Årsaker og behandling av nyrearterie stenose

Nyrearterie-stenose er en nephropatisk sykdom som skyldes en innsnevring (stenose) eller fullstendig okklusjon (okklusjon) av nyrene. Renal stenose kan være ensidig eller bilateral, når fartøyene til begge nyrer påvirkes. Samtidig øker symptomene på renovaskulær hypertensjon, forstyrret blodtilførsel til nyrene, opp til iskemi. Nyrearterie stenose er av flere typer:

1. Aterosklerotisk - utgjør 70% av alle nyrestene, ofte skadet nyrene til eldre menn. Denne typen stenose er lokalisert i nyrene av nyrene.
2. Fibromuskulær dysplasi er en mindre vanlig type stenose, noe som er vanlig hos jenter og kvinner i alle aldre. Lokalisert patologisk fokus i den midtre eller distale delen av arteriene.

Etiologi og patogenese

Årsakene til utviklingen av denne sykdommen er:

1. Arteriosklerose - 70% av alle nyre-stenoser forekommer av denne grunn, og det er dobbelt så mange menn som lider av denne sykdommen som kvinner.
2. Fibromuskulær dysplasi - 25% av alle nyre-stenoser utvikles på grunn av arteriell dysplasi, som kan være medfødt eller idiopatisk, endres kvinner i alderen 30 til 45 år.
3. Nyfrologiske patologier som hypoplasia, aneurisme, ekstern kompresjon eller okklusjon av nyreneårene forårsaker nyre-stenose i 5% av alle tilfeller.

Faktorer som bidrar til utviklingen av nyre-stenose:

• vektig;
• forhøyet blodsukker;
• store mengder kolesterol i blodet;
• arteriell hypertensjon;
• røyking,
• avansert alder;
• kronisk nyresykdom;
• genetisk predisposisjon.

Renalstenose er preget av aktivering av en kompleks mekanisme av renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Som en følge av denne sykdommen, er nyrene funksjonen normal, en stor mengde væske beholdes i kroppen, det er mye natrium i blodet som påvirker veggene i blodkarene, noe som gjør dem mer følsomme overfor hormonets effekter og øker tonen. Av denne grunn er det en renovascular forhøyning av blodtrykk, som når 250 mmHg.

Skjematisk representasjon av nyrene arterie stenting

Det kliniske bildet av sykdommen

Klinisk manifesterer nyrearterie-stenose seg i hver pasient på sin egen måte, men det er en rekke symptomer som indikerer utviklingen av denne sykdommen:

• høyt blodtrykk;
• hodepine;
• svimmelhet;
• blinkende flyr for hans øyne;
• tinnitus;
• smerte i øyebollene;
• søvnforstyrrelser;
• emosjonell ustabilitet;
• minneverdigelse;
• kortpustethet
• brystsmerter, som utstråler til hjertet av hjertet og venstre hånden;
• hjertebanken;
• muskel svakhet;
• Smerter i ryggsmerter;
• en liten mengde protein er tilstede i urinen;
• når man måler blodtrykk, detekteres asymmetrien i forskjellige lemmer;
• systolisk og diastolisk murmur, hørt i regionen av nyrene.

diagnostikk

Med tanke på at nyrehypertensjon er svært lik essensiell hypertensjon, er det nødvendig med en rekke tilleggsstudier for nøyaktig diagnostisering og resept av et behandlingsforløp:

• generell og biokjemisk blodprøve;
• urinanalyse;
• Ultralyd av nyrene;
• MR av nyrene;
• radioisotopforskning;
• dupleks skanning av nyrearteriene;
• Angiografi.

behandling

Inntil nylig var behandlingen av nyrearterie-stenose begrenset til fjerning av et skadet organ. Men heldigvis er medisinen stadig i gang, nye metoder for diagnose og behandling vises. I dag behandles nyre-stenose på flere måter:

• konservativ metode;
• kirurgisk behandling;
• tradisjonell medisin.

Hovedsymptomet ved renal stenose er arteriell hypertensjon, som behandles med medisinering. Valget av medisiner er avhengig av alvorlighetsgraden av hypertensjon:

1. Den første fasen - normotensjon eller moderat hypertensjon - kjennetegnes av normal nyrefunksjon og pasientens velvære, hvis blodtrykk ikke overskrider normalt eller noen ganger litt overskrider den øvre grensen til normal. På dette stadiet kan pasienten få diuretika eller antihypertensive stoffer som bidrar til å raskt stoppe angrepet.
2. Den andre fasen - kompensasjon - kjennetegnet i dette stadiet er vedvarende hypertensjon, nedsatt nyrefunksjon, en liten nedgang i størrelsen. Pasienten trenger konstant behandling og observasjon av den behandlende legen.
3. Tredje etappe - dekompensasjon - karakterisert ved alvorlig hypertensjon, som ikke kan behandles med antihypertensive medikamenter, blir nyre dimensjoner betraktelig redusert, og svekker deres funksjon. Behandling utføres kun på sykehus, under nøye tilsyn av medisinske fagfolk.

Legene vet også begrepet "ondartet hypertensjon", når trykket stiger ved lynhastighet til kritiske nivåer, reduseres nyrenes størrelse til 4 cm, og effektiviteten til det skadede organet er betydelig svekket. Nyrearterie-stenose har ofte en slik komplikasjon.

For å normalisere blodtrykket, foreskrive et kurs av kompleks behandling, inkludert:

• antihypertensive stoffer;
• ACE blokkere;
• diuretika.

Kirurgisk behandling

Nyrestensose, bekreftet av laboratorietester, er en indikasjon på kirurgi. Type operasjon bestemmes av legen, med tanke på pasientens generelle tilstand, alvorlighetsgrad og type stenose. Oftest behandles nyre-stenose med følgende operasjoner:

1. Shunting - skapelse ved hjelp av et system av shunts, en ekstra vei for blodstrøm, omgå det berørte området av arteriene.
2. Endovaskulær ballongdynatasjon (angioplastikk) er et kirurgisk inngrep hvor lumen i et smalret kar er utvidet med en oppblåsingsballong satt inn i karets indre.
3. Nyrene arterie stenting er en forlengelse av stenotisk fartøy ved hjelp av spesielle fjærende eller mesh stents, som er installert inne i fartøyet, utvide det og gjenopprette blodstrømmen.
4. Reseksjon av arterienes stenotiske område - fjerning av det skadede området av fartøyet.
5. Nyrene arterieprotesen er en rekonstruktiv type operasjon som utføres etter reseksjon av arteriene. Hovedoppgaven er å gjenopprette blodstrømmen ved hjelp av et nyreartarimplantat.
6. Nephrectomy er en radikal metode for behandling av nyre-stenose, som innebærer fullstendig fjerning av et skadet organ.

Tradisjonell medisin i behandling av nyre-stenose

Som nevnt ovenfor behandles nyre stenose oftest kirurgisk. Men i noen tilfeller, når nyrene og deres størrelse ikke endres, kan blodtrykket reduseres ved hjelp av tradisjonelle medisinmetoder.

Å rengjøre og gjøre karene elastiske vil bidra til infusjon av rosehip og hagtorn. For forberedelsen tar vi hofter og hagtorn i forholdet 1: 2. For eksempel, 4 ss villrose og 8 ss hagtorn. Vi vasker fruktene og legger dem i en termokolbe, som vi fyller med kokende vann i 8 timer i et volum på 2 liter. Deretter er infusjonen klar, ta 1 glass 3 ganger daglig før måltider.

Vel hjelper med stenose avkok av barken av fjellaske. 100 g bark hell 300 ml vann og kok i ca 2 timer. Etter kjøling, filtrer og lagre i kjøleskapet. Godta slik avkok av 3 ss. l. før måltider.

Den helbredende urt Melissa bidrar til å fjerne tinnitus, svimmelhet og hodepine. Til dette formål kan du legge den til te eller lage en spesiell infusjon. Oppskrifter av tradisjonell medisin vil ikke lindre stenose, men vil forbedre pasientens generelle trivsel betydelig.

Fjernelse av overskytende væske fra kroppen og dermed redusere trykket vil hjelpe nyreinnsamling. Det kan tilberedes uavhengig, men det er bedre å kjøpe ferdig nyre på apoteket.

Renal stenose: prognose

Ved sen oppdagelse og behandling av sykdommen, kan nyrestensose ha følgende komplikasjoner:

Etter å ha gjennomført kirurgi for å gjenopprette pasientens helse tar 4-6 måneder. Etter å ha identifisert og behandlet denne sykdommen, er pasienten på "D" -kontoen hos en nephrologist og kardiolog.

forebygging

Renal stenose, som enhver sykdom, er lettere å behandle med rettidig diagnose. For å forhindre utviklingen av denne sykdommen, må du følge noen regler:

• kontinuerlig overvåke blodtrykket;
• bli kvitt ekstra pounds;
• slutte å røyke, begrense bruken av alkoholholdige drikker;
• lede en sunn og aktiv livsstil;
• Når de første forstyrrende symptomene oppstår, søk øyeblikkelig legehjelp øyeblikkelig.

