logo

Lunghypertensjon hos nyfødte: Årsaker og mekanisme for utvikling, behandling og prognose

Økt trykk i lungene eller lungehypertensjonen er diagnostisert hos personer i ulike aldersgrupper. En knapt født baby av ulike årsaker kan også være utsatt for denne patologien.

I dette tilfellet snakker vi om lunghypertensjon hos nyfødte, også kjent som vedvarende eller vedvarende føtal sirkulasjon hos nyfødte (ICD-10 kode R29.3).

Beskrivelse og statistikk

Vedvarende føtal sirkulasjon hos en nyfødt er et slags signal til babyens kropp at blodsirkulasjonen i lungene ikke kan tilpasses til liv utenfor morens livmor.

I den prenatale utviklingsperioden gjennomgår lungene en rekke forandringer som forbereder dem til å fungere i luftmiljøet, men på denne tiden "puster" magen for dem. Etter fødselen av et barn, bør lanseringen av "ekte" puste oppstå, men noen ganger av en rekke grunner forekommer det med patologi.

Med pulmonal hypertensjon er det en kraftig økning i trykket i lungens vaskulære seng, noe som resulterer i at barnets hjerte begynner å oppleve en stor belastning.

Kroppen til det nyfødte, som prøver å unngå truende hjertesvikt, gir en nødsituasjon i trykket i lungene ved å redusere volumet av blod som sirkulerer i dem - blodet "dumpes" gjennom det åpne ovale vinduet i hjertet eller den åpne arterielle kanalen hos spedbarn.

Ifølge statistikken forekommer patologi hos 1-2 babyer ut av 1000. Omkring 10% av nyfødte som har behov for intensiv omsorg, lider av denne sykdommen. Videre er de fleste av dem barn på full eller langsiktig basis.

Oftere forekommer føtal sirkulasjonssyndrom hos barn født av keisersnitt i ca 80-85% av tilfellene.

Det overveldende antallet relevante diagnoser (97%) ble gjort i de tre første dagene av livet til unge pasienter. Slik tidlig diagnose gjør at du kan redusere antall dødsfall betydelig, fordi uten tidlig medisinsk behandling kan 80% av syke barn dø.

Årsaker og risikofaktorer

I sjeldne tilfeller kan årsakene til pulmonal hypertensjon ikke opprettes - da kalles patologien primær eller idiopatisk. Men oftest er årsaken til utilstrekkelig trykkøkning i lungekarrene:

  • Prenatal stress i form av hypoksi, hypoklykemi, hypokalcemi, aspirasjon av mekonium eller fostervann. Som et resultat kan en spasme av lungearteriolene oppstå etter fødselen, med etterfølgende sklerotiske forandringer i veggene deres.
  • Forsinkelse i prenatal modning av fartøyets vegger med delvis bevaring av deres embryonale struktur etter fødselen. Slike fartøy er utsatt for spasmer i mye større grad.
  • Medfødt diafragmatisk brokk, hvor lungene generelt og spesielt deres kar er underutviklet og ikke kan fungere ordentlig.
  • Økt pulmonal blodstrøm i fosteret på grunn av prematur lukning av den embryonale arterielle kanalen og den ovale åpningen.
  • Medfødt hjerte- og lungefeil hos barn: lungepoplasi, ventrikulær septalfeil, transponering av de store karene, etc. I en annen artikkel er det beskrevet en detaljert klassifisering av medfødte hjertefeil.

Risikofaktorer for denne patologien er:

  • intrauterin hypoksi;
  • intrauterin infeksjoner eller sepsis;
  • gravide kvinner tar ikke medisiner (ikke-steroide antiinflammatoriske, antibiotika, aspirin);
  • polycytemi hos nyfødte - kreft, hvor antall røde blodlegemer øker betydelig i blodet;
  • medfødt hjerte og lungefeil hos et barn.

Typer og stadier av sykdommen

Forskjellige forfattere klassifiserer denne patologen av ulike grunner:

Pulmonal hypertensjon hos barn: årsaker og metoder for behandling

Pulmonal hypertensjon hos barn er en farlig sykdom som preges av en økning i trykk i lumen i lungekarrene. Dette fører til økt stress på hjertet, og påvirker også lungens ytelse. Som et resultat dannes akutt hypoksi, der arbeidet i alle organer og systemer er svekket.

årsaker

Det er to typer pulmonal hypertensjon: primær og sekundær. Den plutselige forekomsten av sykdommen i et helt sunt barn tillater ikke en nøyaktig bestemmelse av etiologien og årsaken. Dette kan både arvelighet og comorbidities forekomme i latent form.

Primær pulmonal hypertensjon er vanlig hos prematur babyer.

Den sekundære formen er vanligvis forbundet med tidligere overførte sykdommer som påvirker luftveiene og kardiovaskulærsystemet. Det har blitt fastslått at lungehypertensjon hos barn er provosert ved eksponering for følgende faktorer:

  • langvarig kontakt med damper av giftige stoffer som forårsaker generell forgiftning;
  • nærvær av bronkial astma;
  • autoimmune prosesser i kroppen;
  • kronisk lungebetennelse;
  • hyppige respiratoriske sykdommer som forekommer i komplisert form på grunn av det lave immunnivået.

Primær pulmonal hypertensjon finnes ofte i prematur babyer, som ble født før deres åndedrettssystem ble dannet. Nedgang i trykk og manglende evne til å puste på egenhånd fører til utvikling av en rekke symptomer på hypertensjon, som i fravær av komplisert behandling forårsaker død.

symptomer

Primær pulmonal hypertensjon hos barn kjennetegnes av et raskt og akutt kurs, når 2-3 uker forsinker barnets tilstand raskt. Det er problemer med å puste med fløyte, hvorav frekvensen er 70-80 puste per minutt. Den nasolabiale triangelen får en blåaktig tint, barnet blir tregt og apatisk.

Døsighet og apati er typiske symptomer på pulmonal hypertensjon

Pulmonal hypertensjon i premature babyer er ledsaget av vekttap, anoreksi og søvnforstyrrelser. Å være på en ventilator og kunstig ernæring, kan tilstanden forverres raskt.

Den sekundære formen er preget av fraværet av et klart klinisk bilde i begynnelsen. Sykdommen er forkledd som en forkjølelse, som viser lignende symptomer. Foreldre begynner å lyde alarmen når lungehypertensjon hos barn går til klasse 2-3.

