Indikasjoner for stresstesting
De viktigste indikasjonene for stresstesting kan være:
• diagnostisering av kroniske former for kranspuls sykdom;
• Vurdering av den funksjonelle statusen til IHD-pasienter, pasienter med ekstrakardiell patologi og friske mennesker, inkludert idrettsutøvere;
• evaluering av effektiviteten av anti-iskemisk terapi og revaskulariseringsintervensjoner hos pasienter med kranspulsårene.
• Risikostratifisering hos pasienter med ulike former for CHD.
Avhengig av målene for studien, utmerker seg disse typer stresstester:
• Submaximal eller maksimal diagnostisk test;
• Submaximal eller maksimal test for å bestemme trenings toleranse;
• Submaximal test med sikte på risikostratifisering;
• Submaximal eller maksimal test kombinert med visualisering av hjertet.
Før det utføres stresstest, er det nødvendig å utføre følgende forberedende tiltak:
• Pasienten skal ikke spise eller røyke i 2-3 timer før undersøkelsen. Drikk flytende eller lett frokost om nødvendig. Klær og fottøy av pasienten bør være praktisk for å utføre lastetester. Ikke utfør tung fysisk anstrengelse i minst 12 timer før stresstesten. Hvis pasienten ikke vet hvordan å pedalere, må du trene før du utfører en stresstest.
| Hvis stresstesten utføres for diagnostiske formål, bør du vurdere behovet for å avslutte medisinering, fordi noen stoffer (spesielt p-adrenoreceptorblokkere) påvirker hemodynamiske parametere under treningsprøven og begrenser tolkningen av testen. Det bør huskes om muligheten for fenomenet avskaffelse av p-adrenoreceptor blokkere, spesielt etter det nylig ledsagede akutte koronarsyndrom. Derfor kan en studie for å vurdere risikonivået utføres på bakgrunn av terapien. I dette tilfellet er det nødvendig å avklare hvilke legemidler pasienten tar for å identifisere og evaluere EKG-endringer på grunn av mulige elektrolytabnormiteter og hemodynamiske effekter av farmakologiske midler.
| Oppdag kort de anamnestiske egenskapene til sykdommen og utfør en fysisk undersøkelse for å utelukke kontraindikasjoner til stresstesten (tabell 2.1), samt å identifisere viktige kliniske tegn, for eksempel hjertelig støy, rytme i rytmen, plystre i lungene, fuktige raler. I nærvær av progressiv angina eller dekompensert HF, bør spenningens ytelse utsettes til staten stabiliserer seg. Gitt risikoen for hemodynamiske forstyrrelser hos pasienter med strukturell hjertesykdom, er det nødvendig med en nøye overvåkning av tilstanden under stresstesten, og i noen tilfeller tidlig opphør. Spesiell oppmerksomhet bør gis til pasienter med hypertensjon og aorta-stenose.
| Hvis indikasjonene for å utføre stresstesten ikke er helt klart, er det nødvendig å intervjue pasienten og avklare behovet for en undersøkelse hos legen din.
| Det er nødvendig å registrere et standard EKG i 12 ledninger i horisontal stilling og sitte på et sykkel ergometer for å oppdage posisjonsendringer i EKG, spesielt depresjon av BT-segmentet. I vertikal stilling, flyttes den elektriske aksen til hjertet med en økning i spenningen av P-bølgen og QRS-komplekset i de nedre lederne. Dette kan føre til reduksjon eller forsvunnelse av tenner 2 hos pasienter med tidligere overført 2-MI lavere lokalisering.
| Før du utfører en diagnostisk belastningstest, er det nødvendig å teste med hyperventilering (tvungen pust i 30-40 s) for å utelukke falske positive EKG-endringer (STI-segmentdepresjon / T-bølgeinversjon) ved lastens topp.
| Det er nødvendig å måle nivået av blodtrykk i stående og sittestilling (med HEM) for å oppdage unormal vaskulær tone.
| Du må instruere pasienten om hvordan prøven utføres og forklare risikoen og mulige komplikasjoner av studien.
Absolutt og relativt kontraindikasjoner til stresstesting
* Lasteprøving er mulig dersom fordelene med å utføre testen (det vil si betydningen av informasjonen som er oppnådd for å administrere pasienten) er høyere enn den potensielle risikoen.
Absolutte og relative kontraindikasjoner til stresstesten bestemmes avhengig av den spesielle kliniske situasjonen. I tilfeller der det foreligger relative kontraindikasjoner, må en submaximal stresstest velges, siden den er tryggere og gir verdifull diagnostisk informasjon. Når du utfører en stresstest, må legen forstå graden av risiko og fordel ved å utføre studien. En god kontakt mellom pasienten og legen om viktigheten av stresstestprosedyren er viktig.
Et ekstremt viktig aspekt ved å forberede seg på stresstesten er prepareringen av huden ved elektrodens anvendelse. Barbering, fjerning av overflatelaget med en svamp og behandling av det med 70 ° alkoholoppløsning vil redusere hudens motstand mot nivået av
Stresstester i pediatrisk kardiologi
Fysisk aktivitet har en kompleks og variert effekt på kroppen. Rollen som fysisk anstrengelse i å provosere de farligste, livstruende arytmier og plutselig død er kjent. Hvert år, både i Russland og rundt om i verden, er det tilfeller av plutselig død av barn under idrett eller fysisk anstrengelse. Alt dette gjør det ekstremt viktig å studere effekten av fysisk aktivitet på kardiovaskulærsystemet, spesielt på dynamikken i hjertearytmier, som bidrar til å etablere en nøyaktig diagnose og prognose.
I klinisk praksis er hovedmetoden for å studere effekten av fysisk aktivitet på rytme EKG-prøver med dosert fysisk aktivitet.
Effekten av fysisk aktivitet på tilstanden til kardiovaskulærsystemet bestemmes av en økning i sympatisk tone, som manifesteres av en økning i hjertefrekvensen, en økning i blodtrykket, en økning i koronar blodstrømning og hjerterytmeforstyrrelser kan utløses. Disse fysiologiske effektene bestemmer anvendelsesområdet for stresstester i medisin.
Anvendelsesområder for stresstesting i medisin
- Diagnose av kranspuls sykdom og dens ulike former.
- Identifikasjon og identifikasjon av hjertearytmier.
- Identifikasjon av personer med hypertensiv reaksjon på lasten.
- Evaluering av effektiviteten av terapeutiske tiltak.
- Vurdering av fysisk ytelse (undersøkelse av arbeidsevne, faglig utvelgelse).
I motsetning til voksenkardiologi, hvor CHD er den hyppigste indikasjonen for en stresstest, er det viktigere i pediatrisk praksis å bruke den til ulike hjerterytmeforstyrrelser for å finjustere prognosen, velge terapiens taktikk og overvåke effektiviteten.
Indikasjoner for å utføre stresstest hos barn
- Hjerte rytmeforstyrrelser.
- Arteriell hypo- og hypertensjon.
- Ikke-spesifikke ST-T-endringer på hvilende EKG.
- Synkopale tilstander av uklar genese.
Ifølge utenlandske kilder er indikasjonene for å gjennomføre stresstest hos barn delt inn i tre klasser, med en nedgang i studiens informative verdi fra klasse I til klasse III.
- Vurdering av fysisk ytelse hos barn med CHD etter kirurgisk korreksjon, i tilfelle oppkjøpte ventiler eller hjerteinfarkt.
- Vurdering av tilstanden til barn med klager på brystsmerter av vaskulær genese.
- Observasjon av operasjonen av pacemakeren under treningen.
- Evaluering av stressrelaterte symptomer hos unge idrettsutøvere.
- Evaluering av effektiviteten av terapeutiske, kirurgiske eller RFA-effekter hos barn med takyarytmier identifisert i tidligere prøver med en belastning.
- Som en ytterligere metode for å vurdere alvorlighetsgraden av medfødte eller oppnådde valvulære lesjoner i hjertet, spesielt med aortastensose.