Med rettidig behandling til legen og gjennomføringen av alle sine anbefalinger har alle en sjanse til å gjenopprette. Ikke miste det, selvhelbredende.

Nyrene arterie stenose (PA): årsaker, tegn, diagnose, hvordan å behandle, kirurgi

Nyrene arteriell stenose (SPA) er en alvorlig sykdom, ledsaget av en innsnevring av lumen på fartøyet som føder nyren. Patologi ligger i jurisdiksjonen til ikke bare nevrologer, men også kardiologer, siden hoved manifestasjonen vanligvis blir alvorlig hypertensjon, noe som er vanskelig å korrigere.

Pasienter med nyrearterie stenose er overveiende eldre (etter 50 år), men hos unge mennesker kan også stenose diagnostiseres. Blant eldre med aterosklerose i blodkarene er menn dobbelt så mange som kvinner, og for medfødt vaskulær patologi dominerer kvinner i hvilken sykdommen opptrer etter 30-40 år.

Hver tiende person som lider av høyt blodtrykk har stenose av de viktigste nyrekarene som hovedårsaken til denne tilstanden. I dag er mer enn 20 forskjellige endringer allerede kjent og beskrevet, noe som fører til innsnevring av nyrene (PA), en økning i trykk og sekundære sklerotiske prosesser i organets parankyme.

Utbredelsen av patologi krever bruk av ikke bare moderne og nøyaktige diagnosemetoder, men også rettidig og effektiv behandling. Det er anerkjent at de beste resultatene kan oppnås under kirurgisk behandling av stenose, mens konservativ terapi spiller en støttende rolle.

Årsaker til PA stenose

Aterosklerose og fibromuskulær dysplasi av arterievegg er de vanligste årsakene til innsnevring av nyrearterien. Aterosklerose står for opptil 70% av tilfellene, og fibromuskulær dysplasi utgjør omtrent en tredjedel av tilfellene.

Aterosklerose av nyrene arterier med innsnevring av deres lumen er vanligvis funnet hos eldre menn, ofte med eksisterende koronar hjertesykdom, diabetes og fedme. Lipid plaques vanligvis lokalisert i de første segmenter av nyrearterier nær aorta, som også kan påvirkes ved aterosklerose, ofte mye mindre påvirket midten vaskulær avdeling og gren område i parenchyma av organet.

Fibromuskulær dysplasi er en medfødt patologi der arterien vegger tykkere, noe som fører til en nedgang i lumen. Denne lesjonen er vanligvis lokalisert i midten av PA, 5 ganger oftere diagnostisert hos kvinner og kan være bilateral.

aterosklerose (høyre) og fibromuskulær dysplasi (venstre) - hovedårsakene til PA-stenose

5% SPA på grunn av andre årsaker, inkludert vaskulære veggen inflammasjon, aneurysmal ekspansjon, trombose og emboli, nyrearteriene, tumor kompresjon, som ligger utenfor, Takayasus sykdom, nephroptosis. Hos barn oppstår en intrauterin utviklingsforstyrrelse i det vaskulære systemet med PA stenose, som vil manifestere seg som hypertensjon i barndommen.

Både ensidig og bilateral stenose av nyrene er mulig. Nederlaget for begge fartøyene observeres i medfødte dysplasi, aterosklerose, diabetes og fortsetter mer ondartet, fordi to nyrer er i en tilstand av iskemi samtidig.

Ved brudd på blodstrømmen gjennom nyrekarene, aktiveres systemet som regulerer blodtrykket. Hormonet renin og angiotensin-omdannende enzym bidrar til dannelsen av stoffer som forårsaker spasmer av små arterioler og en økning i perifer vaskulær motstand. Resultatet er hypertensjon. Samtidig produserer binyrene et overskudd av aldosteron, under påvirkning av hvilken væsken og natriumet holdes, noe som også bidrar til en økning i trykk.

Med nederlaget til selv en av arteriene, høyre eller venstre, utløses de ovenfor beskrevne mekanismer for hypertensjon. Over tid blir en sunn nyre "gjenoppbygget" til et nytt nivå av trykk, som fortsatt opprettholdes, selv om den syke nyre er helt fjernet eller blodstrømmen gjenopprettes i det ved angioplastikk.

I tillegg til å aktivere trykkvedlikeholdssystemet, følger sykdommen med iskemiske forandringer i selve nyrene. På bakgrunn av mangel på arterielt blod, oppstår rørformet dystrofi, bindevev vokser i kroppens stroma og glomeruli, som uunngåelig fører til atrofi og nefrosclerose over tid. Nyren er komprimert, redusert og ikke i stand til å utføre de funksjoner som er tildelt den.

Manifestasjoner av SPA

I lang tid kan et spa eksistere asymptomatisk eller i form av godartet hypertensjon. Lyse kliniske tegn på sykdommen opptrer når innsnevringen av fartøyet når 70%. Symptomer inkluderer den vanligste sekundære nyrearterielle hypertensjonen og tegn på nedsatt parenchyma (nedsatt filtrering av urin, forgiftning av metabolske produkter).

Vedvarende høyt blodtrykk, vanligvis uten hypertensive kriser, hos unge pasienter antyder legen en ide om en mulig fibromuscular dysplasi, og hvis pasienten har krysset den 50 år milepæl - mest sannsynlig aterosklerotiske lesjoner av nyrearterier.

Renal hypertensjon er preget av en økning i ikke bare systolisk, men også diastolisk trykk, som kan nå 140 mm Hg. Art. og mer. Denne tilstanden er ekstremt vanskelig å behandle med standard antihypertensive stoffer og skaper høy risiko for kardiovaskulære ulykker, inkludert hjerneslag og hjerteinfarkt.

Blant klager hos pasienter med nyrehypertensjon er nevnt:

• Svært hodepine, tinnitus, flimrende "fly" før øynene;
• Redusert minne og mental ytelse;
• svakhet;
• svimmelhet;
• Søvnløshet eller søvnløshet i dag
• Irritabilitet, emosjonell ustabilitet.

Konstant høyt stress på hjertet skaper tilstander for hypertrofi, pasienter klager over brystsmerter, hjertebank, en følelse av organfunksjon, kortpustethet, og i alvorlige tilfeller utvikler lungeødem som krever akuttbehandling.

I tillegg til hypertensjon, kan det være alvorlighetsgrad og smerte i lumbalområdet, utseendet av blod i urinen, svakhet. I tilfelle av overskytende aldosteronutskillelse av binyrene, drikker pasienten mye, frigjør store mengder ikke konsentrert urin ikke bare i løpet av dagen, men også om natten, er kramper mulige.

Ved begynnelsen av sykdommen opprettholdes nyrene arbeidet, men hypertensjon oppstår, som imidlertid kan behandles med medisiner. Subkompensasjon preges av en gradvis reduksjon i nyrene, og i dekompensasjonsstadiet er tegn på nyresvikt klart synlig. Hypertensjon i terminalfasen blir ondartet, trykket når maksimale tall og er ikke "tapt" av narkotika.

SPA er farlig, ikke bare ved dets manifestasjoner, men også ved komplikasjoner i form av blødninger i hjernen, hjerteinfarkt, lungeødem på bakgrunn av hypertensjon. I de fleste pasienter påvirkes øyens nese, dets løsrivelse og blindhet er mulig.

Kronisk nyresvikt er den siste fasen av patologi, etterfulgt av forgiftning utvekslingsprodukter, svakhet, kvalme, hodepine, liten mengde urin, som kan filtreres uavhengig nyre, økning av ødem. Pasienter er utsatt for lungebetennelse, perikarditt, betennelse i peritoneum, skade på slimhinnene i øvre luftveiene og fordøyelseskanalen.

Hvordan identifisere nyrearterie stenose?

Undersøkelse av en pasient med mistanke om stenose i venstre eller høyre nyrearterie begynner med en detaljert klargjøring av klager, tidspunktet for utseendet deres, respons på konservativ behandling av hypertensjon, hvis den allerede er foreskrevet. Deretter vil legen lytte til hjertet og de store fartøyene, foreskrive blod- og urintester og ekstra instrumentelle undersøkelser.

angiografisk stenose hos begge nyrearterier

Ved den første undersøkelsen er det allerede mulig å avsløre utvidelsen av hjertet på grunn av hypertrofi av de venstre delene, styrking av den andre tonen over aorta. I den øvre buken høres en lyd som indikerer en innsnevring av nyrene.