Symptomatologien er helt avhengig av graden av sykdommen og egenskapene til organismen. Vanlige kliniske manifestasjoner er:

  • alvorlig kortpustethet med liten trening eller i ro
  • smerte i bryst og bak;
  • hjertebanken;
  • døsighet, apati, mangel på appetitt;
  • svimmelhet og bevissthetstap
  • tørr hoste i form av angrep;
  • kvalme og alvorlig hodepine;
  • heshet.

Med avanserte former av sykdommen kan paroksysmal hoste med oppkast og blødning utvikle seg. Barnet mister raskt vekt, beveger seg lite og er i deprimert humør.

Legen undersøker nøye den syke babyen og lytter til sitt hjerte slår

Diagnose av pulmonal hypertensjon hos barn

Det er ganske vanskelig å skille mellom patologi, siden symptomene på lungehypertensjon hos barn har lignende manifestasjoner med vanlige respiratoriske sykdommer. I tilfelle av de ovennevnte symptomene vil det bli nødvendig med en spesialkonsultasjon og omfattende diagnostikk, som inkluderer:

  1. Historien tar - legen intervjuer foreldrene om varighet og karakter av symptomene, noe som tyder på hva dette kan være relatert til.
  2. Undersøkelse av barnet, palpasjon av brystet, perkusjon - se på og prøv brystet, tapp, vurder graden av smerte og dens natur ved eksterne manifestasjoner. Vær oppmerksom på vekten av barnet i dynamikk, rask hjerterytme og pust, fargen på huden.
  3. EKG - viser arbeidet i hjertet med alle dets egenskaper.
  4. Ultralyd i hjertet - bidrar til å bestemme størrelsen på orgel og dets individuelle deler, spesielt høyre ventrikel og atrium.
  5. Radiografi av lungene - viser innsnevring av lumen i bronkopulmonale kar, samt en økning i alveolens volum.

En laboratorietest av urin og blod vil bli pålagt for å evaluere barnets generelle helse.

EKG viser hjertets arbeid med alle dets egenskaper

komplikasjoner

Innsnevringen av lungekarrene forårsaker økt belastning på hjertet, og en akutt syrebrist fremkaller utviklingen av patologiske prosesser i kroppen. Dette provoserer utviklingen av slike komplikasjoner som:

  1. Hjertesvikt - den økende belastningen på høyre ventrikel og atrium bidrar til en økning i størrelsen på orgelet som ikke klarer sitt arbeid.
  2. Krenkelse av gassutveksling - barnet lider av hypoksi, mens karbondioksid og toksiner akkumuleres i kroppen, belaster nyrene og leveren.
  3. Puffiness i lungene - utvikler seg når det er umulig å fullføre gassutveksling på grunn av innsnevring av fartøyets lumen.
  4. Utseendet av blodpropper og blodpropper som fører til vaskulær emboli.
  5. Arytmi og takykardi, hypertensjon - kroppen trenger oksygen, så hjernen gjør hjertet til å virke i en akselerert modus, pumping av blod.

Pulmonal hypertensjon hos barn med CHD forverres av egenskaper ved utvikling av hjerte og lunger. Dette gjelder spesielt for premature babyer som er mer sårbare.

behandling

Behandling av pulmonal hypertensjon hos barn er basert på tre hovedbestemmelser:

  1. Identifikasjon og nøytralisering av den underliggende sykdommen.
  2. Forhindre utvikling av hypoksi, opprettholde alle vitale funksjoner i kroppen.
  3. Forebygging av utvikling av komplikasjoner og død.

Narkotikabehandling utføres på et sykehus hvor slike grupper av legemidler er foreskrevet som:

  • Antibiotika - i nærvær av en bakteriell infeksjon.
  • Diuretika - bidrar til rask fjerning av overflødig væske fra kroppen, reduserer hevelse.
  • Antihypertensive stoffer - normalisere blodtrykket.
  • Hjerteglykosider - normaliser hjertets arbeid.
  • Forberedelser for symptomatisk behandling - støtte arbeidet til alle organer i barnet, normalisere metabolske prosesser.
  • Nootropiske legemidler - normaliser hjernens sirkulasjon og øk motstanden til celler til lave nivåer av oksygen i blodet.

forebygging

Som en profylakse av den sekundære formen for pulmonal hypertensjon, brukes følgende anbefalinger:

  • Sunn livsstil av barnet, årlig obligatorisk medisinsk undersøkelse.
  • Mangel på selvbehandling, overvåkning av sykdommen hos behandlende lege.
  • Innføringen av barnet til fysisk anstrengelse, aktive spill i frisk luft.
  • Redusert kontakt med støv og skadelige stoffer.
  • I tilstedeværelse av medfødte eller kroniske patologier, må du konstant overvåke helsetilstanden.
Introduksjon av barnet til fysisk stress

Behandling av pulmonal hypertensjon hos barn bør være omfattende. Dette inkluderer ikke bare medisinbehandling, men også fysioterapi, treningsbehandling og massasje. Tidlig diagnose er nesten umulig, siden de første manifestasjonene av sykdommen er knappe. I nærvær av kompleks behandling kan du oppnå de ønskede resultatene. Selvbehandling bør utelukkes, spesielt hvis vi snakker om for tidlige babyer eller barn med medfødte misdannelser.

Lunghypertensjon hos nyfødte

Pulmonal hypertensjon hos nyfødte er en tilstand av ildfast økning i vaskulær motstand i lungene og blodbypassen omgå lungesirkulasjonen med utvikling av hypoksemi. De viktigste manifestasjonene er vedvarende sentral cyanose, økt respirasjon og positiv reaksjon på oksygenbehandling. Det er diagnostisert ved å bestemme gassammensetningen av blodet, samt på EKG og EchoCG, som bekrefter hypertrofi av høyre hjerte og det faktum at blodsirkulasjonen overgår lungene. Behandlingen er kompleks, med sikte på å utvide lungene i lungene for å normalisere oksygenering, opprettholde blodtrykk, korrigere vannelektrolyttbalansen etc.