- Vurdering av tilstanden til hjerterytmen i tilfelle mistanke om arytmi med en belastning eller i tilfelle av arytmier oppdaget under en stresstest.
- Undersøkelse av barn og ungdommer med slektninger som døde plutselig i ung alder under trening.
- Overvåke barn med hjertesykdom med mulig involvering av koronararterier, som Kawasaki sykdom eller systemisk lupus erythematosus.
- Vurdering av hyppigheten av ventrikulær sammentrekning på belastningen og identifisering av ventrikulære arytmier hos barn med medfødt atrioventrikulær blokk.
- Vurdering av økningen i hjertefrekvensen på belastningen hos barn som får betablokkere, for å studere adekvatiteten av de adrenerge effektene på hjertet.
- Vurdering av tilpasning (forkortelse eller forlengelse) av Q-Tc-intervallet på belastningen som et ekstra middel for å diagnostisere det medfødte syndromet i det utvidede Q-T-intervallet.
- Evaluering av blodtrykksrespons etter operasjon for å korrigere aorta-koarktasjon.
- Vurdering av graden av desaturering på belastningen hos pasienter med relativt kompensert cyanotisk CHD.
- Undersøkelse før veiledning av friske barn og ungdom i sportsseksjonen.
- Standard undersøkelse i nærvær av brystsmerter av ukjent opprinnelse.
- Vurdering av atrielle og ventrikulære premature beats hos barn som ikke har andre sykdommer.
Kontraindikasjoner for stresstesting
Kontraindikasjoner er delt inn i absolutt og relativt.
Det skal bemerkes at rekkevidden av relative kontraindikasjoner bestemmes av medisinsk institusjon, nivået på spesialiseringen og organisasjonen av intensivavdelingen.
Absolutte kontraindikasjoner for testen:
Hjertefeil IIB og III grad.
2. Obstruksjon av utløpskanalen i venstre ventrikel (hypertrofisk kardiomyopati, aortastensose).
3. Aktive inflammatoriske prosesser i hjertet (karditt, myokarditt, endokarditt, perikarditt).
4. Alvorlig respirasjonsfeil.
Relative kontraindikasjoner for testing:
2. Hypertensjon med blodtrykkstall som er større enn følgende verdier:
- mer enn 180/100 mm Hg (for barn over 11 år);
- mer enn 160/80 mm Hg (for barn under 11 år).
3. Konvalescens etter akutt og forverring av kroniske smittsomme sykdommer (1 måned).
4. Alvorlig hjerterytme og ledningsforstyrrelser:
- atrieflimmer eller fladder;
- utbrudd av paroksysmal ventrikulær takykardi og ventrikulær fibrillasjon i historien med eller uten synkope;
- fullfør AV-blokk med hjertefrekvens mindre enn 40 slag / min.
6. Antall hjertefeil (bestemt av graden av hjertesvikt).
Utstyrskap for utførelse av tester med fysisk aktivitet
1. Systemene for å utføre stresstester som brukes i kardiologisk praksis inkluderer en to-trinns stige for masterstesttesten, et sykkelergometer og tredemølle (tredemølle).
Stegtesten fra mesteren ble foreslått i 1929 av mesteren og Oppenheimer for diagnosen IHD. Testen består i stigende en to-trinns trapp med en trinnhøyde fra 10 til 40 cm i 1,5-3,0 minutter. Oppstigningsraten er satt av metronomen. For å utføre belastningen av ønsket intensitet, med hensyn til kroppsvekt, er hastigheten på stigninger og nedstigninger per minutt og trinnets høyde innstilt.
Sykkel ergometri består i rotasjon av pedaler på et stasjonært sykkel ergometer med en konstant hastighet på ca. 60 rpm ved en bestemt (konstant eller varierende) belastning, spesifisert ved å endre motstanden på pedalene på sykkel ergometeret.
Faget går langs bevegelsesporet, ganghastigheten bestemmes av fartens hastighet. Økningen i belastningen oppnås ved å endre tredemøllens bevegelseshastighet og høydevinkelen til sporet over gulvet. Fordelen med metoden er dens fysiologi. Lasten under testen er rent dynamisk, mens det med sykkel ergometri er det flere statiske lastelementer. Faget utfører det vanlige for ham handling - walking, som ikke krever spesielle ferdigheter, for eksempel pedaling med sykkel ergometri. Treadmill lar deg undersøke selv barn i førskolealder (fra 3,5-4,0 år), da det har mindre restriksjoner på grunn av barnets høyde.
2. Multikanals (3-, 6- eller 12-kanals) elektrokardiograf med flytende krystallskjerm og lavt treghet, støyredistent opptak eller diagnostisk datastyrt stresstestsystem.
3. Utstyr og et sett med medisiner for beredskap og gjenoppliving.
- Bærbar åndedrettsvern for mekanisk ventilasjon (Ambu pose).
- Medisiner (0,1% løsning av atropin, ATP, adrenalin, prednison, mezaton, lidokain, novokainamid, isoptin, pananginløsning eller 2% og 4% kaliumkloridoppløsning, isotonisk natriumkloridoppløsning, nitroglyserin, ammoniakk).
Prøvetakingsmetode
Testen utføres i første halvdel av dagen i et godt ventilert rom før måltider eller 1,5-2,0 timer etter måltider.
Ved utførelse av en stresstest er det følgende hovedtrinn: forhåndsbelastning, maksimal belastning, gjenvinningsperiode. Varigheten av gjenopprettingstiden er 5-10 minutter.
Som regel brukes Bruce-protokollen i klinisk praksis - en kontinuerlig økende trinnlastingstest. Varigheten av hvert trinn er 3 minutter. Lastekraften i sykkel ergometri er gitt i watt, når du utfører en tredemølle test - i kilometer per time (km / t) og sporets skråning, samt i metabolske enheter. I praksis kan lastkraften på tredemølle konverteres til wattekvivalenter. I sykkel ergometri er kraften i første trinnet 25 W ved tilsetning av 25 W i hver etterfølgende fase.
Når du utfører sykkel ergometri, er det nødvendig å sikre at motivet roterer pedaler med en konstant hastighet på 60 omdr./min. Ergometre er tatt på en slik måte at den angitte lastekraften bare er gitt ved denne pedalens rotasjonshastighet. I tilfelle avvik fra denne hastigheten, svarer ikke den utførte belastningen til den nødvendige.
Før noen undersøkelser er det nødvendig å forklare barnet sin oppgave og å varsle om øyeblikkelig melding til legen om eventuelle klager (tretthet, svakhet, hodepine, etc.). Prøve "inntil utmattelse" kan utføres bare hos friske barn.
Under testen utføres en konstant EKG-monitorering og periodisk BP-overvåking. EKG-opptak på båndet er obligatorisk ved forspenningsfasen, ved lastets topp og under gjenopprettingsperioden, i tillegg til det som avgjøres av legen.
Med en enkeltkanal elektrokardiograf er det gitt optimal regulering av EKG-endringer i bly V5 (89% av alle EKG-endringer reflekteres i denne ledelsen); i nærvær av tre kanaler - i leder II, aVF, V5; med flerkanalsopptak - i leder II, aVF, V2, V4, V5. Det beste for å gjennomføre studien er stresstestsystemer eller støyresistente datastyrte 6-, 12-kanals elektrokardiografer med flytende krystallskjerm eller en dataskjerm som brukes til konstant visuell overvåking av EKG.
For å forbedre kvaliteten på EKG-opptak, plasseres elektroder fra lemmerne (rød, gul, grønn, svart) på baksiden. I disse tilfellene er egenskapene til biopotensialene i hjertet nærmest det klassiske EKG. Rød og gul er plassert i skulderområdet - svart og grønt - på nedre rygg.