De viktigste biokjemiske parametrene for SPA vil være nivået av kreatinin og urea, noe som øker på grunn av utilstrekkelig filtreringsevne hos nyrene. Erytrocytter, leukocytter og proteinsylindere finnes i urinen.

Av de ekstra diagnostiske metodene brukes ultralyd (nyrene er redusert i størrelse), og dopplerometri gjør det mulig å fikse en innsnevring av arterien og en endring i blodets hastighet gjennom den. Informasjon om størrelse, plassering, funksjonelle evner kan oppnås ved radioisotopforskning.

Arteriografi er anerkjent som den mest informative diagnostiske metoden, når lokalisering, grad av PA-stenose og nedsatt hemodynamikk bestemmes ved hjelp av kontrast-røntgendiffraksjon. Det er også mulig å utføre CT og MR.

Behandling av nyrearterie stenose

Før du begynner behandling, vil legen anbefale pasienten å gi opp dårlige vaner, starte en diett med redusert saltinntak, begrense væske, fett og lett tilgjengelige karbohydrater. I fedme aterosklerose er vektreduksjon nødvendig fordi fedme kan skape ytterligere vanskeligheter ved å planlegge en kirurgisk inngrep.

Konservativ terapi for renal arterie stenose er hjelpemiddel, det eliminerer ikke hovedårsaken til sykdommen. Samtidig må pasientene korrigere blodtrykk og urinering. Langtidsbehandling er indisert for eldre mennesker og personer med utbredt aterosklerotiske vaskulære lesjoner, inkludert koronar.

Siden symptomatisk hypertensjon blir den viktigste manifestasjonen av nyrearterie stenose, er behandlingen først og fremst rettet mot å senke blodtrykket. Til dette formål foreskrives diuretika og antihypertensive midler. Det bør tas i betraktning at i en sterk innsnevring av lumen av nyrearterien trykkfall til vanlige tall bidrar til å forverre ischemi, siden blodstrømmen til parenchyma av organet i dette tilfellet vil gjøre enda mindre. Iskemi vil forårsake progression av sklerotiske og dystrofiske prosesser i tubuli og glomeruli.

Medikamentene som foretrekkes av hypertensjon på bakgrunn av PA stenose er ACE-inhibitorer (kapropril), men i den aterosklerotiske innsnevring av fartøyene, er de kontraindisert, inkludert de med kongestiv hjertesvikt og diabetes, så blir erstattet:

1. Kardioselektive beta-blokkere (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Langsom kalsiumkanalblokkere (verapamil, nifedipin, diltiazem);
3. Alfa adrenerge blokkere (prazosin);
4. Loop diuretics (furosemid);
5. Imidazolinreseptoragonister (moxonidin).

Doser av rusmidler velges individuelt, mens det er ønskelig å ikke tillate en kraftig nedgang i trykk, og når man velger riktig dose av legemidlet, kontrolleres nivået av kreatinin og kalium i blodet.

Pasienter med aterosklerotisk stenose trenger statinresept for korrigering av fettmetabolismeforstyrrelser, i tilfelle diabetes er lipidsenkende legemidler eller insulin indikert. For å forhindre trombotiske komplikasjoner, brukes aspirin og klopidogrel. I alle tilfeller velges doseringen av medikamenter basert på filtreringsevnen til nyrene.

Ved alvorlig nyresvikt på bakgrunn av aterosklerotisk nekroklerose, får pasientene hemodialyse eller peritonealdialyse på poliklinisk basis.

Konservativ behandling gir ofte ikke den ønskede effekten fordi stenose med legemidler ikke kan elimineres, så det viktigste og mest effektive tiltaket kan bare være en kirurgisk operasjon, hvor indikasjonene vurderes:

• Alvorlig stenose som forårsaker nedsatt hemodynamikk i nyre;
• Inngangen av arterien i nærvær av en enkelt nyre;
• Malign hypertensjon;
• Kronisk organsvikt i nederlaget til en av arteriene;
• Komplikasjoner (lungeødem, ustabil angina).

Typer av inngrep som brukes i spaet:

1. Stenting og ballong angioplasti;
2. bypass kirurgi;
3. Reseksjon og protese av nyrearterien;
4. Nyre fjerning;

angioplastikk og stenting PA

Stenting er montert i hulrommet i nyrearterien spesielt rør av syntetisk materiale, som er forsterket ved stedet av stenose og gjør det mulig å regulere blodstrømmen. I ballongangioplasti blir en spesiell ballong introdusert gjennom kateteret gjennom lårbenet, som svulmer i området med stenose og derved ekspanderer det.

Video: Angioplastikk og stenting - en minimal invasiv metode for behandling av SPA

Ved aterosklerose i nyrekarene vil shunting gi den beste effekten når nyrene er syet til aorta, unntatt stedet for stenose fra blodet. Det er mulig å fjerne en del av karet og deretter protesen med pasientens egne kar eller syntetiske materialer.

A) Nyrearterieproteser og B) Bilateral PA-bypass med syntetisk protese

Hvis det er umulig å utføre rekonstruksjonsintervensjoner og utvikling av atrofi og sklerose i nyrene, vises organets fjerning (nephrectomy), som utføres i 15-20% tilfeller av patologi. Hvis stenosen er forårsaket av medfødte årsaker, vurderes spørsmålet om behovet for nyretransplantasjon, mens det med aterosklerose av karene ikke utføres en slik behandling.

I den postoperative perioden kan mulige komplikasjoner i form av blødning og trombose i området anastomoser eller stenter. Restaurering av det tillatte blodtrykketivået kan kreve opptil seks måneder, hvor konservativ antihypertensiv behandling fortsetter.

Prognosen for sykdommen bestemmes av graden av stenose, arten av sekundære endringer i nyrene, effektiviteten og muligheten for kirurgisk korreksjon av patologien. Ved aterosklerose går bare over halvparten av pasientene tilbake til normalt trykk etter operasjonen, og i tilfelle av vaskulær dysplasi, kan kirurgisk behandling gjenopprettes hos 80% av pasientene.

Nyrearterie stenose

Nyrearterie-stenose er en innsnevring av diameteren av en eller begge nyrearterier eller deres grener, ledsaget av en reduksjon i nyreperfusjonen. Nyrearteriestenose manifestert utvikling renovaskulær hypertensjon (200 / 140-170 mm Hg.) Og iskemisk nefropati. Diagnostikk av nyrearterie-stenose er basert på laboratorietester, USDG av nyrekar, ekskretorisk urografi, renal angiografi, scintigrafi. Ved behandling av nyrearterie-stenose, brukes terapi, angioplastikk og nyrearterie-stenting, bypass-kirurgi og endarterektomi.

Nyrearterie stenose

Nyrearterie-stenose er en av de viktigste problemene i nevrologi, urologi og kardiologi. Nyrene arteriell stenose utvikles på grunn av medfødte og oppkjøpte endringer i arterielle kar, noe som fører til en reduksjon av nyreblodstrømmen og utvikling av nefrogen hypertensjon.

I motsetning til parenchymal hypertensjon på grunn av primær nyresykdom (glomerulonefritt, pyelonefritt, nephrolithiasis, hydronephrosis, polycystisk, svulster, cyster, nyre tuberkulose, etc.), med nyrearteriestenose utvikle sekundær symptomatisk renovaskulær hypertensjon ikke forbundet med en lesjon i nyreparenchymet. Hypertensjon forårsaket av okklusive og stenotiske lesjoner av nyrene er registrert hos 10-15% av pasientene med essensielle og 30% med nephrogen hypertensjon. Nyrene arteriell stenose kan ledsages av livstruende komplikasjoner - kardiovaskulær svikt, hjerneslag, hjerteinfarkt, kronisk nyresvikt.

Årsaker til nyrearterie stenose

De vanligste årsakene til renal arterie stenose er atherosklerose (65-70%) og fibromuskulær dysplasi (25-30%). Aterosklerotisk stenose av nyrearteriene forekommer hos menn eldre enn 50 år 2 ganger oftere enn hos kvinner. Således ateromatøse plakker kan være lokalisert i de proksimale segmenter av nyrearterien nær aorta (74%), midtre segment av nyrearteriene (16%) i arterien avgreningsområde (5%) eller i de ytre grener av nyrearteriene (5% av tilfellene). Aterosklerotisk lesjon av nyrearteriene utvikles spesielt ofte på bakgrunn av diabetes mellitus, tidligere arteriell hypertensjon, IHD.

Nyrene arteriell stenose på grunn av medfødt segmentell fibromuskulær dysplasi (fibrøs eller muskelfortykkelse av arteriene) er 5 ganger vanlig hos kvinner eldre enn 30-40 år. I de fleste tilfeller er den stenotiske lesjon lokalisert i det midtre segmentet av nyrearterien. I samsvar med de særegne egenskapene til morfologiske og arteriografiske egenskaper, utmerker seg intimal, medial og perimediale fibromuskulær dysplasi. Nyrearterie-stenose med fibromuskulær hyperplasi har ofte bilateral lokalisering.