Lunghypertensjon hos nyfødte

Lunghypertensjon hos nyfødte er en ganske vanlig patologisk tilstand. Normal pulmonal hypertensjon er tilstede før fødselen. Ved utbruddet av lungeskade, bør trykket i lungene skje, noe som i dette tilfellet ikke forekommer av ulike årsaker. Frekvensen av sykdommen - 1-6 tilfeller per 1000 nyfødte, barn er vanligvis på full sikt. Relevansen av pulmonal hypertensjon hos nyfødte i barn er forbundet med en ganske høy dødelighet (10-20% tilfeller), noe som bare reduseres med utviklingen av moderne medisinsk teknologi. Andelen uførhet på grunn av langvarig hypoksemi og langvarig kunstig oksygenering forblir også høy. Et økende antall sykdomsformer forbundet med genetiske syndromer, og generelt antall assosierte former, som kompliserer terapi.

Årsaker og klassifisering av pulmonal hypertensjon hos nyfødte

I de fleste tilfeller er pulmonal hypertensjon hos nyfødte en følge av en defekt i tilpasningen av lungekarrene til en endring i oksygenkonsentrasjonen etter fødselen. Mange faktorer kan bidra til høyt vaskulært trykk i lungene, for eksempel intrauterin infeksjoner av fosteret, mor tar ulike medisiner under graviditet, hypoksi under fødsel, etc. I tillegg er mekonium aspirationssyndrom, respiratorisk nødsyndrom og lungebetennelse ofte årsaken til sykdommen. Lunghypertensjon hos nyfødte er registrert med lungehypoplasi og diafragmatisk brokk. Begge disse forholdene fører til en reduksjon i totalarealet av alveolene og lungekapillærene, noe som medfører en økning i vaskulært trykk.

Ifølge den moderne klassifiseringen vedtatt av Institutt for studier av lungevaskulære sykdommer i 2011, er det to hovedgrupper av pulmonal hypertensjon hos nyfødte: medfødt og vedvarende. Medfødt pulmonal hypertensjon hos nyfødte kan være forbundet med:

  • Med materielle årsaker (chorioamnionitt, preeklampsi, etc.).
  • Med brudd på utviklingen av lungekarene til barnet (lungens lungesykdom, membranbrist, alveolar dysplasi, anomalier i lungene).
  • Med medfødte mangler i kardiovaskulærsystemet (for tidlig lukking av det ovale vinduet eller ductus arteriosus, etc.).

Vedvarende pulmonal hypertensjon hos det nyfødte er forårsaket av en vedvarende mangel i tilpasningen av lungekarrene og kan være idiopatisk (når årsaken ikke er kjent) eller assosiert med mekonium aspirasjonssyndrom, sepsis, lungebetennelse, bruk av visse medisiner og andre forhold.

Symptomer og diagnose av pulmonal hypertensjon hos nyfødte

I 77% av tilfellene utvikler sykdommen seg i de første dagene av et barns liv. Den viktigste manifestasjonen av pulmonal hypertensjon hos nyfødte er vedvarende sentral cyanose, som som regel ikke korresponderer med alvorlighetsgraden av patologiske forandringer i lungene. Breath av barnet er raskere, men ikke kritisk. Blodtrykk er oftere vanlig, da staten utvikler den gradvis reduseres. Forskjellen i oksygenering i de store og små blodsirkulasjonene fra 20% og høyere betraktes som et patognomonisk tegn. Dette kan bestemmes ved samtidig måling av partialtrykket av oksygen i stor og liten sirkulasjon. Også i pulmonal hypertensjon av nyfødte, observeres en positiv reaksjon på oksygenbehandling. I tillegg til cyanose og tachypnea, kan det i enkelte tilfeller finnes symptomer på aspirasjon av mekonium, lungebetennelse og andre sykdommer som kan føre til økt resistens i lungene.

Primær fysisk undersøkelse av barnelege gjør at du kan identifisere cyanose i huden. Auskultative endringer i lungene uttrykkes som regel litt. Under auscultation av hjertet, er et systolisk klikk over lungearterien karakteristisk, og aksentet til den andre tonen er også der. Lunghypertensjon hos nyfødte er bekreftet ved laboratoriediagnostiske metoder. Generelle og biokjemiske blodprøver avslører polycytemi, hypokalsemi og hypoglykemi. Hypoksemi bestemmes ved analyse av blodgasser. Radiografen til lungene er ofte vanlig, unntatt i tilfeller av lungebetennelse. EKG og EchoCG indikerer hypertrofi av høyre hjerte, som i pulmonal hypertensjon hos nyfødte må fungere praktisk talt på begge sirkler av blodsirkulasjon.

Patologien er hjulpet med å diagnostisere hyperoksiske tester som på en pålitelig måte bestemmer tilstedeværelsen av blodutslipp gjennom åpne embryonale hull (arteriell kanal, ovalt vindu) fra lungesirkulasjonen til de store, omgå lungene. For barn med mekanisk ventilasjon, er det mulig å gjennomføre hyperventilasjon hyperoksisk test. For å gjøre dette økes luftveiene til 80-100 per minutt i 5-10 minutter. Diagnosen av pulmonal hypertensjon hos nyfødte er bekreftet dersom cyanose forsvinner. Hvis cyanose forblir, kan du mistenke et barn med hjertefeil av "blå type".

Behandling og prognose for pulmonal hypertensjon hos nyfødte

Terapi er rettet mot å redusere vaskulær motstand i lungene og behandle en samtidig sykdom. Viser et strengt medisinsk og beskyttende regime, antall manipulasjoner med barnet prøver å redusere til ønsket minimum. Som regel snakker vi om regimet i intensiv- eller gjenopplivingstjenesten. Uansett årsak til pulmonal hypertensjon hos nyfødte begynner behandlingen med introduksjon av smertestillende midler og beroligende midler. Dette minimerer belastningen på lungene og hjertet.

Infusjonsbehandling utføres for å opprettholde tilstrekkelig hjerteutgang og elektrolyttkonsentrasjon. Inotrope legemidler er vist å opprettholde blodtrykk. Korrigering av hypoksemi utføres ved hjelp av oksygenbehandling, valgmetoden i de første 2-3 dagene er konveksjonsventilasjon. For normalisering av vaskulært trykk i lungene som brukes vasodilatatorer, som kan administreres ved innånding som en del av luftveiene for mekanisk ventilasjon, administrert intravenøst ​​eller oralt. Med samme formål bruker prostaglandiner. I alvorlige tilfeller er det nødvendig med ekstrakorporeal membranoksygenering av blodet.