Oppsigelse av stresstesten er mulig når du når de maksimale verdiene for hjertefrekvensen. Ved utførelse av en prøve i henhold til metoden til PWC170 [fysisk arbeidskapasitet - treningstoleranse (TFN)] avsluttes studien ved å oppnå en hjertefrekvens på 170 bpm. Denne tilnærmingen, foreslått av T. Sjostrand (1947), er basert på definisjonen, ifølge hvilken helsepersonell med hjertefrekvens på 170 slag / min oppnår maksimal oksygenforbruk (MPC), dvs. maksimal fysisk ytelse. Det finnes en rekke andre HR-terskler. I henhold til WHO-anbefalinger bestemmes den maksimale forventede hjertefrekvensen med formelen: 220 er alder. Den amerikanske hjerteforeningens medisinske organisasjon bestemmer maksimal forventet hjertefrekvens som følger:
- for alder mindre enn 25 år: 160 slag / min;
- for alder over 75 år: 115 slag / min;
- i alderen mellom 25 og 75 år: hjertefrekvens = 160 - (alder - 25) × 45/50.
Avhengig av oppgavene, kan belastningen utføres opp til hjertefrekvensen, som er 75-90% av det maksimalt spådde.
Andre kriterier for å stoppe en stresstest er delt inn i klinisk, hemodynamisk og elektrokardiografisk.
1. Kliniske kriterier:
- utseendet av smerte i hjertet;
- tretthet, hodepine, svimmelhet, pallor, cyanose, svakhet, kald svette;
- nektelse av pasienten fra videre forskning.
2. Hemodynamiske kriterier:
- økningen av systolisk blodtrykk over 160 (yngre enn 11 år) - 180 (11 år og eldre) mm Hg;
- økningen av diastolisk blodtrykk mer enn 90-100 mm Hg;
- fall i diastolisk blodtrykk mer enn 10 mm Hg. under originalen.
3. EKG-kriterier:
- utseende eller forverring av potensielt farlige rytme- og ledningsforstyrrelser (parret ventrikulær ekstrasystoler, VT, paroksysmal takykardi-angrep, atrieflimmer, ventrikulær fibrillering);
- depresjon eller høyde av ST-segmentet sammenlignet med grunnlinjen mer enn 2 mm.
Fysisk ytelse evaluering
Prøven med den doserte fysiske belastningen er den mest enkle og allment tilgjengelige metoden for å bestemme fysisk ytelse. Vurdering av fysisk ytelse inkluderer analyse av en rekke hemodynamiske parametere. Så foreslo Cooper (1975) å telle hjerte kronotropiske og inotrope reserver, og Robinson (1967) introduserte en "dobbeltproduktindeks".
Formelen for beregning av kronotrop reserve (HR) er: HR = HR i siste trinn - den opprinnelige hjertefrekvensen. Normal XP er 75-90 slag / min.
Formelen for beregning av inotrop reserve (IR): IR = systolisk BP av siste stadium - den systoliske BP er originalen. Den normale IR er 70-75 mm Hg.
Under kliniske forhold regnes dobbeltarbeid som ekvivalent med myokardiumets absorpsjon av oksygen. Formelen for beregning av dobbeltproduktet (DP), eller Robinson-indeksen: DP = (systolisk BP i siste trinn × HR i siste trinn) / 100. Resultatet gjenspeiles i vilkårlig enheter. Hos friske menn er denne indeksen 290-310 enheter.
Det er bevist at verdien av dobbeltproduktet korrelerer med det maksimale oksygenforbruket (MOC): jo større dobbeltproduktet er, desto høyere pasientens BMD i ml / min / kg eller MET-ekvivalenter og dermed høyere fysisk ytelse.
Det er en direkte sammenheng mellom mengden oksygenforbruk og mengden arbeid som utføres, som vist ved mange studier i idrettsmedisin og i kardiologi. Begge disse indikatorene hos friske personer korrelerer direkte med den oppnådde hjertefrekvensen. Metoden for direkte måling av mengden oksygen som forbrukes under treningsspiro ergometri krever spesialutstyr (åpen gassanalysatorer med automatisk måling av oksygenabsorpsjon og karbondioksidutslipp). Teknikken er tung for pasienten, og ansatte og i praktisk medisin har ikke mottatt. Indirekte metoder for estimering av oksygenforbruk ved bruk av nomogrammer, tabeller og formler foreslås.
Formelen for beregning av PWC170, foreslått av V.L. Karpman (1974). Testprosedyren er som følger: minst to belastningstrinn utføres for å oppnå en HR-forskjell ved 1. og 2. trinn på minst 40 slag / min. Deretter beregnes PWC170 ved hjelp av formelen: H1 + (H2-H1) × (170-HR1) / (HR2-HR1),
hvor H1 og H2 er 1. og 2. lastetrinn; HR1 - HR 1. trinns belastning; HR2 - HR 2. trinns belastning.
Fysisk ytelse kan beregnes i kraftenheter (W, kgm / min) eller av arbeidsmengden (kgm, kJ). I tillegg kan nivået på fysisk ytelse vurderes ved varigheten av standardprøven. IPC i MET kan beregnes ved hjelp av følgende formel: [90 + (3,44 × W)] / P,
hvor W er kraften i det siste trinnet (W); P - vekt (kg). Hvis det brukes et stresstestsystem som beregner belastningen i MET, er en omvendt konvertering til watt mulig; i henhold til formelen (MET × P - 90) / 3,44.
I klinisk praksis anses det at normal fysisk ytelse hos friske barn er 2-3 W / kg. Med verdier mindre enn 2 W / kg, indikerer de en redusert toleranse for fysisk aktivitet, mer enn 3 W / kg - om økt. Du kan bruke forskjellige verdier av trenings toleranse (TFN) avhengig av alder: hos barn 6-7 år - 1,0-1,5 W / kg; 8 år - 1,5-2,5 W / kg; 9-14 år gammel - 2-3 W / kg; 15-17 år gammel - 2,5-3,5 W / kg.
Evaluering av hemodynamisk respons på fysisk aktivitet
Følgende typer hemodynamisk respons på stress utmerker seg.
- Normotonisk (systolisk blodtrykk øker i forhold til lasten, men ikke høyere enn 160-180 mm Hg, diastolisk blodtrykk endres ikke, øker eller reduseres med ikke mer enn 20 mm Hg).
- Hypotonisk (reduksjon av diastolisk blodtrykk mer enn 30 mm Hg fra originalen).
a) systolisk (økning av systolisk blodtrykk over 160-180 mm Hg. Art.),
b) systolodiastolisk (a + økning av diastolisk blodtrykk over 80-100 mm Hg).
- Diastolisk (isolert økning av diastolisk blodtrykk over 20 mm Hg).
- Dystonisk (unormal økning i systolisk blodtrykk og unormal reduksjon i diastolisk blodtrykk).
Endringer i EKG-parametere under lasting er normale
Normalt observeres følgende endringer i EKG-parametere.
- Forkortelsen av intervallerne P-Q, Q-T, henholdsvis hjertefrekvensen.
- Økningen i amplitude av P-bølge.
- Amplituden til R-bølgen i lederne V5-V6 kan øke ved innsettingsstadiet, senere normaliserer eller reduseres det.
- T-bølgen er den mest labile, de isolerte endringene er ikke-spesifikke.
- Barb U øker.
- S-T-segmenthøyhet i ventrikulært tidlig repolariseringssyndrom minker til en isolin.
EKG Holter Monitoring
Den ledende metoden for ikke-invasiv elektrokardiologisk diagnose i undersøkelsen av pasienter med hjertearytmier i dag, er selvsagt Holter EKG-overvåking (CM). Essensen av metoden består i å registrere pasientens EKG i forhold til fri aktivitet på spesialopptakere (med EKG-opptak på en kassett, harddiskopptaker, flash-kort) med påfølgende EKG-dekryptering på en spesiell analytisk dekrypteringsstasjon.
Historisk har flere metodenavn blitt brukt - ambulerende overvåkning, dynamisk elektrokardiografi, 24-timers EKG-overvåkning, Holter-overvåking. Uttrykket "ambulerende" ofte kombinere klassisk overvåking Holter daglige EKG bærbare medier med den etterfølgende dekoding, de såkalte hendelse-opptakere som registrerer bare på tidspunktet for aktivering av pasienten, og transtelefonisk overvåkning med EKG-registreringen på tidspunktet for symptomer gjennom en spesiell transtelefonisk modul. Det klassiske navnet på metoden er Holter-overvåking, som i regel brukes til metoden for kontinuerlig registrering av hjerterytme på opptakeren, etterfulgt av dekodering i offline modus. CM er den vanligste kliniske teknikken for ambulatorisk EKG-overvåking.