Omtrent 5% av pasientene nyrearteriestenose forårsaket av andre faktorer, inkludert isolerte arteriell aneurisme, arteriovenøse anastomoser, vaskulitt, Takayasus sykdom, trombose eller emboli av nyrearterien, kompresjon fra utsiden nyre fremmed fartøyets skrog eller svulst nephroptosis, Koarktasjon og rett. Stenosis Nyrene arterien aktiverer en kompleks mekanisme av renin-angiotensin-aldosteronsystemet, som er ledsaget av vedvarende nyrehypertensjon.

Symptomer på nyrearterie stenose

Renalarterie-stenose er preget av to typiske syndromer: arteriell hypertensjon og iskemisk nefropati. Rask utvikling av resistent hypertensjon under 50 år, som regel gjør du om fibromyshechnoy dysplasi hos pasienter eldre enn 50 år - av aterosklerotisk nyrearteriestenose. Arteriell hypertensjon med renal arterie stenose er resistent mot antihypertensiv terapi og er preget av høyt diastolisk blodtrykk og når 140-170 mm Hg. Art. Hypertensive kriser med vasorenal hypertensjon er sjeldne.

Utvikling av hypertensjon er ofte ledsaget av cerebrale symptomer - hodepine, rødme, tyngde i hodet, smerter i øynene, tinnitus, blinkende "flyr" foran øynene, svekket hukommelse, søvnforstyrrelser, irritabilitet. Overbelastning av hjertets venstre deler bidrar til utviklingen av hjertesvikt, som manifesteres av hjertebanken, smerter i hjertet, en følelse av tetthet bak brystbenet, kortpustethet. Ved alvorlig stenose i nyrene, kan det oppstå tilbakevendende lungeødem.

Vasorenal hypertensjon med renal arterie stenose utvikler seg i stadier. I kompensasjonstrinnet observeres normotensjon eller en moderat grad av arteriell hypertensjon, korrigert av medisiner; nyrefunksjonen er ikke svekket. Scenen med relativ kompensasjon er preget av stabil arteriell hypertensjon; moderat reduksjon i nyrefunksjonen og en liten reduksjon av deres størrelse. I dekompensasjonsstadiet blir arteriell hypertensjon alvorlig, ildfast mot antihypertensiv terapi; betydelig redusert nyrefunksjon, er nedsatt størrelse reduseres til 4 cm. Hypertensjon stenose av nyrearteriene kan være av malign beskaffenhet (rask inntreden og utvikling av fulminant), med signifikant hemming av nyrefunksjonen og en minskning i nyre størrelse til mer enn 5 cm.

Nephropathy i nyrearterie stenose manifesteres av symptomer på nyre-iskemi - en følelse av tyngde eller kjedelig ryggsmerter; med nyreinfarkt - hematuri. Utvikler ofte sekundær hyperaldosteronisme, preget av muskel svakhet, polyuria, polydipsi, nocturia, parestesi, tetany angrep.

Kombinasjon med nyrearteriestenose lesjon andre vaskulære (aterosklerose, ikke-spesifikk aortoarteriit) kan være ledsaget av symptomer på ischemi av den nedre eller øvre lemmer av tarmen. Den progressive løpet av nyrearteriestenose fører til en farlig vaskulære og renale komplikasjoner - retinopati, akutt cerebrovaskulær ulykke, myokardialt infarkt, nyresvikt.

Diagnose av nyrearterie stenose

Et karakteristisk diagnostisk tegn på nyrearterie-stenose er hørselslyder i de øvre kvadranter i magen. Når slag definert utvidelse av hjertet grenser venstre auscultation - økt apikale hjerte impuls, aksent II tone av aorta. I prosessen med oftalmopopi avslørte tegn på hypertensive retinopati.

Biokjemisk undersøkelse av blod i nyrearterie-stenose er preget av økte nivåer av urea og kreatinin; urinalyse - proteinuri, erytrocyturi. Ultralyd av nyrene avslører en jevn reduksjon i iskemisk nyrestørrelse, typisk for nyrearterie-stenose. For å vurdere graden av stenose og graden av nyreblodstrømning, brukes USDG og dupleksskanning av nyrearteriene.

Disse ekskretorisk urografi stenose av nyrearteriene er karakterisert ved redusert intensitet og forsinkelse av utseendet av kontrastmidlet i det berørte nyre, redusere det respektive kroppsstørrelse. Radioisotop renografi gir informasjon om formenes form, størrelse, stilling og funksjon, samt effektiviteten av nyreblodstrømmen.

Referansemetoden for diagnostisering av nyrearterie-stenose er selektiv nyreartardiografi. Ifølge de oppnådde angiogrammer blir lokalisering og omfang av stenose påvist, dets årsaker og hemodynamiske signifikans bestemmes. Differensiell diagnose av nyrearterie-stenose utføres med primær aldosteronisme, feokromocytom, Cushing-syndrom, sykdommer i renal parenchyma.

Behandling av nyrearterie stenose

Narkotikabehandling for nyrearterie-stenose er tillegg, fordi den ikke eliminerer de grunnleggende årsakene til hypertensjon og nyre-iskemi. Symptomatiske antihypertensive stoffer og ACE-blokkere (kaptopril) foreskrives i tilfelle av avansert alder eller systemisk skade på arteriel sengen.

Angiografisk bekreftet nyrearterie-stenose tjener som indikasjon på ulike typer kirurgisk behandling. Endovaskulær ballongdynatasjon og stenting av nyrearteriene er den vanligste typen intervensjon for nyrearterie-stenose forårsaket av fibromyscle dysplasi.

Ved aterosklerotisk stenose av nyreneårene skifter de valgte metodene (celiac, renal, mesenterisk, renal og aortisk) bypass og endarterektomi fra nyrearterien. I noen tilfeller er reseksjon av den stenotiske delen av nyrearterien med reimplantasjon i aorta, påføring av en ende-til-ende anastomose, eller protese reparasjon av nyrearterien med vaskulær autograft eller syntetisk protese indikert.

Nyrearterie-stenose på grunn av nefroptose krever nephropexy. Hvis det er umulig å utføre rekonstruktiv operasjon, gir de seg til nephrectomy.

Prognose for nyrearterie stenose

Kirurgisk behandling av nyrearterie-stenose tillater normalisering av blodtrykk hos 70-80% av pasientene med fibromuskulær dysplasi og 50-60% med aterosklerose.

Perioden etter postoperativ normalisering av blodtrykket kan ta opptil 6 måneder. For å eliminere gjenværende arteriell hypertensjon, foreskrives antihypertensive stoffer. Pasienter anbefales dispensarobservasjon nevrolog og kardiolog.

Bypass shunting operasjoner

Bypass shunting operasjoner er nå mye brukt i klinikker i utlandet (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Som en shunt brukes kar-prosteser laget av dacron, teflon 7-8 mm i diameter, autovein og autoartery brukes oftere (Owen, 1964, Kaufman og Lupu, 1971).

Fordelene ved å skape operasjoner ligger i den relative enkelheten i teknikken, den korte perioden for å avbryte blodstrømmen i nyreartarien, muligheten for en praktisk plassering av shunt uten fare for bøyning.

I de senere år har indikasjoner på omkjøring av syntetiske proteser blitt mer begrenset.

Ved fibromuskulær stenose med en lesjon av den distale delen av nyrearterien presenterer innførelsen av en effektiv anastomose av protesen med en nyrearterie med liten diameter (2-3 mm) kjente tekniske vanskeligheter eller er umulig. I området med anastomosen med nyrearterien opprettes en signifikant avvik i diameteren av protesen og arterien, noe som bidrar til brudd på den laminære naturen av blodstrømmen og trombusdannelsen. I denne sammenheng er de umiddelbare og langsiktige resultatene av behandlingen ofte utilfredsstillende (Kaufman et al., 1968). I tilfelle av fibromuskulær stenose er erstatning eller bypass-bypass av det berørte arterie-segmentet med sin egen vene eller arterie mer effektiv.

Operasjonsteknikken for aorto-renalisering er som følger. Etter isolering og revidering av aorta og nyrearterien, er den mest hensiktsmessige delen av sistnevnte valgt for å påføre anastomosen distal til innsnevringsstedet. Anastomose av shunten med nyreartarien utføres fra ende til ende, og hvis diameteren av arterien er liten eller skadet, når den delingen i førsteordens grense - ende til side.

Med en tilfredsstillende tilstand av veggen uten uttalt fortynning, kan den brukes til å påføre en anastomose på post-stenotisk ekspansjon av arterien. For sømmen anbefales det å bruke tynne tråder (6-0). Etter bruk av anastomosen med nyrene, klemme shunten nær anastomosen, slå på blodstrømmen gjennom nyrene, og fortsett til påføring av anastomosen med aorta. Til dette formål påføres en vaskulær klemme til aorta for lateral klemme under nyrene.