Behandlingen av den underliggende sykdommen utføres; antibiotika er indikert i patogenen til infeksjonsgenerese. Selv uten bekreftet lungebetennelse eller sepsis, blir antibiotikabehandling ofte foreskrevet forebyggende. Ved lungehypoplasi, diafragmatisk brokk eller bekreftet medfødt hjerte- og lungefeil, er kirurgisk behandling nødvendig. Metoden er valgt avhengig av type patologi, i noen tilfeller utfører en lungetransplantasjon eller et hjerte-lungekompleks.

Prognosen for pulmonal hypertensjon hos nyfødte er ugunstig. I tillegg til den høye dødelighetsgraden nevnt ovenfor, viser omtrent 25% av de overlevende barna videre tegn på fysisk og mental retardasjon. Ofte er det kroniske lungesykdommer og neurosensoriske hørselsforstyrrelser. Forebygging av sykdommen eksisterer ikke.

Pulmonal hypertensjon: symptomer, prognose og behandling hos barn og voksne

Pulmonal hypertensjon er en del av symptomkomplekset av en rekke patologier, som følge av at trykket i lungearterien øker. Dette øker belastningen på hjertet. I det overveldende flertallet av tilfellene er lungehypertensjon en sekundær sykdom som utvikler seg på bakgrunn av ulike patologier. Lunghypertensjon hos nyfødte er en konsekvens av intrauterin hypoksi.

Om sykdommen

ICD-10 pulmonal hypertensjon er referert til som I27.2. Patologi er preget av forhøyet blodtrykk i lungene og arteriene. Diagnosen gjøres når blodtrykket i lungearterien stiger over 35 mm Hg.

Denne form for hypertensjon utvikler seg på bakgrunn av sykdommer i lungene, kardiovaskulærsystemet og lesjoner av lungearteriene.

Patologi er preget av rask progresjon. Økningen i blodtrykk i lungearterien er raskt, fremkaller raskt utviklingen av en rekke symptomer av generell karakter. Til tross for den sjeldne forekomsten forblir patologien utilstrekkelig studert, og fører ofte til døden.

Tidlig behandling av pulmonal hypertensjon hindres av flere faktorer - dette er en generell "uskarphet" av symptomer, noe som kompliserer den tidlige diagnosen av sykdommen, og fraværet av spesifikke legemidler, som skulle være rettet mot å eliminere trykkforstyrrelser i lungearterien uten å påvirke hele kroppen.

Primær pulmonal hypertensjon er en alvorlig sykdom som ikke kan helbredes helt. I de sentrale stadier av utvikling av patologi er prognosen dårlig.

Årsaker til sykdommen

Det er to typer sykdommen - primær og sekundær pulmonal hypertensjon. Primær pulmonal hypertensjon kalles også idiopatisk. Idiopatisk pulmonal hypertensjon er ekstremt sjelden, og årsakene til utviklingen av patologi er ukjente. Det er en teori om arvelig predisposisjon til denne sykdomsformen, men den er ikke bekreftet eller refludert.

Den genetiske karakteren av idiopatisk hypertensjon er fortsatt i spørsmålet, men det er en oppfatning at sykdommen kan overføres selv etter flere generasjoner. For eksempel, hvis bedstemødrene eller farmemorene ble diagnostisert med denne patologien, er det risiko for å utvikle sykdommen hos barnebarn og barnebarn.

I denne sykdomsformen forekommer patologiske forandringer i høyre ventrikel. Ved inspeksjon kommer aterosklerotiske forekomster i en pulmonal arterie til lys.

Det såkalte "pulmonale hjertet" - en farlig patologi forårsaket av LH

I de fleste tilfeller opplever legene sekundær pulmonal hypertensjon. Blant årsakene til pulmonal hypertensjon av denne typen er:

  • bindevevspatologi;
  • autoimmune sykdommer;
  • HIV;
  • medfødte hjertefeil;
  • lungesykdom.

Sekundær hypertensjon av lungene er en komplikasjon av en rekke sykdommer. Totalt er det mer enn 100 forskjellige sykdommer som kan gi komplikasjoner til lungene og provosere en plutselig økning i trykk i lungearteriene. Blant disse årsakene er både infeksiøse og autoimmune faktorer som fører til nedsatt blodsirkulasjon i lungene.

Økt trykk i lungearteriene kan forekomme mot bakgrunnen av kroniske sykdommer i luftveiene, for eksempel bronkitt og bronkial astma. Tuberkulose kan også gi komplikasjoner i form av trykkforstyrrelser i lungearterien.

Blant bindevevssykdommer kan lungehypertensjon følge lupus erythematosus, vaskulitt, systemisk sklerodermi.

Følgende faktorer kan provosere en økning i trykk i lungene:

  • mitralventilfeil;
  • hjertesvikt;
  • pulmonal arterie komprimering;
  • økning i pulmonal vaskulær motstand.

Også årsaken til pulmonal hypertensjon (LH) kan ta visse medisiner og legemidler for kjemoterapi. Forringet blodsirkulasjon i lungene er også forårsaket av emfysem.

LH kan være en komplikasjon på omtrent hundre sykdommer, astma er en av dem.

Årsaker til PH hos nyfødte og barn

Pulmonal hypertensjon diagnostiseres hos 10% av nyfødte som trenger intensiv omsorg i de første dagene i livet. Samtidig diagnostiseres primær pulmonal arteriell hypertensjon i ikke mer enn 1% av tilfellene. Denne form for patologi er den farligste og reagerer oftest ikke på behandling.

Sekundær pulmonal hypertensjon hos nyfødte kan skyldes følgende årsaker:

  • intrauterin lidelser (hypoksi, hypoglykemi, hypokalcemi);
  • brudd på utviklingen av lungefartøy;
  • medfødt hjertesykdom;
  • økt blodgass til lungene.

Blant de faktorene som øker risikoen for å utvikle pulmonal hypertensjon hos spedbarn, er det isolerte infeksjoner som en kvinne led under graviditet, kreft og visse grupper av legemidler tatt i løpet av svangerskapet.

Lunghypertensjon hos et barn så ung som to måneder gamle og eldre barn kan skyldes alvorlige luftveissykdommer. Hos spedbarn og nyfødte kan pulmonal hypertensjon forekomme i de første dagene av livet på grunn av uformet dannet lungesår (de såkalte embryoniske karene). Denne patologien kan observeres i prematur babyer som har hatt alvorlig intrauterin hypoksi.

Pulmonal hypertensjon kan diagnostiseres i prematur babyer.