Moderne opptakere har minimal dimensjoner når de implementerer innspillinger i tre ledninger (V1, V3 og V5), noe som gjør deres bruk fortrinnsvis og effektiv hos små barn. Diagnostisk og prognostisk verdi av CM i påvisning av hjertearytmi langt overgår andre studier.
Indikasjoner for Holter Monitoring
Bestemmelse av indikasjoner på CM er gjenstand for nær forskning siden begynnelsen av metoden. I tillegg til de viktigste medisinske aspektene, er dette problemet ekstremt relevant for den økonomiske begrunnelsen for de optimale undersøkelsesvolumene hos pasienter med sykdommer i kardiovaskulærsystemet.
Prinsippene for å bygge kliniske indikasjoner på Holter og andre typer ambulatorisk overvåking er delt inn i tre klasser.
Klasse I inkluderer forhold hvor bruk av en teknikk er åpenbart nødvendig for å gjøre en korrekt diagnose, foreskrive en terapi og evaluere effektiviteten.
Ved klasse II betegnes meninger der bruken av en teknikk kan føre til en divergens av fagfolkens meninger i begrunnelsen og effektiviteten av anvendelsen. Denne klassen er delt inn i to underklasser: IIa innebærer en større preferanse for bruk av teknikken, en IIb - et mindre åpenbart behov for dets anvendelse.
Klasse III inneholder indikasjoner når anvendelsen av teknikken ifølge generell oppfatning kan legge til lite informasjon som påvirker diagnosen, prognosen og taktikken til behandling av pasienten.
Faktisk dekker indikasjonene for å gjennomføre CME nesten alle kategorier av pasienter med sykdommer i kardiovaskulærsystemet. Samtidig er det en tendens til å utvide indikasjoner på kjemisk insulin de siste årene. Dette skyldes først og fremst den kvalitative utvidelsen av metodens muligheter, innføring av tilleggsalternativer for å analysere hjertets daglige rytme. Bare en omfattende analyse av de to komponenter av døgnrytmen - et elektrokardiogram og hjerte variabilitet - XM viser ved den fremre plass blant de ikke-invasive metoder i electrocardiology, diagnose, prognose og vurdere effektiviteten av antiarytmisk terapi.
For tiden er separate differensierte indikasjoner for CM formulert for en rekke patologiske forhold (separat analyse av pulsvariabilitet, evaluering av funksjonen av implanterbare antiarytmiske enheter). Evalueringsstandarder og anbefalinger om metodologiske aspekter ved studiet hos barn er beskrevet i detalj i HM Guidebook publisert i 2003.
Normal ytelse i XM EKG
Generelt er hovedindikatorene for et normalt daglig EKG hos barn med CM:
- kort pause rytme fra 1000 ms hos nyfødte og opptil 1500 ms hos ungdom;
- økningen av S-T-segmentet til 2 mm hos barn over 10 år om natten;
- forandringen i amplituden til T-bølgen i det positive området;
- Maksimal absolutt varighet av Q-T-intervallet fra 400 ms til nyfødte til 480 ms hos ungdom uavhengig av nivået på hjertefrekvens og det korrigerte Q-T-intervallet (Q-Tc) ikke mer enn 440 ms;
- Tilstedeværelsen av korte perioder med endring i amplituden av P-bølgen, glidende ut supraventricular og nodal rytmer.
Det finnes en rekke spesifikke kun for XM kriterier for å vurdere hjertets rytme, med ny meningsfull klinisk informasjon. Ved vurdering av resultatene av pulsprofilen har XM vist seg meget informative circadian indeks (CI) - indikatoren er beregnet som forholdet mellom den gjennomsnittlige dag-til-gjennomsnittlig natt hjertefrekvenser. Definisjonen av QI er mye brukt til å evaluere resultatene av HM ved bruk av kommersielle systemer av HM, den kliniske tolkningen av endringer i QI i forskjellige grupper bestemmes. Hos friske barn og voksne, så vel som hos pasienter med kompensert hjertepatologi, varierer QI-verdiene fra 1,24 til 1,44; i gjennomsnitt 1,32-0,08. Stivheten av den circadian hjertefrekvensen og følgelig redusere CI mindre enn 1,2, er merket i sykdommer som innbefatter i patogenesen av progressiv hjertesvikt intrakardiale nervesystemet, reduksjon vagosympathetic regulering (vegetativ hjerte denervering) ved langvarig bruk av antiarytmika med et sympatolytisk virkning. Klinisk det er forbundet med en høy risiko for livstruende arytmier og plutselig død (lang Q-T-intervall syndrom, kardiomyopati, ischemisk hjertesykdom).
Fenomenet motsatt sirkadisk rytme-stivhet - forbedringen av sirkadianprofilen til hjerterytmen - dannes når QI øker over 1,5. Det er typisk for dannelse av cirkadianske rytme trent idrettsutøvere, av sykdommer hvori blokade utvikler afferente parasympatiske impulser, men det er en høy følsomhet for sympatisk stimulering efferente hos pasienter med extrasystole skarpt hastigheter opp under belastning. En økning i CI over 1,5 (forbedret sirkadisk rytmeprofil) er karakteristisk for pasienter med baseline høy vagotoni og er klinisk forbundet med økt følsomhet i hjerterytmen til sympatiske påvirkninger. HM har gjort det mulig å utbrede klinisk evaluering av strukturen i nattesøvn i praksis med å undersøke barn med arytmier. Kriteriene for paroksysmal hjerterytme beredskap for å vurdere effektiviteten av behandlingen i barn med paroksysmal takykardier i interiktal periode.
Tilt test
Nylig har en ny teknikk blitt fast etablert i praksis - den passive klinisk orostatiske testen (tilt test). Den brukes primært til provokasjon av vasovagale synkopioptilstander. Teknikken er å gradvis overføre pasienten fra en horisontal til en vertikal stilling (60-80-) og holdt fast i denne stilling til pasienten på en spesiell dreieskive 30 til 45 minutter eller inntil utviklingen av de typiske symptomer. Reaksjonen på posisjonsendringer og omfordeling av blod aktiverer en kjede av refleksinteraksjoner (Bezold-Yarish-refleks), som kan føre til utvikling av en synovropalt tilstand (neurovirus). Positiv tilt test er registrert, ifølge ulike forfattere hos barn med synkopal status av ukjent etiologi i 25-35 til 90% tilfeller. Opptil 12% av barn med positiv tilt test demonstrerer ulike typer bradyarytmier med depresjon av sinus- eller atrioventrikulær knutepunktfunksjon.
Kontraindikasjoner til tilt-testen er uttalt hjerterytmeforstyrrelser (høy gradientakykardier, AV-blokk II-III grader), cerebral blodstrømningsforstyrrelser, alvorlig respiratorisk svikt, forverring av andre somatiske sykdommer.
Etablering av årsaken til synkopale tilstander presenterer ofte betydelige vanskeligheter i klinikken. Årsakene til utviklingen av svimlende tilstander er ekstremt varierte, de kan være sykdommer i kardiovaskulære, nervøse og endokrine systemer. På samme tid synkope i pediatrisk praksis oftest forekommer i fravær av eventuelle patologiske manifestasjoner i disse systemene, i disse tilfellene, er de som forårsakes av patologiske virkninger reflekssympatetisk autonome nervesystem i regulering av vaskulær tonus og hjertefrekvens. For å diagnostisere mekanismen for utvikling av synkopal status hos barn, anbefales det for tiden å utføre en provoserende ortostatisk test - en tilt-test.