Ved bilateral lesjon av nyrene, kan operasjonen utføres i ett trinn ved hjelp av en bifurcation protese (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Kirurgi av aorta og store fartøyer", A.A. Shalimov

Ved tolkning av aortoarteriogrammer blir oppmerksomhet til bredden av arterien lumen (nærvær av stenose), forskjellen i kontrastintensiteten til aorta og nyrene (forsinkelse og reduksjon i tetthet av nyrontontrast i nephrogramfasen), reduksjon i nyrestangens størrelse utvikling av sikkerhetskasser. Aterosklerotiske lesjoner av nyrearterien er preget av stenose, hovedsakelig munnen av fartøyet og dens proksimale...

Vi har erfaring i kirurgisk behandling av 31 pasienter med vaskulær hypertensjon. Vaskulær kirurgi for å revaskularisere nyrene ble utført hos 26 pasienter, nefrektomi i 3, palliative operasjoner (arteriolyse, lumbal sympathectomy og epinefrectomy) hos 2 pasienter. Transresortal endarterektomi for aterosklerotiske lesjoner av nyrearteriene ble utført hos 15 pasienter. Ved fibromuskulær hyperplasi ble en autogenoplastikk av nyrearterien påført i en lapp på 4...

Hypertensjon påvirker mange mennesker, og en betydelig del av høyt blodtrykk er et av symptomene på sykdommer i ulike organer og systemer, som er forskjellige i naturen fra hypertensjon. Formålet med differensialdiagnosen ved hypertensjon er å velge blant de syke personer som lider av symptomatisk hypertensjon, bestemme form og identifisere de som er angitt med kirurgisk inngrep. Personer med mistanke...

Ved atypiske kliniske varianter av sykdommen er målrettet undersøkelse av pasienten nødvendig ved bruk av spesielle metoder. Verdifulle diagnostiske data er: positiv postural prøve (blodtrykk i vertikal stilling er lavere enn i horisontal); hyperkalemi under et angrep, patologisk kurve for sukkerbelastning; økning av hovedutvekslingsnivået (fra +20 til +50 og mer); økte nivåer av katecholaminer i blod og urin,...

Grunnlaget for patogenesen av denne sykdommen er hyperfunksjon av binyrene i binyrene med overdreven sekresjon av hydrokortison (hyperkortisisme). Mikroskopisk oppdagede endringer i både binyrene og hypofysen: hyperplasi og mindre ofte godartede eller ondartede svulster i bindekjøttet i binyrene, samt over halvparten av pasientene viser adenom og andre patologiske endringer i hypofysen. I diagnosen syndrom Itsenko - Cushing...

Renal arterie rekonstruksjon

Perkutan ballongangioplastikk er en effektiv behandling for fibromuskulær dysplasi. Ved aterosklerotisk obstruksjon av nyrearterien er valgmetoden aortorenal bypass. Hvis tidligere operasjoner eller uttalt atherosklerose gjør aorta utilgjengelig for å omgå nyrearterien, brukes alternative tiltak: nyretransotransplantasjon, splenorenal, ileorenal eller hepateral shunting, og i noen tilfeller aorta-proteser. Når grener av nyrearterien påvirkes, er in situ korreksjon noen ganger mulig, men ekstrakorporeal mikrokirurgisk rekonstruksjon med etterfølgende nyreautotransplantasjon kan være nødvendig. I tilfelle av alvorlig atrofi av nyrene (lengden av nyre er mindre enn 8 cm) eller dets totale infarkt, utføres nephrectomy.

Preoperativ undersøkelse hos unge pasienter med fibromuskulær dysplasi kan være minimal. Hos eldre pasienter påvirker aterosklerose ikke bare nyrene, men ofte også koronar- og karotidarteriene, slik at en belastningstest med thallium- og dupleksskanning av karoten arteriene bør utføres. Før det opereres på nyrene, anbefales det å omgå koronararteriene og rekonstruere karoten arterier. For diagnostisering av lesjoner av nyreartarien utfører angiografi, inkludert i lateral projeksjon.
Før kirurgi er korreksjon av hypokalemi nødvendig, under operasjon, CVP, BP, og i enkelte tilfeller overvåkes kiletrykk i lungekapillærene.

Innen 12 timer før operasjonen injiseres et vesentlig volum væske intravenøst, og ved begynnelsen av operasjonen og under komprimering av nyrearterien - 12,5 g mannitol. Om nødvendig blir furosemid og mannitol også tilsatt.

Verktøy. Grunnleggende sett; et sett med fine instrumenter for operasjoner på urinorganene, DeBakey-klemmer, Metzenbaum og Strulli-saksene; venøs retraktorer, inkludert for den dårligere vena cava; endarterektomi spatel; 1 rett og 2 buede aortaklemmer, tang for tonsillektomi; Potts saks; brett for vaskulær operasjon på urinorganene, avkjølt løsning for perfusjon, strømningsmåler, trykksensorer, nyrekjøleutstyr og heparinløsning.

Posisjonen til pasienten. Pasienten er plassert på ryggen i "froskeposisjonen", en pute legges under lumbale ryggraden. Hvis det er planlagt å ta en del av den store saphenøsvenen, blir lårets hud behandlet med en antiseptisk løsning og isolert med sterilt undertøy. Bena kan ikke være dekket med kirurgisk sengetøy, men plastposer kan settes på dem for å overvåke perifer sirkulasjon under operasjonen.

Cut. Hos pasienter med nedsatt ernæring kan man foreta en midtlinjeskjæring, men i de fleste tilfeller foretrekker et transversalt snitt i underlivet, fra den laterale kanten av rectus abdominis-muskelen (på siden motsatt den opererte) til det ellevte intercostalområdet (på den berørte side). Snittet krysser midtlinjen av kroppen 2,5-4 cm over navlen. For bredere tilgang kan eksisterende snitt konverteres til thoracoabdominal eller chevron. Kutt gjennom muskler i rektal abdominis på begge sider, de indre og ytre snittene i magen og bukhinnen. Det runde ledbåndet i leveren krysses mellom klemmene.

Utfør en revisjon av bukorganene, skjær gjennom vedheftene, tarmens sløyfer plasseres i en plastpose og settes til side.

TILGANG TIL LENOUS RENAL ARTERY STENOSIS

Kirurgen blir på venstre side av pasienten, kuttet langs Toldts hvite linje, mobiliserer tykkelsen av miltvinkelen på tykktarmen og nedstigende tykktarmen ned og medialt. Dissect den gastrocolic ligament og utskille milt-kolon ligamentet slik at ikke å skade milten under videre manipulasjoner. Hvis milt-renalisering er ment (s. 19-23), på dette stadium av operasjonen, er miltarterien isolert. Ved innsnittets øvre kant identifiseres halen av bukspyttkjertelen og bukhinnen blir dissekert bak den. Gå inn i laget mellom bukspyttkjertelen og fascia Gerota, ta milten og bukspyttkjertelen medialt. Installer retractoren.

Åpne fascia av Gerota over nyrenes gate. Miltdeksel med gasbind for å beskytte den mot skade (splenektomi fører til hyperkoagulasjon). Du bør ikke skille nyre fra nyrevevet, da dette vil forverre sikkerhetssirkulasjonen i den. Renalvenen over en betydelig avstand er isolert fra de omkringliggende vevene. Bak renalvenen ligger vanligvis lumbalvenen, som er isolert og bundet opp. Kryss mellom klemmer og ligat med silke ligaturer 3-0 venstre adrenal og testikulær (eggstokk) vener. Under nervevenen nedtrykket og trekk den opp.

Tilgang til stenose av høyre nyrearterie

A og B. Kirurgen står til høyre for pasienten. Klipp langs den hvite linjen Toldt. Den hepatiske bøyningen av tykktarmen og den stigende tykktarmen viderekobles nedover og medialt, og leveren og galleblæren oppover. Mobiliser tolvfingertarmen av Kocher og avslør den dårligere vena cava og aorta.

Det bør være oppmerksom på faren for skade på leverslangen, som er store kar og den vanlige gallekanalen. Installer retractoren.

Fordel den fremre overflaten av den nedre vena cava fra sammenløp av høyre renal vene oppover. Spesiell forsiktighet må tas for ikke å skade lumbalvenene som strømmer inn i den dårligere vena cava. Noen av disse årene må være bandasert to ganger og krysset - for å sikre tilstrekkelig mobilitet av den dårligere vena cava.

De fjerner den dårligere vena cava lateralt, og venstre renal vene oppover. Fordel den anterolaterale overflaten av aorta til utløpsstedet for nyrearterien, små grener som strekker seg fra aorta, sy og bind sammen. Lymfekar er klippet.