LH klassifisering

Når utviklingsårsaken skiller primær eller idiopatisk pulmonal hypertensjon (PLH) og sekundær PH. Den idiopatiske formen av sykdommen er den mest ugunstige, fordi det er umulig å velge en behandling på grunn av det umulige å fastslå årsaken til utviklingen av patologi. Denne sykdomsformen i 80% av tilfellene fører til døden. Prognosen for den sekundære formen av sykdommen er gunstigere, prosentandelen av overlevelse hos pasienter er mye høyere.

Klassifiseringen av pulmonal hypertensjon beskriver alvorlighetsgraden av sykdommen avhengig av størrelsen på trykket i pulmonale arterier og følsomheten av fysisk anstrengelse.

I henhold til graden av økning i blodtrykk, er lungehypertensjon delt inn i tre grader:

  • Første grad er preget av en økning i trykk opp til 45 mm Hg, og anses moderat;
  • andre grad LH er en økning i trykk i lungene opp til 65 mm Hg;
  • den tyngste tredje graden, der trykket i lungene stiger over 65 mm Hg.

Lunghypertensjon har en negativ effekt på hele kroppen som helhet, noe som fører til en reduksjon og deretter et komplett tap av arbeidsevne. Arten av sirkulasjonsforstyrrelser og alvorlighetsgraden av symptomer skiller fire stadier av pulmonal hypertensjon.

Den første fasen er en relativt mild form for sykdommen. Pasienten tolererer fysisk aktivitet ganske bra, symptomene er milde, arbeidsevnen lider ikke.

Den andre fasen eller graden av pulmonal hypertensjon er preget av tretthet og dårlig toleranse for langvarig fysisk anstrengelse.

Den tredje fasen av sykdommen påvirker pasientens livskvalitet betydelig. Øvelse fører til økning i symptomer på dårlig sirkulasjon i lungene.

Den fjerde fasen av sykdommen er ledsaget av en rask økning i symptomer med den minste anstrengelsen. Betydelig redusert ytelse. De spesifikke symptomene avhenger av graden av pulmonal hypertensjon hos pasienten.

Symptomer på forskjellige stadier

Symptomene på sykdommen er avhengig av typen av lunghypertensjon, graden av trykkøkning og stadium av PH.

Vanlige tegn på pulmonal hypertensjon:

I lungehypertensjon er symptomene delt inn i spesifikke og subjektive. Symptomene på sykdommen er kortpustethet, hvor alvorlighetsgraden øker under trening.

I den første fasen av sykdommen er kortpustet mildt, forstyrrer ikke pasienten i ro. Samtidig er tung trening godt tolerert av pasienten og forårsaker ikke en betydelig forverring av trivsel. På dette stadiet kan det øke tretthet under trening.

I den andre fasen av sykdommen er det ingen symptomer i ro, men under trening er det markert kortpustethet. Symptomer på sirkulasjonsforstyrrelser - svimmelhet, dårlig koordinering av bevegelser, følelse av mangel på luft - bli med. Spesifikke symptomer vises med belastninger som overskrider det vanlige for pasienten.

Med LH i tredje fase, er en fysisk aktivitet, selv ubetydelig, ledsaget av symptomene nevnt ovenfor. Kortpustet vises med minimal anstrengelse og påvirker i stor grad pasientens daglige liv. Eventuelle belastninger ledsages av alvorlig svimmelhet, desorientering, mulig bevissthetsklaring og svak tilstand.

Den fjerde fasen av sykdommen er den mest alvorlige. Dyspné bekymrer pasienten selv i ro. Enhver minimal belastning forårsaker alle de ovennevnte symptomene. Pasienten føler hele tiden en sammenbrudd, alvorlig døsighet, evnen til å jobbe er betydelig redusert. Eventuelle hushjelpsaksjoner er ledsaget av alvorlig tretthet.

Hovedsymptomen er vedvarende dyspné.

Hvordan gjenkjenne sykdommen?

Lunghypertensjon er en farlig sykdom med ganske vage symptomer. Det er generell karakter av symptomene som blir faktorer som kompliserer rettidig diagnose. Pasientene selv, som står overfor en slik sykdom, tar ikke hensyn til de første symptomene. Det bør huskes at mangel på rettidig behandling kan føre til irreversible konsekvenser, opp til et flygende utfall.

Naturen til hovedsymptomet, som er kortpustethet, vil bidra til å skille mellom lunghypertensjon fra andre sykdommer. Svært ofte opplever erfarne hypertensive pasienter pulmonal dyspnø som hjerte, noe som fører til tap av dyrebar tid og den hurtige utviklingen av sykdommen.

I motsetning til hjerte-dyspné, ligner følelsen av mangel på luft i pulmonal hypertensjon ikke en endring i kroppsstilling. Pasienten kan sette seg, ligge seg, men lettelse kommer ikke umiddelbart.

I tillegg til kortpustethet, er det symptomer på forstyrrelser i luftveiene og blodsirkulasjonen. Pasienter klager over alvorlig hevelse i beina. Puffiness er ikke avhengig av last og tid på dagen, kan vises når som helst.

En tørr, uproduktiv hoste er tilstede på grunn av forstyrrelser i blodtilførselen til lungene. Det kan være paroksysmal eller permanent.

På grunn av utvidelsen av lungearterien er smerte i brystområdet tilstede. Samtidig øker leverens størrelse på grunn av endringer i blodsirkulasjonen.

Pasienter kan føle et uregelmessig hjerterytme ved fysisk anstrengelse. Noen ganger fører dette til utvikling av besvimelse. Generelt er helsetilstanden til pasienter med PH dårlig - de klager over mangel på styrke, konstant døsighet, mangel på effektivitet og generell svakhet. Lunghypertensjon hos barn manifesteres av en reduksjon i konsentrasjon, passivitet og mangel på lyst til å gjøre noe. Barn unngår utendørs spill, foretrekker å være i ro.

Hos barn, sykdommen manifesterer apati.

diagnostikk

Pasienter kommer til kardiologen eller terapeuten med en klage av konstant kortpustethet. Denne tilstanden er et symptom på ulike patologier, inkludert kardiovaskulær, derfor utføres en differensial diagnose av pulmonal hypertensjon. En diagnose gjøres ved måling av trykk i ro (normalt ikke over 20 mm Hg) og ved lasting (normalt ikke mer enn 30 mm Hg). Nødvendige undersøkelser:

  • fysisk undersøkelse av terapeuten;
  • ECG;
  • ekkokardiografi;
  • CT i lungene;
  • trykkmåling i fartøy;
  • trykkprøving under belastning.

