon av svelging, om nødvendig sondefôring,
- tilstrekkelig næringsstøtte
- korrigerende stilling (posisjonsbehandling)
- rettidig vertikalisering i fravær av kontraindikasjoner
- pusteøvelser
- massasje,
- terapeutisk trening,
- tale terapi klasser
- arbeidsterapi,
- trening i gang og selvbetjening,
- fysioterapi og akupunktur,
- psykologisk hjelp [1,3-12].

Forebyggende tiltak:
1. Forebygging av iskemisk beredskap og eliminering av risikofaktorer, med tanke på den etiologiske faktoren av forekomsten av tidligere slag og konsultasjon av relevante spesialister.
2. Tiltak for sekundær forebygging av hjerneslag begynner umiddelbart etter stabilisering av pasientens tilstand under forholdene til avdelingen for tidlig nevrorehabilitering basert på resultatene fra undersøkelsene og konsultasjonene.

De viktigste retningene for sekundær forebygging:
- korrigering av atferdsrisikofaktorer (avvisning av dårlige vaner, vekttap i fedme, riktig ernæring, intensivering av fysisk anstrengelse, etc.)
- tilstrekkelig grunnleggende antihypertensiv terapi med oppnåelse av mål blodtrykksverdier anbefalt av WHO eksperter;
- lipidsenkende terapi for atherotrombotiske slag (atorvastatin, simvastatin);
- antiplatelet terapi (acetylsalisylsyrepreparater, klopidogrel);
- antikoagulant terapi for kardioemboliske slag (indirekte antikoagulantia i samordning med en kardiolog);
- behandling av diabetes;
- rekonstruktiv kirurgi på hovedkarene i hodet (karotid endarterektomi, stotting av karoten arterier, ekstra intrakranial mikroanastomose) i henhold til indikasjonene på en angiosurgeon og en nevrokirurg [13-19].

Kirurgisk behandling
I tilfelle av ondartede hjerteinfarkter i bassenget i den midtre cerebrale arterien (mer enn 50%) med dårlig sikkerhetsblodstrøm, er det nødvendig å vurdere spørsmålet om tidlig hemicranektomi (klasse I, nivå C) [4,5].
I cerebellarstrekk er dekompresjon av den bakre kranial fossa vist.

Indikasjoner for hemicranektomi:
1. Mindre enn 5 timer fra å utvikle et slag lav tetthet område - mer enn 50% av den midtre cerebral arterie bassenget
2. Mindre enn 48 timer fra å utvikle et slag lav tetthet område - hele bassenget i den midtre cerebrale arterien
3. Fordelingen av medianstrukturen i hjernen mer enn 7,5 mm.
4. Fordelingen av medianstrukturer i hjernen mer enn 4 mm, ledsaget av døsighet
5. Alder mindre enn 60 år
6. På et bevissthetsnivå ikke dypere enn somnolanse
7. Volumet av et hjerteinfarkt 145 cm [4,5].

Tidlige nevroangiologiske inngrep på stenotiske (okkluderte) fartøy i hjernen er mulige under følgende forhold:
- opptil 24 timer etter slag med minimal nevrologisk underskudd (TIA, mindre slag) og tilstedeværelse av kritisk stenose / akutt okklusjon - forsøk på trombendarterektomi.
- 2 uker etter slag med minimal nevrologisk underskudd med en tendens til å regresere i nærvær av stenose (suboklusjon) - karotid endarterektomi.

I den "kalde" perioden av et fullført slag (mer enn 1 måned etter slag) og i de resterende kliniske former for kronisk cerebral iskemi er indikasjoner på kirurgiske inngrep:
1. Karotidstenose mer enn 70% uavhengig av tilstedeværelsen av fokale nevrologiske symptomer.
2. Karotidstenose mer enn 50% i nærvær av fokale nevrologiske symptomer.
3. Hemodynamisk signifikante patologiske deformiteter.
4. Okklusjon av karoten arterier med subkompensasjon av cerebral blodstrøm i bassenget av den okkluderte arterien.
5. Hemodynamisk signifikant stenose av det første segmentet av vertebrale arterier i nærvær av kliniske symptomer.
6. Hemodynamisk signifikant stenose eller okklusjon av podvachichnyh arterier med utvikling av subclavian-vertebral steal syndrom [4,5].

Videre ledelse
En pasient med iskemisk slag for å bli utvidet rehabilitering i det første året etter å ha fått et slag i forhold til rehabilitering og nevrologiske avdelinger, kontorer rehabiliteringsbehandlings klinikker, spa og rehabilitering på utepasientbasis.
I restperioden (etter 1 år eller mer) fortsetter støttende rehabilitering på poliklinisk basis, i rehabiliteringssenter, i daghospitalforhold.
I poliklinisk overvåket PHC spesialister (Neurology, kardiologi, terapeuter, allmennpraktiserende, Endocrinology, vaskulære kirurger og andre.) Fortsetter sekundære forebyggende tiltak i samsvar med den enkelte sekundær forebygging program utviklet i forholdene slag sentrum.

Behandlingseffektivitetsindikatorer
I en pasient med iskemisk slag er kriteriene for effektivitet:
- Full stabilisering av vitale funksjoner (respirasjon, sentral hemodynamikk, oksygenering, vann og elektrolyttbalanse, karbohydratmetabolisme).
- Fravær av nevrologiske komplikasjoner (hjerneødem, krampeforstyrrelser, akutt okklusiv hydrocefalusventiler, blødning infarktsonen forskyvnings), neuroimaging (CT, MRI) data bekreftet.
- Fraværet av somatiske komplikasjoner (lungebetennelse, lungeemboli, dyp venøs tromboembolisme i nedre ekstremiteter, sårhinne, magesår, urinveisinfeksjoner, etc.)
- Normalisering av laboratorieparametere (fullstendig blodtall, urin, koagulogram).
- Normalisering av biokjemiske parametere: LDL-kolesterol, blodsukker med oppnåelse av målverdier.
- Normalisering av blodtrykksnivåer med oppnåelse av målverdier ved 5-7 dagers utsatte slag.
- Minimering av nevrologisk underskudd
- Restaurering av daglig uavhengighet og evnen til å jobbe.
- Restaurering av blodstrømmen av et stenotisk (okkludert) kar, bekreftet av resultatene av angiografiske studier (cerebral angiografi, MSCTA, MRA) og ultralydmetoder (USDG av ekstrakranielle kar, TCD).