For første gang ble denne testen foreslått i 1986 av R. Kenny et al. for å identifisere de patologiske reaksjonene i det autonome nervesystemet hos pasienter med synkope av uklar genese. Passiv ortostatisk test lar deg utforske de kvantitative og kvalitative dynamiske egenskapene til hjerte-kar-systemet, og i motsetning til den aktive prøven eliminerer effekten av muskelaktivitet, noe som øker følsomheten. For tiden er denne testen gullstandarden i diagnosen synkopale tilstander av nevrokardiogenese. Tiltestprotokollet ble tilpasset av oss under hensyntagen til anbefalingene fra Westminster-protokollen (1991).
Kontraindikasjoner til tilt-testen er: høyradisjonerende hjerterytmeforstyrrelser, hjernesirkulasjonsforstyrrelser, alvorlig respiratorisk svikt, tromboflebitt, akutte smittsomme sykdommer og en negativ holdning til pasienten til studien.
Testen utføres hos barn etter utelukkelse av kardiogen, arytmogen, neurogen og metabolisk genese. Det er nødvendig å få informert samtykke fra foreldrene og barnet til å utføre en tilt-test. Testen utføres om morgenen på tom mage i et stille, dunkelt rom. Tilpasningsperioden i utsatt stilling varer 10-15 minutter. Ved hjelp av et spesielt bord overføres barnet passivt til vertikal stilling til en stående vinkel på 60-70º. Forfatterne mener at løftingen av bordet ikke burde være over 70, da det med overvinning av vinkelen øker aggressiviteten til prøven, dvs. Undersøkelsens spesifisitet er redusert, og mindre enn 60, siden studienes følsomhet minsker med en utilstrekkelig tilbøyelingsvinkel. Avhengig av type kardiovaskulær reaksjon er det flere alternativer for utvikling av synkope.
Vazovagalny, der tre typer reaksjoner er bestemt: hjerteinfarkt, vasodepressor og blandet. Kardioinhiberende variant (VASIS 2) manifesteres ved bradykardi
KAPITTEL 5 DIAGNOSTISKE LASTINGSTESTER
I kardiologi er de vanligste funksjonstester øvelsene med trening (sykkel ergometer, tredemølle). De utføres hos pasienter, vanligvis med henblikk på diagnose, prediksjon og funksjonell evaluering. Kontinuerlig trinnøkende belastning gis til symptomene vises, hvilket indikerer at den er dårlig toleranse, eller til pasientene når en bestemt hjertefrekvens (submaximal, maksimal). Mengden belastning som utføres, uttrykkes vanligvis i watt (W). Det maksimale oksygenforbruket i enheter av MET (metabolsk ekvivalent) - i ml oksygen brukt per kg kroppsvekt per minutt kan også angis. Under belastningen registreres EKG, blodtrykk og noen ganger ventilatoriske indekser. Det er fysiologiske og patologiske reaksjoner på lasten. Den patologiske reaksjonen som har størst klinisk og diagnostisk verdi i CHD, er utseendet av angina pectoris og EKG-endringer i form av en nedgang i ST-segmentet med en horisontal eller skrå visning med 1 mm eller mer. Patologiske endringer i blodtrykk inkluderer manglende økning eller reduksjon under treningen, noe som indikerer utviklingen av alvorlig ventrikulær dysfunksjon eller en overdreven økning i blodtrykket (ved arteriell hypertensjon).
Nøkkelord: diagnose, koronar hjertesykdom, øvelser med målt øvelse, veloergometri, dobutamin test, dipyridamol test.
Funksjonelle eller stresstester i kardiologi brukes til å bestemme responsen til kardiovaskulærsystemet med økende krav til det (fysisk, psyko-emosjonell stress) eller i kunstige forhold (endringer i kroppsposisjon i rom, etter introduksjon av legemidler) for å diagnostisere, bestemme prognosen og funksjonell vurdering. 5.1).
Øvelser med fysisk aktivitet som de mest fysiologiske og informative brukes ofte enn andre.
Den psyko-emosjonelle testen består i å utføre en logisk, matematisk eller mekanisk oppgave under ugunstige miljøforhold (begrenset tid, støy, temperatur, lys, etc.).
Farmakologiske tester utføres vanligvis med legemidler som forårsaker hemodynamiske reaksjoner, som dobutamin, som har en rask og uttalt inotrop effekt, eller dipyridamol, som forårsaker koronar dilatasjon og koronar "stjele" syndrom.
For første gang ble EKG-endringer i tilfelle smerte under fysisk anstrengelse hos pasienter med angina pectoris beskrevet av N. Feil og M. Seagal i 1928 i USA.
Et år senere utviklet A. Master og F. Oppenheimer en standardisert treningsprotokoll.
I 1993 foreslo D. Sheriff og S. Goldhammer i Tyskland en metode for å gjennomføre en stresstest med samtidig EKG-opptak.
I 1950 introduserte A. Master i USA en to-trinns test med en belastning.
Typer av stresstester
Med fysisk aktivitet:
• dynamisk (sykkel ergometer, tredemølle)
• isometrisk (håndleddetrykk) Psyko-emosjonell
Farmakologisk (dobutamin, dipyridamol)
Med endringer i kroppsposisjon i rom og under akselerasjon
Prøver med endring i kroppsposisjon i rom og akselerasjon brukes i luftfartsmedisin for å velge og kontrollere opplæring av piloter og kosmonauter.
Transesophageal pacing brukes til å vurdere sinus node-funksjonen eller provosere hjerteinfarkt forårsaket av en økning i hjertefrekvensen.
Under belastningen kan hemodynamisk (hjertefrekvens, blodtrykk) og ventilasjonsparametere (oksygenforbruk, utslipp av karbondioksid, respirasjonsfrekvens, liten ventilasjon av lungene) måles. I spesielle tilfeller blir stresstester ofte kombinert med andre studier: med ekkokardiografi - med det formål å for eksempel identifisere myokardiale asynergisoner eller myokardscintigrafi med tallium 201 for å vurdere perfusjonen. Instrumentkontroll kan utføres i automatisk modus (EKG, BP). For å vurdere EKG, brukes en datamaskin som analyserer posisjonen til ST-segmentet, steilheten til ST-elevasjon eller depresjon, og andre parametere ved hjelp av gjennomsnittlig EKG-kompleks. Samtidig kan oksygenforbruk og karbondioksidutslipp bestemmes, noe som gjør det mulig å beregne energiforbruk og aerob kapasitet (mengden oksygen absorbert per 1 minutt per 1 kg kroppsvekt).
FYSIOLOGISKE OG PATHOLOGISKE SVAR TIL LOADING
Med belastningen øker hjertefrekvensen raskt, som avhenger av intensiteten av belastningen og muskelmassen involvert. Som et resultat, så vel som Frank-Starling-mekanismen øker hjerteutgangen og oksygenopptaket. Maksimal oksygenforbruk eller maksimal aerob kapasitet bestemmes av arteriovenøs forskjell i oksygen og hjerteutgang. Med økende alder reduseres denne evnen. Ved kardiovaskulære sykdommer eller detraining reduseres aerob kapasitet også på grunn av begrensning av hjerteutgang.
Maksimal aerob kapasitet med akseptabel nøyaktighet kan etableres ved empiriske formler som tar hensyn til kjønn, alder, vekt og høyde. Med tilstrekkelig lastekraft,
Omkring 50-60% av maksimal aerob kapasitet overfører musklene til anaerob metabolisme. Blodlaktatnivåene begynner å stige. På grunn av vekselvirkningen av laktat med bufferblodbikarbonat øker utslippene av karbondioksid, noe som blir uforholdsmessig stort i forhold til oksygenforbruk. Åndedrettsforholdet reflekterer forholdet mellom volumet av karbondioksid emittert og mengden absorbert oksygen, og vanligvis i hvilen varierer fra 0,7-0,85 avhengig av substratet som anvendes for oksydasjon (1,0 - med overveiende bruk av karbohydrater og 0,7 - med overveiende bruk av fettsyrer). Hvis, under trening, når motivet en anaerob terskel, så kommer respirasjonskoeffisienten til å overstige 1,1.