Først av alt blir familiehistorie samlet. Saker av pulmonal hypertensjon hos kjære bør varsle legen. Fysisk undersøkelse bidrar til å vurdere pasientens generelle helse. Pass på å sjekke leveren, tilstanden til huden, målinger av blodtrykk og hjertefrekvens. Legen sjekker også pasientens åndedrettssystem, vurderer tilstanden til lungene.

EKG og ekkokardiografi er nødvendig for å vurdere myokardiums ytelse og å oppdage endringer i høyre ventrikel, siden lungehypertensjon øker volumet. Ekkokardiografi tillater oss å estimere blodstrømningshastigheten og tilstanden til store arterier. Pass på å måle trykket i en tilstand av stress, samt en vurdering av kroppens generelle tilstand under intensiv turgåing.

Den endelige diagnosen er laget på grunnlag av dataene som er oppnådd på trykknivået i lungearterien.

Behandlingsprinsipp

Behandling av pulmonal hypertensjon er en lang og arbeidskrevende prosess. Det begynner med identifisering og eliminering av årsakene til utviklingen av denne sykdommen. Det er svært få spesifikke legemidler som reduserer trykket i lungearterien.

Det eneste stoffet som kan kjøpes på apotek for behandling av LH er Traklir. Kostnaden ved å pakke disse tabletter er omtrent 150 tusen rubler. Det er ingen analoger av dette stoffet på det farmasøytiske markedet i CIS-landene. Dette skyldes at lungehypertensjon er en sjelden sykdom. Legemidler til denne patologien er praktisk talt ikke utviklet, og de tilgjengelige stoffene produseres i begrensede mengder på grunn av manglende etterspørsel. Erstatt Traklir andre stoffer vil ikke fungere.

Traklir - det eneste stoffet til dags dato

Fordelene med dette legemidlet er høy effekt selv med alvorlig lungehypertensjon. Legemidlet virker direkte på lungesirkulasjonen. Legemidlet blokkerer reseptorene som er ansvarlige for å øke tonen i lungekarene, og derved redusere trykket i lungearteriene. Legemidlet påvirker ikke andre reseptorer, men det øker hjerteutgangen uten å påvirke hjertefrekvensen.

I pulmonal hypertensjon er legemidlet tatt på lang tid, noe som gjør denne medisinen utilgjengelig for mange pasienter. I de første 4 ukene blir medisinen tatt i lav dosering, men 4 ganger daglig. Deretter øker doseringen og fortsetter å ta stoffet to ganger om dagen. En pakke av stoffet inneholder 56 tabletter.

I tillegg kan legen foreskrive:

  • antispasmodik for å forbedre det generelle trivselet;
  • narkotika for blodfortynning, for normalisering av blodstrømmen;
  • inhalatorer for å normalisere pusten;
  • diuretika for hjertekomplikasjoner.

Pasienten må tildeles en diett og gi anbefalinger om drikkeregimet. Mengden salt som forbrukes, reduseres til 2 g per dag, vann får ikke drikke mer enn en og en halv liter, og dette gjelder ikke bare vann, men også kjøttkraft.

Pass på at du regelmessig overvåker blodviskositeten. Hvis nødvendig, foreskrive medisiner som tynner blodet, eller utfører blodsetting. En økning i hemoglobin til høye verdier i pulmonal hypertensjon kan bli truet med utviklingen av komplikasjoner.

Mulige komplikasjoner

Lunghypertensjon kan forårsake utvikling av følgende sykdommer:

  • lungeødem;
  • høyre ventrikkelfeil;
  • pulmonal arterie trombose.

Med pulmonal hypertensjon oppstår en økning i høyre ventrikel. I dette tilfellet kan hjertet ikke alltid kompensere for den økte belastningen, noe som fører til utvikling av feil. Ifølge statistikken er det høyre ventrikulær svikt som forårsaker død i LH.

Sykdommen fører til endringer i hjerteets høyre hjertekammer.

Pulmonal ødem og pulmonal arterie trombose er kritiske forhold som truer pasientens liv. Mangel på rettidig medisinsk behandling fører til døden.

outlook

Med pulmonal hypertensjon er prognosen skuffende. Mangel på behandling for hypertensjon fører til døden om 2 år. Akutt pulmonal hypertensjon, med en rask økning i trykk og forverring av hjertet, kan forårsake død på seks måneder.

Hvis du behandler pulmonal hypertensjon med Traklir, er prognosen ganske gunstig. Pasienten kan leve i mange år, men med betingelse av konstant medisinering. Samtidig har hjertearbeidet ingen betydning. I tilfelle av høyre ventrikulær insuffisiens, er det nødvendig å utarbeide en behandlingsregime riktig med hensyn til medisinske medisiner for kardioprotektiv virkning.

I noen tilfeller er det mulig å forlenge pasientens liv med 5 år mens man tar diuretika og antihypertensive stoffer. Legen kan foreskrive beta-blokkere for å senke blodtrykket.

Overlevelse avhenger av sykdommens form. Primær pulmonal hypertensjon eller pulmonal hypertensjon har en skuffende prognose. I nyfødte forekommer døden innen den første dagen.

Med sekundær hypertensjon, med tilstanden til tilstrekkelig terapi, kan pasientens liv forlenges i 5 år.

Hvordan manifesteres og behandles lungehypertensjon hos barn

Økt trykk i lungene i lungene hos barn forekommer ofte på bakgrunn av medfødte hjertefeil og blodårer, luftveiene i luftveiene. Lunghypertensjon (LH) hos nyfødte manifesteres av cyanose, hyppig pusting. For eldre alder er preget av et progressivt kurs med utvikling av sirkulasjonsfeil (kortpustethet, takykardi, forstørret lever). Medisinsk behandling, med ineffektivitet trenger kirurgi.

Les i denne artikkelen.

Årsaker til pulmonal hypertensjon hos barn

Den vanligste faktoren i forekomsten av PH i barndommen betraktes som avvik i utviklingen av hjertet og blodkarene - medfødte mangler:

  • stor åpning i septum mellom ventriklene;
  • en kombinasjon av transponering av aorta og pulmonal arterie med en defekt i septumet;
  • åpen botallovkanal eller atrioventrikulær kanal;
  • en felles hjerterytme i hjertet.