AORTHORENAL ROTATING RIGHT

Shunting benyttes i tilfelle forlenget lesjon av nyrearterien (fibromuskulær dysplasi, utvidet aterosklerotisk plakk). Operasjonsteknikken på høyre og venstre nyre er den samme.

Kirurgen blir til høyre for pasienten. Aorta og inferior vena cava er mye eksponert, som beskrevet ovenfor. Aorta er isolert fra nyrene til nyrenivåer ned til den nedre mesenteriske arterien. Lumbale arterier, som forhindrer mobilisering av aorta, krysser forsiktig mellom klemmer og ligat.

Den høyre nyrevenen er isolert, og utløpet av arterien skal utsettes på grunn av muligheten for spasmer og etterfølgende nyre-iskemi. En autograft er utarbeidet fra den indre iliac arterien på siden av den berørte nyre. Hvis arterien er for kort eller sklerosert (i henhold til preoperativ røntgendiffraksjon), blir en del av saphenøsvenen tatt for shunting (forberedelse av et transplantat fra den store saphenøsvenen er beskrevet i punkt 43).

Før spenning av aorta injiseres heparin. På den anterolaterale overflaten av aorta er en DeBakey klemme påført for lateral klemme for å opprettholde blodstrømmen i distal retning og ikke klemme de mesenteriske og kontralaterale nyrene.

Fra aorta-veggen utskåret det ovale området, hvis diameter er større enn autografen. Hvis aterosklerotiske plaques er funnet i autograft fra den indre iliac arterien, utføres endarterektomi (punkt 30-38).

Enden av autograft er skjev eller dissekert sammen. Hvis autotransplantasjonen er tilstrekkelig lang, er dens ende hemmet med en "hæl" til åpningen i åpningen i aortaväggen, da dette gir en mer fysiologisk vinkel for separasjon fra aorta og mindre blodstrømsturbulens. Hvis autograft er kort, er "hælen" plassert kranisk. Aorta vender fremover, og den bakre veggen av autograft sutureres med en kontinuerlig sutur med en 6-0 tråd fra topp til bunn. Hvis aorta ikke kan roteres, suges den bakre veggen av autograft fra lumen-siden. Du kan påføre avbrudd suturer. Det er viktig at autograften avviker fra den anterolaterale veggen av aorta, men ikke fra siden eller fremre.

Returner aorta til sin opprinnelige posisjon. Undersøk baksiden av anastomosen fra innsiden (masker skal gripe intima). Den andre kontinuerlige sutur eller avbrutt sutur med en 6-0 tråd danner forankringen av anastomosen og kontrollerer den for tetthet. For dette påføres en vaskulær klemme på autograften og i et øyeblikk løsnes aortaklemmen. Hvis nødvendig, legg ytterligere sømmer på tråden 6-0. Fjern klemmen midlertidig fra autograft, vask ut blodproppene fra den og klem igjen. Vask den distale enden av autograft med heparinoppløsning.

Den høyre nyrearterien er isolert fra aorta til segmentgrene. På den proksimale delen av arterien pålegge klemmen, krysse den, stubben er bundet opp to ganger. Det berørte området av arterien er skåret ut. En vaskulær autograft (men ikke en syntetisk vaskulær protese) utføres over den nedre vena cava (punkt 18). Skjær av overskytende autograft.

Før avgjøre den nødvendige lengden på autograft, returneres aorta til sin normale stilling ved å svekke retraktorene. Probes utvider autograft og nyrearterien, vasket med heparin. På nyrene i det distale, nær utløpet av dets grener, pålegges en vaskulær klemme.

A og B. Med en stor diameter av syede kar (mer enn 1 cm), kan både nodal og kontinuerlig søm påføres. I det sistnevnte tilfellet begynner en 5-0 tråd med 2 nåler å sy bakmuren av anastomosen fra lumensiden. Først sys en nål på høyre side av anastomosen til frontveggen.

A og B. En annen nål sys på venstre anastomose halvcirkel og tråder er festet på fremre veggen.

A. En 6-0 tråd med 2 nåler begynner å sy baksiden av anastomosen fra lumensiden.
B. En nål med kontinuerlig sutur danner den rette anastomose halvcirkel.
B. En annen nål danner den venstre anastomose halvcirkel. Før du knytter trådene på anastomosens yttervegg, fjern den vaskulære klemmen og vask de stifte karene. Fjern den distale vaskulære klemmen og styrke de lekkende områdene av anastomosen med ekstra suturer eller bruk en resorberbar hemostatisk svamp. Den proksimale klemmen fjernes, og blodsirkulasjonen i nyrene vurderes gjennom en åpning i Gerota fascia. Hvis lesjonen strekker seg til området av nyretarier-bifurkasjonen, så før anastomosen påføres med vaskulær autograft, blir endene av arteriene sydd sammen og danner en felles kanal. Alternative metoder er også mulige: Ytterligere arkivering til den forberedte delen av den store saphenøse venen av det autovene implantatet, ende til side eller adskillelse av den indre iliac arterien med dets grener (opptil 5).

ALTERNATIVER FOR AORTHORENAL SHUNTING

Splenorenal bypass

Front tilgang

Utfør selektiv celiaografi for å utelukke vaskulær stenose i dette området. Bilder av celiac stammen i lateral projeksjon er nødvendig for å utelukke stenose av munnen.

A. Pasientens stilling er på baksiden. Kirurgen blir til venstre for pasienten. Et Foley kateter settes inn i blæren. Hvis du planlegger å bruke området av den store saphenøsvenen, blir lårets hud behandlet med en antiseptisk løsning og isolert med sterilt undertøy.

Cut. Produser øvre tverrgående laparotomi (kutt "chevron").

B. Dissect peritoneum i lateral kanal langs den hvite linjen av Toldt og avled venstre kolon og tolvfingertarm medialt. De går inn i laget anterior til herota fascia og adskiller bukspyttkjertelen og milten oppover. Kutt gjennom Gerotas fascia over nyrekarene. Fordel venstre nerveven. Kryss mellom klemmene og ligat testiklene (eggstokkene) og binyrene. Et hull er dannet i fascia av Gerota over det nedre segmentet av nyrene for å ytterligere kontrollere blodtilførselen til renal parenchyma.

Fordel hovedstammen til nyrearterien overalt, ta håndtakene under den. Det er imidlertid bedre å gjøre dette etter at miltarterien har blitt utskilt for å unngå nyre-iskemi på grunn av en mulig spasmer i sin arterie.

Bukspyttkjertelen er hevet og palpatorno vurderer tilstanden til miltartarien, plassert over og bak miltvenen, for å utelukke atherosklerotisk lesjon. Bruk Doppler ultralyd for å bestemme blodstrømmen. Shunting er tillatt med en blodstrøm på minst 125 ml / min. Installer retractoren. Arealet av miltartarien nærmest nyrene er valgt (aterosklerotiske endringer i denne delen av miltartarien er minst sannsynlige), en tapet under den og utskilles til celiac stammen. Små arterielle grener som strekker seg til bukspyttkjertelen, samt venstre gastroepiploisk arterie på utløpsstedet, er klippet.

Sett den vaskulære klemmen på den proksimale miltarterien. Forresten er arterien bundet med 2 silke ligaturer 3-0 og krysset proksimal til ligaturene. Milten er ikke fjernet, siden blodtilførselen kompenseres av collaterals fra gastro-sadoniske og korte magesårarterier. Koronarbukken forsyner forsiktig den proximale enden av miltartarien eller skrå og skiver langs lengden på 1 cm slik at den korresponderer i diameter til nyrearterien.

En vaskulær klemme er plassert på den distale nyrene. Den proksimale delen er bundet opp to ganger med en silkelatur på 2-0 og krysset. Klipp et stykke av den berørte veggen og send til histologisk undersøkelse. Hvis nyrearterien er spasmed, blir den utvidet i distal retning ved hjelp av koronarbukser. Et kateter settes inn i arterien og nyrene perfuseres med 250 ml avkjølt oppløsning.

A. Mildene og nyrearteriene anastomose ende til slutt. Med den alternative metoden blir en anastomose påført ende til side, noe som er spesielt begrunnet i gjentatte operasjoner. Arterier kan bli anastomosed gjennom en autovoll setter fra den store saphenøsvenen. Skipene sutureres med avbrutt suturer eller en kontinuerlig 5-0 sutur med 2 nåler, fra anoromos bakre vegg, i motsatte retninger.

B. Sutur fremre vegg av anastomosen. Før du knytter trådene, fjern klemmen først fra nyre, deretter fra miltarterien. Evaluer blodtilførselen av nyren gjennom hullet i fascia Gerota. Nyren er løst. Undersøk bukspyttkjertelen, og sørg for at det ikke er noen bøyninger i blodet som leverer sine arterier, legges i utgangspunktet.