Begrepet "metabolsk ekvivalent" (MET) beskriver oksygenforbruket i hvile av en 40 år gammel mann og veier 70 kg. En enhet med MET er konsum på 3,5 ml oksygen per 1 kg kroppsvekt per minutt. Derfor kan arbeidsintensiteten uttrykkes i enheter av MET.
Ved maksimal hjertefrekvens bruker kroppen 100% av sin aerobiske kapasitet, dvs. evne til å fange og bruke oksygen.
Maksimal hjertefrekvens beregnes ved hjelp av formelen:
HjertefrekvensMax = 220 - alder.
Beregnede HR-verdierMax følgende: 20 år - 200; 30 år gammel - 190; 40 år gammel - 180; 50 år gammel - 170; 60 år - 160. I tillegg er det begrepet submaximal puls, som skjer ved en submaximal belastning, når ikke 100% aerob kapasitet oppnås, men en mindre, forutbestemt, for eksempel 70 eller 80% aerob kapasitet. Denne eksperimentelt bestemte målbelastningen tilsvarer empirisk bestemte hjertefrekvensverdier, og belastningen fortsetter til motivet har nådd submaximale hjertefrekvensverdier. Dette blir en undermaximal belastning.
Submaximal hjertefrekvens bestemmes av ligningen:
Hjertefrekvenssubmaks = 220 - (alder? 0,65).
Hos noen mennesker øker responsen på en hjertefrekvens litt, noe som indikerer en dysfunksjon av sinusknuten (sick sinus syndrom, hypothyroidisme) eller effekten av legemidler (β-blokkere, ivabradin). Overdreven akselerasjon av hjertefrekvens kan oppstå med avvik, uvanlig agitasjon, LV dysfunksjon, anemi og hypertyreose.
Med økende belastning øker systolisk blodtrykk og når 200 mmHg. og mer. En mer signifikant økning i blodtrykket er karakteristisk for hypertensive pasienter. Diastolisk blodtrykk hos friske mennesker endres ikke vesentlig (med svingninger på ± 10 mm Hg), men øker hypertensive pasienter.
Hvis SBP ikke øker eller reduseres med en belastning, kan det skyldes utilstrekkelig hjerteutgang (myokarddysfunksjon) eller overdreven systemisk vasodilatasjon. En utilstrekkelig økning i blodtrykket under treningen eller til og med en reduksjon av det forekommer ikke bare i hjerte-og karsykdommer, hvor myokarddysfunksjon utvikles under trening (med utvikling av angina, hjerteinfarkt, hypotensive stoffer, arytmier), men også hos personer med uttalte vasovagale reaksjoner. Nedgang i blodtrykket under angina på angina under anstrengelse er typisk for alvorlig stenosjonskardonlesjon og asynergi i de iskemiske områdene av LV-myokardiet.
Med en konstant submaximal belastningsnivå etableres en stabil tilstand etter 2-3 minutter, hvor hjertefrekvensen, blodtrykket, hjerteutgangen og pulmonal ventilasjon forblir på et relativt stabilt nivå.
Hos personer med nedsatt kardiorespiratorisk funksjon, kan det være at en stabil tilstand ikke er til stede, og oksygengjelden øker etter hvert som stresset øker. Etter at belastningen er sluttet, overstiger absorpsjonen av oksygen i dem det normale forbruket i ro med mengden oksygengjeld.
Produktet av hjertefrekvens til systolisk blodtrykk (dobbeltprodukt) øker med økende belastning og korrelerer med myokardisk oksygenforbruk. Beregningen av dette arbeidet blir brukt.
som en indirekte indeks for myokardisk oksygenforbruk.
Med detraining og med økende alder, reduseres maksimal myokardisk oksygenforbruk under treningen på grunn av aldersrelatert reduksjon i maksimal hjertefrekvens og systolisk utstøtning.
Fangst av oksygen fra hjerteblodstrømmen av myokardiet selv i ro er maksimalt, og økningen under belastning oppnås på grunn av koronar dilatasjon. I CHD er denne dilatasjonen ikke mulig på steder av stenose. I tillegg, hos pasienter med Prinzmetal-variant angina, noe som er sjeldent, kan det være en spasme av koronarbeinene under belastning. Derfor er det en periode som kommer til pasienter med anstrengende angina under treningen, fordi en økning i oksygenavgivelsen til myokardiet skyldes stenose i kransløpene, og kan ikke være over et visst nivå (indre terskel angina).
Derfor er myokardisk oksygenforbruk under utviklingen av angina pectoris maksimalt, som kan uttrykkes ved et dobbeltprodukt, hvorav verdien under smertestart er også maksimal for en gitt pasient og karakteriserer sin indre terskel angina pectoris.
De subendokardiale myokardområdene er mer utsatt for iskemi på grunn av høyere systolisk spenning. Med utviklingen av iskemi begynner den såkalte iskemiske kaskade (Tabell 5.2).
Økt laktatproduksjon
• brudd på diastolisk fylling;
• økning i diastolisk trykk Systolisk dysfunksjon:
• brudd på kontraktilitet av iskemiske områder i hjertet;
• Reduksjon i EKG-endringer i ejektjonsfraksjonen (EF) og systolisk utstøtning
Dobbel produkt (hjertefrekvens på systolisk blodtrykk) er indeksen for myokardisk oksygenforbruk, og i løpet av utviklingsperioden for angina pectoris er maksimumet for denne pasienten.
EKG-endringer når det er lastet
Under belastning, etter hvert som hjertefrekvensen øker, forkortes P-Q, QRS og QT-intervaller, spenningen P øker, punktet J og ST-segmentet reduseres, tar ST-segmentet et oppadgående utseende (funksjonell reduksjon) (figur 5.1).
Fra topp til bunn: normal EKG, J-krysspunkt ("krysset", engelsk) av S-bølge og ST-segment; raskt stigende ST-segment depresjon, en variant av normen; dyp, horisontal depresjon ST, som indikerer subendokardiell myokardisk iskemi.
Høyre fra topp til bunn: STD depresjon, karakteristisk for subendokardiell myokardisk iskemi; ST høyde som indikerer transmural myokardisk iskemi; ST segmenthøyde i arrområdet etter Q-infarkt, assosiert med asynergi av venstre ventrikulær myokardium.
Hos pasienter med anstrengende angina resulterer forekomsten av subendokardiell myokardisk iskemi i en nedgang i ST-segmentet av en sakte stigende, horisontal eller skrå type (Figur 5.1-5.4). Depresjonsdybden øker med iskemi.
Med økende iskemi, kan en langsomt stigende depresjon bli til en horisontal, og deretter inn i en skrå en. Etter at belastningen er sluttet, forsvinner disse endringene innen få minutter og EKG blir normalt, men umiddelbart etter at belastningen er sluttet, kan den horisontale depresjonen av ST-segmentet bli skrå. Dersom endringer i stillingen til ST-segmentet allerede er i ro, bør dette tas i betraktning i en etterfølgende vurdering. Med en stor nedgang i dette segmentet i hvile, blir verdien av belastningstesten for å vurdere endringen i stillingen til ST-segmentet betydelig redusert.
For å måle ST-segmentdepresjon, brukes PQ-segmentet som en isolin. Det er tilrådelig å ha tre påfølgende
Fig. 5.1. ST-segmentet endres under belastning. Forklaringer i teksten
Fig. 5.2. EKG i brystledninger i hvilen (venstre) og med en terskelbelastning (høyre) hos en pasient med CHD. Under belastning, et sakte stigende ST-segmentdepresjon (ved 2 mm ved punkt ST60 i bly V5), som indikerer myokardiell iskemi
Fig. 5.3. EKG i brystledninger i hvilen (venstre) og med en terskelbelastning (høyre) hos en pasient med CHD. Høyre ST horisontal depresjon (1,8 mm i V5 bly) som indikerer myokardisk iskemi
Fig. 5.4. EKG i brystledninger i hvilen (venstre) og med en terskelbelastning (høyre) hos en pasient med CHD. Til høyre er en depresjon av ST-segmentet med skrå type (1,6 mm i bly V5), som indikerer myokardiell iskemi
EKG-kompleks med god isolin. Depresjon av et ST-segment av en horisontal eller skrå type med mer enn 1 mm i en avstand på 80 millisekunder fra punkt J (ST 80) betraktes som ikke-fysiologisk og kan forekomme under myokardisk iskemi. For hjertefrekvenser over 130 per minutt brukes ST 60-punktet noen ganger til å bestemme ST-segmentet depresjon (i noen EKG-enheter brukes ST 60-punktet alltid).