I disse lidelsene blir blod utladet gjennom unormale åpninger i høyre del av hjertet, noe som fører til utseendet til en sekundær form for LH. Det beskytter lungene mot overdreven blodoverløp. Uten operasjon, opplever bare halvparten av barna en kritisk periode (opptil et år). Dermed stabiliserer tilstanden en stund, hvoretter sirkulasjonsmangel begynner å øke gradvis.

Den andre gruppen årsaker er lungehypoplasi (hypoplasia) i nærvær av membranhernia, intestinal innhold eller fosterinntrengning i luftveiene ved fødselen. Ved slike spedbarn reduseres antallet brennende brener av bronkier og alveoler, mens arteriene beholder sin struktur, som i fosteret - en tykk muskelvegg og et lite lumen.

I lungene er det høy vaskulær motstand mot utstøting av blod fra høyre ventrikel, utslipp av blod gjennom oval åpning og åpen arteriell kanal til venstre side av hjertet. Noen ganger slutter blodstrømmen til lungene helt, og åndedrettssystemet vender tilbake til intrauterin typen, etterfulgt av barnets død.

Primær form av LH kan være medfødt. Årsaken til utviklingen er ukjent og slår med lik frekvens av gutter og jenter. En formodet triggermekanisme kan være immunresponsens reaksjon på virus, antistoffer eller eget vev, kjemiske forbindelser (mat og medisiner). Slike LH er preget av en vedvarende defekt i tilpasningen av lungekarene til overgangen til ekstern respirasjon.

Følgende risikofaktorer kan bidra til vekst av trykk i lungearterien:

  • mor tar ulike stoffer, giftose i andre halvdel av graviditeten, preeklampsi;
  • infeksjon av fosteret eller nyfødte;
  • autoimmune prosesser i kroppen;
  • oksygenmangel under fødsel;
  • lungebetennelse;
  • genetisk predisposisjon;
  • bronkospasme;
  • vaskulær trombose.

Og her handler det mer om atriale septaldefekten.

Symptomer hos nyfødte, barn med CHD

Hovedtegnene på lungehypertensjon hos et barn er vanligvis funnet på et tidspunkt da irreversible prosesser oppstår i lungene. Vanligvis er forverringen foran influensa, katarralsykdommer, lungebetennelse. Kliniske manifestasjoner av PH i barndommen er:

  • pusteproblemer, spesielt innånding, først med anstrengelse, deretter med små bevegelser eller i ro Cyanose av huden
  • konstant svakhet, høy tretthet;
  • sløvhet, irritabilitet, tårefølelse;
  • tap av appetitt, svak vektøkning;
  • cyanose i huden, forverret av fysisk aktivitet (hovedtrekket hos nyfødte);
  • smerter i hjertet og brystet som er undertrykkende, vondt eller stikkende i naturen, uten klar lokalisering, blir sterkere med spenning;
  • svimmelhet;
  • svimmelhet - blek og blått ansikt og ekstremiteter, blackout, varer fra noen få sekunder til 2 minutter;
  • hjertebanken.

Hoste er sjelden uten samtidig respiratorisk patologi, men i de sentrale stadiene av sykdommen kan det oppstå på bakgrunn av hjertesvikt, tromboembolisme eller brudd på små lungekar, som regel kombinert med hemoptysis.

Ved utvikling av hypertensiv (lungekrise) øker pusten pusten plutselig, blå hud, rask puls, trykkfall, kald svette vises på huden, bevisstheten forstyrres, brystsmerter oppstår. På tidspunktet for en slik krise kan barnet dø.

Med LH vokser sirkulasjonssykdom i høyre ventrikeltype raskt, som det fremgår av dette:

  • økt dyspné og generell svakhet;
  • ankel hevelse;
  • forstørret lever;
  • økt besvimelse.

Fremdriftsstadier

Faren for pulmonal hypertensjon er at den ikke har kliniske manifestasjoner i et tidlig utviklingsstadium, når det kan reduseres. I løpet av denne perioden opplever barn bare kortpustethet med intens anstrengelse, som feilaktig tilskrives tegn på dårlig trening.

Den andre fasen begynner med en reduksjon i blodutløsningen i arterienettverket. Dette er en fase med utviklede symptomer - hypoksi, kortpustethet, cyanose, synkope. Trykket i lungene i fartøyene økte jevnt.

Den tredje fasen er hjertesvikt. Den er preget av en betydelig nedgang i trykk i stor sirkulasjon og en liten økning. Varigheten av hvert trinn er svært variabel, fra 5 måneder til 5 år går for å fullføre dekompensasjon og død. Alvorlig og rask kurs oppstår med utilstrekkelig behandling og fravær av kirurgisk korrigering av hjertesykdom.

Diagnostiske metoder

Når du undersøker et barn med PH, kan det ikke oppstå abnormaliteter i luftveiene: brystcellen har riktig form, perkusjonslyden endrer ikke skyggen, vesikulær puste over lungene, hvesning i mangel av bronkiale sykdommer og alveoler er ikke hørbare.

Undersøkelse av hjertet avslører:

  • økt pulsering i den epigastriske regionen eller 2 - 3 intercostal plass;
  • utvidelsen av hjerteets grenser til høyre (noen ganger skyver den store høyre ventrikkelen den avtagne venstre, så øker den venstre grensen);
  • få 2 toner over lungearterien, den anskaffer en metallisk nyanse;
  • systolisk murmur (med frakobling av tricuspid-ventiler), diastolisk (på grunn av en økning i pulmonal arterie-stammen).

Med dekompensasjon er egenartet avviket mellom de utprøvde symptomene og knappe data av auskultasjon, og jo strengere barnets tilstand, jo mindre endringer kan detekteres under lytting. Med forlenget PH blir fingrene like trommestikker, og negleplaten ligner et urglass. Leveren skiller seg ut fra kanten av ribbenene, du kan legge merke til hevelse i beina.