Thoracoabdominal tilgang til venstre nyre

A. Posisjon av pasienten. Pasienten legges halvveis, venstre side økes med 75 °. Installer nyrevalsen under costalbuen. Kirurgen ligger til venstre for pasienten.
Cut. En thoracoabdominal snitt er laget i det niende intercostal rommet, fortsetter bakover til hjørnet av ribben.
B. Skjær gjennom membranen langs muskelfibrene.

Kryss milt-ligamentligamentet. Splenbøyning av tykktarmen beveges anteriorly og mage - fremre og oppover.

Den bakre peritoneum åpnes medialt og den nedre kanten av bukspyttkjertelen heves.

Skjær gjennom fascia av Gerota og slipp nyrearterien og venen. Kut binyrene på stedet for innstrømning i nyrevenen. Nyrene er tatt på en vascular tap. Fortsett å tildele en arterie mot periferien, inkludert grener av første ordre, og ta dem på håndtakene. Palpere den distale nyrearterien; når athero-sklerotiske endringer oppdages i det, anbefales det ikke å bruke det til gjenoppbygging.
anbefales.

Fordel miltarterien langs øvre kant av bukspyttkjertelen; krysse og binde grener av denne arterien til bukspyttkjertelen, så vel som venstre gastroepiploisk arterie. Fortsett å tildele miltkärlen hele vei til utløpsstedet fra celiacrommet og klem det i de distale og proksimale delene med vaskulære klemmer. Kryss arterien nær den distale klemmen. Deretter fortsetter operasjonen, som i tilfelle splenorenal bypass-kirurgi fra forsiden (punkt 22-23).

Hvis aortorenal shunting av høyre nyrene er utilgjengelig, kan du ty til hepatorenal shunting, som i teknologi er i mange henseender lik splenorenal. Avhengig av de anatomiske egenskapene, blir den vanlige hepatiske arterien anastomisert med nyrearterien, enten direkte i kombinasjon med cholecystektomi eller gjennom en autoventil injeksjon fra den store saphenøsvenen av benet. Hvis den vanlige hepatiske arterien er delt umiddelbart etter uttømming, brukes den rette hepatiske arterien til shunting, mens blodtilførselen til galleblæren opprettholdes.

Hepatorenal shunting

Bruk av andre skipsfartøyer

endarterectomy

Endarterektomi uten plastpatch (operasjon Wylie [Wylie])

Cut. Produser median laparotomi. Lateral tilgang er vanligvis utilstrekkelig, da det er nødvendig å isolere begge nyrearteriene. Kirurgen ligger til venstre for pasienten. Kryss fibrene som passerer over aorta fra beina til membranen til vertebrale legemer.

Kryss og bind opp de små arteriene som går fra en aorta til begge binyrene. Stupid stratifisering av vevet med pekefingeren bak aorta, på nivået av membranens ben, er et hull laget for å plassere en klemme på aorta mellom den overordnede mesenteriske arterien og celiac-stammen.

Under aorta fra undersiden holdes en lang rett klemme og 2 par lumbal arterier som strekker seg fra den klemmes sammen med det omkringliggende bindevevet.

Den overordnede mesenteriske arterien og nyrearteriene klemmer seg utenfor områdene som er berørt av aterosklerotiske plakk. Palpasjon bestemme det minst berørte området i aorta-veggen, over og under dette området (stedet for den foreslåtte aortotomi) på aorta, legger klemmer. Skjær aorta i lengderetningen for 8-10 cm mellom nyrene, snittet skal ende like til venstre for munnen av den overordnede mesenteriske arterien. Med en vaskulær spatel, avrenses aorta-intimalt område av sirkelformet og distalt, i stedet for minimal fortykning, avskåret fra aorta-veggen. Endarterektomi fortsetter i kranialretningen, og omgår munnene til nyrene (endarterektomi fra munnene av nyrene er utført sist). I den proximale delen blir det frittliggende intimale området kuttet distalt til munnen av den overordnede mesenteriske arterien.

Plast endarterektomi patch

I aterosklerotiske lesjoner i venstre nyrene, kan du ty til plastplaster. Med nederlaget til den høyre nyrearterien, er det å foretrekke å utføre shunting. Som en shunt, bruk området av den store saphenousvenen av beinet (s. 43), som etter isolering settes i fysiologisk saltvann.

A. Pasientens stilling er på baksiden. Cut. Produser øvre tverrgående laparotomi (kutt "chevron"). Kirurgen ligger til venstre for pasienten.
B. Tilordne venstre nyrenivåer og krysse adrenalvenen som beskrevet i punkt 2-3. Den kileformede delen av membranpedikken bak den innledende delen av nyrearterien blir skåret ut for å eliminere mulig trykk på rekonstruksjonssonen bakfra.

Tilordne venstre sidevegg i aorta for lateral klemme med DeBakey klemme. Klemmen påføres slik at dens ende befinner seg i en tilstrekkelig avstand fra den overordnede mesenteriske arterien og aorta-pulsasjonen distal til klemmen forblir. Palpere nyrearterien og dissekere den over den aterosklerotiske plakk. Snittet fortsetter utover plaketten på aorta - 1 cm. Sårarterien vaskes med 10 ml heparinoppløsning og en vaskulær klemmer er plassert på distalseksjonen.

Spatel for endarterektomi eksfolierer plakkene fra media. Potts saks kuttet av plaketten fra aorta intima. Hvis mulig, fjern hele plaketten; Hvis den oppløses, fjernes fragmentene med tang for tonsillektomi. Det er nødvendig å forsiktig avskille den distale enden av plaketten fra media slik at det ikke er ledige intima patcher igjen. Hvis slike patcher ikke kan klippes av, blir de sydd med flere 6-0 suturer gjennom alle vegglag, slik at nesene ligger på ytre veggen av arterien.

A. Fra det markerte området av den store saphenøsvenen, kutt bena en plaster av ønsket størrelse og form. Plasten er sydd til kantene av snittet i nyrearterien med en kontinuerlig sutur med en 6-0 tråd. Med utgangspunkt i aortisk snittvinkel sutter den øvre kanten av lappen mot nervevinkelen, samt delvis nedre kant. Suturer pålegges ved å stikke en nål fra innsiden til utsiden for å fange intima, spesielt i den distale arterien.

B. Den nederste kanten av lappen sys med en andre tråd, begge trådene er bundet. Den distale vaskulære klemmen løsnes midlertidig, og lekkende områder forsterkes med 6-0 ekstra suturer. De fjerner DeBakey-klemmen og vurderer blodtilførselen til nyren, observerer restaureringen av fargen, samt palpasjon (effektiv pulsering av arterien og fraværet av tremor). Såret er sugget uten drenering.

Reimplantasjon av den høyre nyrearterien

Reimplantasjon av den høyre nyrearterien gripes til med ikke-utvidede fibrøse forandringer i den proximale delen av nyrearterien.

A. Pasientens stilling er på baksiden. Kirurgen blir til høyre for pasienten.
Cut. Produser øvre tverrgående laparotomi.
B. Utsett aorta og inferior vena cava som beskrevet ovenfor. Fordel høyre nyrearterie og medialvegg i aorta, ligering og kryssing, om nødvendig, arterielle og venøse grener som oppstår i dette tilfellet.

Sett klemmen på Debekey på aortaens sidevegg under nyrene, og vri aorta anteriorly. Utskåret oval del av aortaveggen. Hvis aterosklerotiske plakk oppstår, blir de fjernet uten å utvide aortainnsnittet. Fordel høyre nyrearterie fra aorta til bifurkasjon i nyrens gate. En klemme er plassert på arterien bare distal til okklusjonsstedet, arterien er krysset, stubben er bundet opp to ganger med en silkelatur 2-0. En vaskulær klemme er plassert på den distale arterien. Enden av arterien er kuttet skrå og dissekeres langs den øvre veggen.

A. Den forberedte enden av nyrearterien er sydd med en "hæl" til den øvre kanten av den aorta-ovale defekten med en 5-0 tråd. En kontinuerlig sutur fra topp til bunn danner den bakre veggen av aortorenal anastomose på lumensiden for å sikre opptak av intima av nyrene i suturen. Du kan også sy avbrutt sømmer.
B. Den andre nålen påfører en kontinuerlig søm på fremre veggen av anastomosen mot 1, trådene er bundet. Hos barn har forankringsformen av anastomose formet suturer.

FORBEREDELSE AV TRANSPLANTASJON FRA EN STOR SUBDETISK VENE LEG

A. Den store saphenøse venen strømmer inn i lårbenen like under inngangsleden. Tributar av den store saphenøsvenen - overfladisk, ringere epigastrisk vene, overfladisk ekstern kjønnsår og (ofte) ytterligere saphenøs vene.