Poengene ST 60 og ST 80 er noen ganger betegnet med bokstaven "i" (iskemi), og dens offset fra isolinet ved bokstaven "h" (høyde, vertikal dimensjon).
En raskt stigende ST depresjon (mindre enn 1,5 mm ved ST 80 punkt) ved maksimal belastning regnes som en normal reaksjon. En langsomt stigende depresjon på 1,5 mm eller mer ved ST 80 betraktes som en unormal reaksjon og forekommer hos pasienter med stenoserende aterosklerotiske lesjoner i koronarbeholdere og hos personer med høy presest sannsynlighet for CHD. Hos mennesker med liten presest sannsynlighet for CHD, er det en vanskelig vurdering av slike endringer.
Noen ganger i ledninger med en patologisk Q-bølge (etter å ha hjulpet hjerteinfarkt) eller uten slike Q, observeres ST-forhøyning. I det første tilfellet tolkes det som en indikator på myokarddysfunksjon (akinesi, dyskinesi) i det tidligere hjerteinfarktområdet, vanligvis hos pasienter med redusert EF og dårlig prognose. ST elevasjon i fører uten patologisk Q betraktes som en indikator på uttalt transmural myokardisk iskemi (figur 5.5).
Endringer i ST-segmentet under belastning hos pasienter med CHD kan ikke brukes til å lokalisere iskemi og koronarlesjoner.
I tillegg til koronar er det også ikke-koronare årsaker til ST reduksjon:
• LV hypertrofi (aorta stenose, arteriell hypertensjon);
Behandling med hjerte glykosider;
• mitral ventil prolapse;
• brudd på intraventrikulær ledning;
• alvorlig volumoverbelastning (aorta, mitral insuffisiens);
Fig. 5.5. EKG i brystkasse fører V1-5 i hvile (til venstre) og med en terskelbelastning (høyre) hos en pasient med tidlig infarkt angina. En belastningstest ble utført 3 uker etter utviklingen av myokardinfarkt uten Q-bølge. Med en liten belastning (25 W) utviklet angina pectoris av klasse 3, med en ST-segmenthøyde på 2,5-3,0 mm i brystledene, hvilket indikerer alvorlig myokardial transmural
Endringer av en tann på T ved en belastning er ikke spesifikke. Dens form, selv i ro og på friske mennesker, er svært variabel og avhenger av mange faktorer (kroppsposisjon, puste). Når hyperventilering ofte observeres flattning av T-tenner eller utseendet av negative. Hvis T-tennene er negative før lasten, blir det ofte under belastningen, og dette betraktes ikke som tegn på sykdommen.
Ventrikulære premature beats, inkludert gruppe eller ventrikulære "jogs" forekommer under belastning hos friske mennesker. På den annen side, hos friske mennesker så vel som hos pasienter med hjerte-og karsykdommer, kan de ventrikulære premature beats forsvinne under trening. Derfor har den ingen signifikant diagnostisk verdi. Hos pasienter med hjerteinfarkt er gruppe-ventrikulære ekstrasystoler eller perioder med ventrikulær paroksysmal takykardi i løpet av trening mer vanlig hos pasienter med høy risiko for plutselig død.
Supraventricular premature beats med en belastning observert hos friske mennesker og hos pasienter med hjertesykdom. For diagnostisering av KBS spiller ikke utseendet under testen ut.
Under belastning kan blokkering av venstre eller høyre GIS-pakke, som ikke har en uavhengig diagnostisk eller prognostisk verdi, forekomme, men sjelden.
Med myokardisk iskemi på EKG forekommer depresjon av ST-segmentet (dypt, oppreist, horisontalt, skrå) eller høyde (sjelden) av ST-segmentet (i ledninger uten en post-infarkt Q-bølge).
BRUKER ET PRØVE MED ET DOSERT FYSISK LAST
I studien av kardiologiske pasienter er de mest fysiologiske og informative prøver med trening på sykkelergometer eller tredemølle (tredemølle), men en 6-minutters spasertest kan også brukes. Navnet "tredemølle" kommer fra det engelske verbet "å tråkke" - å gå, for å senke benet og substantivet "mølle" - møllen. I middelalderen ble fanger tvunget til å sette i gang mekanismen til møllen og fortsatte på de store hjulstrinnene.
Ulempene med sykkel ergometri inkluderer vanskeligheten med å trene eldre kvinner, samt en stor økning i blodtrykk sammenlignet med å gå på tredemølle. Men ergometeret tar opp mindre plass, produserer mindre støy og er billigere. En enhet som et sykkel ergometer kan også tilpasses for å arbeide med hender.
Før belastningen registreres EKG i 12 ledninger i utsatt og sittende stilling, blodtrykket måles. De fleste belastningstester utføres i form av en kontinuerlig trinnøkende belastning. Varigheten av hvert lastnivå er 1-5 minutter. Det er ønskelig at den totale studietiden ikke overstiger 15 minutter, ellers vil de fleste pasientene ikke kunne fortsette å arbeide på grunn av generell tretthet og svakhet i bena.
Testen begynner med oppvarming i 1-2 minutter, etterfulgt av en belastningsperiode, hvor lasten gradvis eller intermittent (på en trinnaktig måte) øker.
På slutten av hver belastningstrinn registreres et EKG og blodtrykket måles.
Lasten doseres enten i watt (W) eller i kilopond meter per minutt, 1W = 6 kilopond meter / min.
Vi gir flere protokoller for sykkel ergometri (figur 5.6), som kan avvike fra de som brukes i andre land og sentre:
Fig. 5.6. Stresstestprotokoller
1. Lasten starter ved 10 watt i 1 minutt og stiger 10 watt hvert minutt.
2. Lasten starter ved 20 watt i 2 minutter og stiger med 20 watt hvert 2. minutt.
3. Lasten starter ved 30 watt i 3 minutter og stiger med 30 watt hvert tredje minutt.
4. Lasten starter ved 25 eller 50 watt i 5 minutter og stiger med 25-50 watt hvert 5. minutt ("skandinavisk" protokoll).
Terskelkraften til lasten beregnes med formelen:
Kraft = A + [(B - A) / T] g,,
hvor A er kraften til det siste fullt utførte belastningstrinnet; B er kraften i belastningsfasen hvor prøven ble avviklet; T er varigheten av hvert belastningstrinn (min) i henhold til protokollen; t - Lengden på lasten (min) i siste trinn.
Hvis emnet fullt ut fulgte neste trinn av belastningen, men ikke gikk videre, vil dette være hans terskelkraft. For eksempel, hvis emnet fullt ut fullførte belastningsstrinnene på 50 og 100 watt i 5 minutter, ble hvert trinn og testen avsluttet, da er dens terskelkraft 100 watt.
Hvis du har utført en belastning på 100 watt, utførte motivet følgende 150 watt belastning i 1 minutt, terskelen er 110 watt, 2 minutter - 120 watt, 3 minutter - 130 watt, 4 minutter - 140 watt og 5 min - 150 watt, etc.
Eller med en annen protokoll. For eksempel utførte faget suksessivt 3 minutters belastningsstrinn med en kapasitet på 60 og 90 watt, dvs. dens terskelkraft er 90 watt, hvis det var en neste belastningstrinn med en kapasitet på 120 watt, og den utførte den i 1 minutt, da er terskelkraften 100 watt, 2 minutter - 110 watt, 3 minutter - 120 watt, etc.