For å bekrefte diagnosen og deteksjon av en bakgrunnssykdom som forårsaket LH, utføres en undersøkelse:

  • radiografi av brystet - kan avsløre en utvidelse av hjerteskyggen;
  • EKG - i alle led er atrittandelen spiss og høy, symptomer på hypertrofi på høyre side av hjertet;
  • Dupleks skanning ultralyd - bidrar til å bestemme størrelsen og strukturen til hjertekamrene, tykkelsen av myokardiet, forekomsten av misdannelser, den paradoksale bevegelsen av septumet og dens hypertrofi, graden av stenose eller mangel på ventiler, for å vurdere trykket i lungekroppen;
  • MRT, MSCT tillater med høy nøyaktighet å studere strukturen i hjertet og store kar, endringer i blodbanene i lungene;
  • perfusjon lunge scintigraphy brukes hvis en arterie er blokkert av en trombus eller embolus;
  • hjertekateterisering er den mest objektive metoden for måling av trykk i høyre halvdel av hjerte og lungearterie;
  • blodprøve - økt blodcelleinnhold, hematokrit, redusert kalsium, oksygen;
  • Hyperventilasjonstest (med mekanisk ventilasjon) - En økning i respirasjonsfrekvensen (oksygenmetning) cyanose forsvinner, og den forblir med "blå" defekter.
MR av barn med pulmonal hypertensjon

Behandling av primær og sekundær PH hos barn

For alle former for pulmonal hypertensjon er det viktig å beskytte barnet mot kontakt med syke virus- og bakterieinfeksjoner, for å gi daglig målt fysisk aktivitet, unngå overarbeid.

For bruk av legemiddelbehandling:

  • vasodilatatorer etter testen, bare med positive resultater - en reduksjon i trykk i lungennettverket. Med en rask puls brukes Diakordin, og for bradykardi, Corinfar eller Norvask må du starte med de minste dosene;
  • antikoagulantia - Warfarin under kontroll av blodpropp eller Fraxiparin, Clexane, Fragmin;
  • diuretika foreskrives for blodstasis (ødem, forstørret lever) mens du reduserer salt og væske i dietten (hypotiazid, diacarb, furosemid);
  • oksygen;
  • hjerte glykosider - Digoksin, bare ved atrieflimmer, er langvarig bruk ikke indikert.

Dersom etter en slik behandling, utført i 10 uker, barnets tilstand ikke har blitt betydelig forbedret, bruk deretter bestemte midler:

  • endotelinantagonister - Bozenex, Volibris;
  • prostaglandiner - Flolan, Epoprostenol, Trivaso, Ilomedin
  • fosfodiesterasehemmere - Revacio.

Med ineffektiviteten av medisiner anbefales kunstig blodsøking - en operasjon for å skape et hull i septumet mellom atriene (atrioseptostomi). Lungtransplantasjon eller kardiopulmonal transplantasjon er indikert som et ekstremt tiltak. Samtidig er utnevnelsen bare begrunnet i ekstremt alvorlige tilfeller, siden det på begynnelsen og utviklet klinisk stadium ikke reduserer sykdomsprogresjonen.

Se på videoen om pulmonal hypertensjon hos barn:

En egenskap ved behandlingen av barn med sekundær PH er betydningen av å eliminere årsakene til forekomsten. For dette trenger du:

  • utføre kirurgi for medfødte hjertefeil
  • bruk adekvat antibiotikabehandling for smittsomme prosesser;
  • foreskrive hormoner og cytostatika for autoimmune sykdommer.

Prognose for pasienter

Utseendet til pulmonal hypertensjon i primær eller sekundær form regnes som en av de ekstremt ugunstige symptomene. Det forverrer signifikant tilstanden til barn med medfødte patologier av utvikling, med rask progresjon reduserer sjansene for vellykket kirurgisk behandling av hjertesykdom.

Uten operasjon har disse pasientene relativt lave sjanser for å bevare helse og liv. Hos barn som var i stand til å overleve, er det avvik fra fysisk og mental utvikling, de er utsatt for kroniske sykdommer i lungesystemet, øvre luftveiene, hjertet.

Og her mer om tricuspid regurgitation.

Pulmonal hypertensjon hos barn oppstår med misdannelser eller intrauterin infeksjoner, hypoksi. Hovedformen har ukjent opprinnelse og et raskt progressivt kurs. I sekundær LH på bakgrunn av hjertesykdommer og respiratoriske organer er de innledende stadier asymptomatiske, og manifestasjoner oppstår med irreversible forandringer.

Medisinsk behandling og kirurgisk korreksjon, lungetransplantasjon brukes til behandling. Patologi er preget av en dårlig prognose.

Hvis lungehypertensjonen diagnostiseres, bør behandlingen påbegynnes tidligere for å lette pasientens tilstand. Forberedelser for sekundær eller høy hypertensjon er foreskrevet i et kompleks. Hvis metodene ikke hjalp, er prognosen ugunstig.

Behandling i form av kirurgi kan være den eneste sjansen for pasienter med en defekt i det interatriale septumet. Det kan være en medfødt defekt hos nyfødte, manifest i barn og voksne, sekundær. Noen ganger er det en uavhengig nedleggelse.

Et lungehjerte utvikler seg etter en sykdom i brystet. Symptomer i et barn og en voksen vises det samme. Kurset er akutt og kronisk. Diagnose vil bidra til å identifisere problemet i tide og starte behandlingen. Hvor mange bor med et pulmonalt hjerte?

Et annet foster kan diagnostiseres med hjertehypoplasi. Dette alvorlige hjertesviktssyndromet kan være både venstre og høyre. Prognosen er tvetydig, de nyfødte vil ha flere operasjoner.

Medfødt drenering av lungeårene kan drepe en baby før året. I nyfødte er det totalt og delvis. Unormal drenering hos barn bestemmes av ekkokardiografi, behandling er kirurgi.

Farlig lungehypertensjon kan være primær og sekundær, den har forskjellige grader av manifestasjon, det er en spesiell klassifisering. Årsakene kan være i hjertets patologi, medfødt. Symptomer - cyanose, pustevansker. Diagnosen er forskjellig. Mer eller mindre positiv prognose for idiopatisk lungearteri.

Under dannelsen av fosteret kan det oppstå lungehypoplasi, agenesis. Årsaker - røyking, alkohol, giftige stoffer og andre skadelige faktorer. Det nyfødte må gjennomgå operasjon for å kunne leve og puste normalt.

Sekundær hypertensjon med konsekvenser er farlig. Det kan være symptomatisk, arteriell, pulmonal. Det er en annen klassifisering. Årsakene vil bidra til å ta hensyn til problemet, diagnostisere og behandle.

En aorto-lungefistel hos spedbarn blir oppdaget. Nyfødte er svake, utvikler seg dårlig. Barnet kan ha kortpustethet. Er aorta-pulmonal fistel en hjertefeil? Tar de henne inn i hæren?