B. Kirurgen blir til høyre for pasienten. Gjør et langsgående snitt med en lengde på 12 cm på lårets anteromediale overflate. Snittet begynner 4 cm under og 4 cm lateralt til pubic tubercle. Installer 2 toothed spredere med creamer.

B. Utsett venen gjennom hele snittet. Etter hvert som de er isolert, blir alle bifloder av venen kuttet av, forsiktig søm og bandasje dem til stubben, slik at ligaturene ikke glir under trykket av arterielt blod. Adventia fjernes fra det markerte området av venen. En klemme er plassert på den store saphenøse venen på stedet for sammenløp med lårbenen under nivået av sammenfletting av store grener, venen er krysset, stubben er bundet med en silketråd 2-0. Ta en plot av venen 1,5 ganger lengre enn den tilsiktede oppdateringen. Den distale delen av venene er bundet med en 2-0 silketråd og krysset, enden av den isolerte autografen er merket med en tynn suturholder, slik at når den anastomiseres med aorta, er den orientert med ventiler gjennom blodstrømmen. En markør penn trekker en linje langs frontflaten av autograft for å hindre vridning.

D. En klemme er plassert på den proximale enden av autograften, og sprøyten med en nål gjennom den distale enden er fylt med heparinisert saltoppløsning for å eliminere spasmen i venøs veggen, kontroller dens tetthet og avslører mulige innsnevringer med adventitisk midje. Det autovane transplantatet lagres i kald Ringer's heparinisert løsning.

Embolektomi fra høyre nyrearterie

Delvis perfusjon av nyren beholdes, selv om embolus er lokalisert i store grener av nyrene. For å klargjøre lokaliseringen og omfanget av blokkering, utføres nyreangiografi med introduksjon av vasodilatatorer inn i nyrearterien. Produser embolektomi.

ANEURYSMER FOR RENAL ARTERY

AUTO-TRANSPLANTASJON AV KIDNEY

POSTOPERATIVE KOMPLIKASJONER

Ikke-spesifikke komplikasjoner inkluderer lunge atelektase og lungebetennelse, mekanisk og dynamisk intestinal obstruksjon, sårinfeksjon, lungeemboli, hjerteinfarkt, iskemisk slag.
Blødning kan skyldes overdreven spenning av anastomosen, alvorlig skade på arterievegget, for stor avstand mellom sømmer eller inversjon av intima. Kilden til blødning kan være sikkerhetskarene i nyrene, binyrens parankyma, lumbale arterier.

Når du bruker autograft fra den store saphenousvenen av beinet, er det nødvendig å sørge for at alle tilførsler av venen er faststilt og bundet. Blødning kan også skyldes koagulopati eller en episode av hypertensjon. Hvis blødningen er ubetydelig og ikke ledsages av nedsatt hemodynamikk, brukes en ventetaktikk selv i nærvær av et hematom, som kan presse arterien ytterligere. hvis blødningen er massiv og ikke egnet til konservativ behandling, er det nødvendig å sutere defekten i vaskulærveggen.

Forsinket massiv blødning krever nødtiltak. Det kan være forårsaket av infeksjon av suturlinjen, brudd på den falske fartøyens aneurisme og duodenal arrose ved en syntetisk vaskulær protese. Den sistnevnte komplikasjonen kan unngås ved å legge protesen under den dårligere vena cava og omslutte den med en omentum eller peritoneum.

Trombose i nyrearterien skjer kort tid etter operasjonen. Dette tilrettelegges ved hypotensjon, hypovolemi og hyperkoagulasjon, samt redusert blodgennemstrømning i kombinasjon med merket sklerose hos intra-nyrene arteriene. Hovedårsakene til trombose er feil i den operative teknikken, for eksempel pålegg av en anastomose med en berørt karvevegg; intima skader; forløp av intima inn i lumen på fartøyet på grunn av for stor avstand mellom suturene; utilstrekkelig endarterektomi betydelig avvik mellom diametrene til anastomiserte fartøy; kink eller torsjon shunt. Mulig embolisering av fartøyet med atheromatøse masser eller komprimering av arterien fra utsiden med hematom eller serom. I de senere årene etter operasjonen blir trombose vanligvis forårsaket av progressiv aortisk aterosklerose.

De første tegn på denne komplikasjonen er en plutselig økning i blodtrykk og serumkreatininnivå. 24 timer etter operasjonen utføres vanligvis en isotopstudie med 99mTc. Hvis scintigramene avslørte patologiske endringer, utfører arteriografi. Når du bekrefter diagnosen, kan du ty til intra-arteriell injeksjon av streptokinase eller perkutan fjerning av blodpropp. Noen ganger er det mulig å erstatte shunt, men oftere er fjerningen av en ikke-gunstig nyre indisert.

Akutt nyresvikt er vanligvis forårsaket av langvarig nyre-iskemi. Varigheten av iskemi i mer enn 30 minutter er kun tillatt dersom det er en god sikkerhetsblodstrøm i nyrene. For å forhindre iskemi er det nødvendig å administrere et tilstrekkelig volum væske, mannitol, opprettholde normalt blodtrykk og redusere varigheten av operasjonen.

Operasjonens stadier skal utformes på en slik måte at tiden for klemming av nyrearterien reduseres - det bør være strengt begrenset til varigheten av rekonstruksjonen. De første tegn på akutt nyresvikt er en reduksjon i diuresis og en økning i nivået av kreatinin i blodserumet; Effektiviteten av korreksjonen av vann- og elektrolyttbalansen vurderes i henhold til resultatene av måling av CVP eller fortrinnsvis fastkjørtrykket i lungekapillærene.

Renalarterie-stenose forekommer sent på dagen etter operasjonen, så regelmessig oppfølging er nødvendig. Årsakene til denne komplikasjonen er det samme som trombose av nyrearterien. Den mest effektive behandlingen er perkutan ballongangioplastikk. Nyrearterieaneurisme kan utvikles som et resultat av lokal infeksjon, og venøs autograft-aneurisme er også mulig som følge av den relative svakheten i veggen sin. Fragmenter av aterosklerotiske plakker av aorta, løsrevet under klemmen, er årsaken til embolien av ekstremiteterne i arteriene. For en rettidig påvisning av denne komplikasjonen krever hyppig overvåking av pulsen i perifere arterier. Med liten emboli er systemisk terapi med heparin og papaverin effektiv, noen ganger kan det være nødvendig med en fasciotomi. Imidlertid, hvis en emboli av hovedarteriene i ekstremiteter er mistenkt, bør akuttortografi utføres etterfulgt av tromboembolektomi.

Arteriell hypertensjon forekommer ofte i umiddelbar postoperativ periode og krever korreksjon for å unngå vaskulær anastomoseinsuffisiens. Natrium nitroprussid administreres intravenøst ​​med nøye overvåkning av vitale funksjoner. Etter 1-2 dager erstattes natrium nitroprussid med et annet antihypertensive stoff. Hvis blodtrykket ikke normaliseres innen noen få uker, er det nødvendig å utelukke stenose i anastomoseområdet.

Under operasjonen er miltbrudd av retraktoren mulig. Spaltet, som regel, kan detekteres og stenges i løpet av intervensjonen. Hvis miltenvenen er skadet under utslipp av miltarterien, suges defekten med en tynn tråd. Skader på indre organer oppstår vanligvis under gjentatte operasjoner med mobilisering av tarmen, separasjon av bukspyttkjertelen, milt og tolvfingertarm fra nyren overflaten.

Kommentar av S. Pettersson [S. Pettersson]

Kirurgisk korreksjon av nyrevaskulære lesjoner, inkludert renovaskulær hypertensjon, med normal eller nedsatt nyrefunksjon, brukes mindre og mindre. Det har i stor grad blitt erstattet av perkutan ballongangioplastikk. I vår universitets klinikk i Salgrenska i Göteborg utføres kirurgisk korreksjon av nyrevaskulære lesjoner hos bare 2% av pasientene, i andre tilfeller utføres perkutan ballongangioplasti. Kirurgens rolle i denne inngrep er bare i behandlingen av mulige komplikasjoner som oppstår svært sjelden. Innføringen av perkutan ballongangioplasti har utvidet indikasjonene for behandling av lesjoner av nyrene, Antall pasienter som produserer det er dobbelt så stort som antall pasienter som gjennomgikk tradisjonell kirurgi da de var den eneste behandlingen for slike lesjoner.

Imidlertid reduserer ikke slikt av tradisjonelle minimalt invasive operasjoner verdien av materialet som er beskrevet i dette kapittelet. Tvert imot, i tilfeller der tradisjonell operasjon sjelden utføres, må kirurger ofte se på manualer for å oppdatere utstyrets detaljer. I dette kapittelet er kirurgiske tilnærminger til nyreskibene og teknikken for rekonstruksjonen fullt og fullt beskrevet.