Lasten på sykkel ergometeret utføres til det er subjektive eller objektive tegn på ufeilbarhet eller umuligheten av dens fortsettelse, som kalles kriteriene for å stoppe lasten (Tabell 5.3).
Etter avslutning av testrekorden / eller se på EKG-monitoren i 5 minutter eller til full normalisering.
Evaluering av testresultater Positiv
Denne konklusjonen er bare basert på de iskemiske endringene i ST-segmentet, som inkluderer:
• horisontal eller skrå depresjon av ST-segmentet (ST 80) med 1 mm eller mer;
• Langsom stigende ST-segmentdepresjon (ST 80) med 1,5 mm eller mer;
• ST-segmenthøyde (ST 60) med 1 mm eller mer i ledninger uten en post-infarkt Q-bølge.
Last oppsigelseskriterier *
Subjective Angina, klasse 3 på en 5-punkts skala:
1 - veldig lett
3 - ganske sterk
5 - Intolerant tretthet
Alvorlig kortpustethet (relativ indikasjon) Smerte i bena, ledd Svimmelhet
Pallor eller cyanose
Fagets uvillighet til å fortsette belastningen Objektive EKG-endringer
- Depresjon av ST-segmentet med 2 mm eller mer fra den første en etter 80 millisekunder fra J-punktet (ST 80) av den horisontale eller nedadgående typen (relativ indikasjon)
- ST-segmenthøyde mer enn 2 mm i ledninger med Q-bølge eller mer enn 1 mm i ledninger uten patologisk Q-bølge (ST 60)
- Utseendet av paroksysmale arytmier
- Den økende frekvensen av ventrikulære ekstrasystoler, spesielt polymorf, gruppe (relativ indikasjon)
- Supraventrikulær takykardi (relativ indikasjon)
- Utseendet til nye ledningsforstyrrelser, bradyarytmier (relativ indikasjon)
- Submaximal hjertefrekvens (ca. 85% av maksimumet, omtrent lik 200 år):
• 60 år og eldre - 140-130 Endringer i blodtrykk
- Stigningen av systolisk blodtrykk mer enn 220 mm Hg. eller diastolisk mer enn 115 mm Hg. (relativ indikasjon)
- Reduksjon i systolisk blodtrykk med mer enn 10 mm Hg, til tross for økning i belastningen eller fravær av økning i to eller flere trinn av lasten (relativ indikasjon)
Merk: * kan variere i forskjellige land og sentre.
En slik konklusjon er mulig når pasienten når en submaximal hjertefrekvens uten iskemiske endringer på EKG. I en rekke klinikker er en negativ test med egenskaper skilt - når rytme og ledningsforstyrrelser oppstår i løpet av studien eller når blodtrykket stiger over normale verdier for det tilsvarende treningsnivået etc.
Denne konklusjonen er berettiget når en ST 80 depresjon på EKG er mindre enn 1 mm og (eller) smerte i brystet.
Hvis testen avsluttes av andre grunner - dette gjenspeiles i konklusjonen. For eksempel ble testen avbrutt på grunn av et systolisk blodtrykk på 230 mm Hg. eller generell tretthet, etc.
Den andre delen av konklusjonen beskriver øvelsestoleransen. For å gjøre dette er det nødvendig å beregne terskelbelastningskraften (se ovenfor).
Når tredemilometri utføres, benyttes spesielle tabeller hvor kraften bestemmes av belastningsnivå, aerob kapasitet (i MET-enheter), eller disse parametrene leveres automatisk av datamaskinen, slik som testens slutt.
Normal terskelbelastning for uutdannede menn 40-50 år - 2 W / kg kroppsvekt, for kvinner - 1,5 W / kg kroppsvekt.
Det antas at tærskelbelastningen på menn med anginafunksjonsklasse 1 er ca. 1,5 W / kg, med klasse 2 1-1,5 W / kg, med klasse 3 0,5-1 W / kg og klasse 4 0,5 W / kg kroppsvekt. Dette er gjennomsnittsverdier.
Multi-trinns protokoller (Noton, Bruce, etc.) brukes, varigheten av hver belastning er 1-3 minutter. For å øke strømbelastningen øker hastigheten på sporet og vinkelen av stigen. Mens du går langs turen, kan emner holde fast på rekkverk.
En form for statisk belastning som forårsaker en større økning i blodtrykket og en mindre økning i hjertefrekvens sammenlignet med belastningen på
veloergometer eller tredemølle. En økning i hjertefrekvensen er ofte utilstrekkelig til å provosere hjerteinfarkt. For det første registreres maksimal trykkraft på håndholdt dynamometer, så motivet klemmer dynamometeret med 1 / 4-1 / 3 av maksimal kraft og holder benken i 3-5 minutter.
Indikasjoner og kontraindikasjoner for stresstester
De viktigste stresstestene er i diagnosen, funksjonell og prognostisk evaluering hos pasienter med CHD (tabell 5.4).
Indikasjoner for stresstester
• Etablering av funksjonell klasse av stenokardi, evaluering av effekten av ulike inngrep (legemidler, operasjoner, etc.)
• Evaluering av prognose hos hjertepasienter
• Valg av treningsbelastning for fysisk rehabilitering
• Bestem responsen fra kardiovaskulærsystemet til lasten
Siden stresstester kan utvikle komplikasjoner, er det nødvendig å overvåke pasientens tilstand under trening (visuelt, EKG, BP) og ikke teste pasienter med stor risiko for komplikasjoner (Tabell 5.5).
En lege som anbefaler en stresstest bør forklare formålet med studien og mulig respons på stress. Det anbefales å få informert pasient samtykke til testen. Studien utføres av en lege med kardioreanimasjon. Stresstestrommet er utstyrt med en defibrillator og andre gjenopplivningsverktøy.
Før diagnostisk test, blir antianginale legemidler avbrutt (nitrater i 24 timer, kalsiumantagonister og β-blokkere 48 timer før studien). Endringer i ST-segmentet i hvile og under stress kan påvirkes av hjerteglukosider (helst avbrutt 7 dager før testen), saluretika, trisykliske antidepressiva og litiumsalter. Hvis mulig, avbrytes de siste stoffene 3-4 dager før testen. Antianginale stoffer avbrytes ikke når de bestemmer effekten på treningstoleranse hos pasienter med angina.
Kontraindikasjoner for trening med trening *
• Akutt MI (i løpet av de første dagene)
• Dekompensert hjertesvikt
• Høye grader av shino-auricular eller atrioventrikulær blokk
• Akutt myokarditt, perikarditt
• Alvorlig aorta eller subaortisk stenose
• Akutt systemisk sykdom
• Akutt cerebrovaskulær ulykke Merk: * kan variere i forskjellige land og sentre.
VIKTIG FYSISKE LOADSTESTER
Bruk av tester med fysisk aktivitet for diagnose av KBS
Når man forklarer resultatene av stresstester, bør man ta hensyn til mulige begrensninger som er knyttet til disse metodene, og lære en rekke nye begreper som er relevante for eventuelle forskningsmetoder (tabell 5.6).
En meta-analyse av resultatene av veloergometri sammenlignet med koronarangiografi hos 24.074 pasienter i Europa i 1998 viste at følsomheten i middelalderen er 68% (23-100%), og spesifisiteten er 77% (17-100%).
Sensitiviteten til testen øker med en økning i antall berørte fartøyer: fra 25-71% med nederlaget til ett fartøy til 81-86% (40-100%) med en flervaskulær sykdom. Endringer i ST-segmentet under treningen oppdages hyppigere med aterosklerotiske endringer i den fremre delen av venstre kranspulsårer.
Positive stresstester kan forekomme hos mennesker med angiografisk normal koronarfartøy, for eksempel
tiltak på grunn av brudd på mekanismen for koronarvasodilasjon (koronar X-syndrom), med LV hypertrofi, kardiomyopati. I tillegg er utseendet på "iskemiske" endringer i ST-segmentet under fysisk anstrengelse mulig med behandling av hjerteglykosider, med hypokalemi, anemi, mitralventil prolaps.
Grunnleggende terminologi i evaluering av testresultater fra en fysisk