Full gjennomgang av koronararterie bypass kirurgi: hvordan går det, resultater av behandlingen

Fra denne artikkelen vil du lære: Hva er bypassoperasjon i koronararterien, fullstendig informasjon om hva en person må møte med en slik intervensjon, samt hvordan man oppnår det maksimale positive resultatet av en slik behandling.

Forfatteren av artikkelen: Nivelichuk Taras, leder av avdelingen for anestesiologi og intensiv omsorg, arbeidserfaring på 8 år. Videregående opplæring i spesialiteten "Generell medisin".

Ved koronar arterie bypass kirurgi menes en kirurgisk operasjon på aterosklerotiske karene i hjertet (koronararterier), med sikte på å gjenopprette deres patency og blodsirkulasjon ved å skape kunstige fartøy som omgår de smalende seksjoner, i form av shunts mellom aorta og den sunne delen av koronararterien.

Denne intervensjonen utføres av hjertekirurger. Det er imidlertid vanskelig, men takket være moderne utstyr og avansert operativt utstyr av spesialister, blir det vellykket i alle hjertekirurgiske klinikker.

Essensen av operasjonen og dens typer

Kjernen og betydningen av bypassoperasjon i koronararterien er dannelsen av nye, perifere kar-veier for å gjenopprette blodtilførselen til myokardiet (hjertemusklene).

Dette behovet oppstår i kroniske former for iskemisk hjertesykdom, hvor aterosklerotiske plakk deponeres inne i koronararterienes lumen. Dette forårsaker enten deres innsnevring eller fullstendig blokkering, noe som forstyrrer blodtilførselen til myokardiet og forårsaker iskemi (oksygen sult). Hvis blodsirkulasjonen ikke gjenopprettes i tide, truer det med en kraftig reduksjon i pasientens arbeidsevne på grunn av smerte i hjertet under en øvelse, samt en høy risiko for hjerteinfarkt (nekrose i hjerteområdet) og død av pasienten.

Ved hjelp av kirurgisk bypassoperasjon er det mulig å fullstendig løse problemet med nedsatt blodsirkulasjon i myokardiet i iskemisk sykdom forårsaket av innsnevring av hjerteårene.

Under intervensjonen opprettes nye vaskulære meldinger - skifter erstatning av de insolvente egne arteriene. Som sådan shunts brukes enten fragmenter (ca. 5-10 cm) fra arteriene av underarmen eller overfladiske vener i låret, dersom de ikke påvirkes av åreknuter. Den ene enden av en slik shuntprothese sys fra sitt eget vev i aorta, og den andre inn i kranspulsåren under dens innsnevring. Dermed kan blodet flyte uhindret til myokardiet. Antall overlagde shunts under en operasjon - fra en til tre - som avhenger av hvor mange hjerteårer som er påvirket av atherosklerose.

Typer av koronar arterie bypass kirurgi

Intervensjonsstadier

Suksessen til enhver kirurgisk inngrep avhenger av overholdelse av alle krav og riktig implementering av hver påfølgende periode: preoperativ, operativ og postoperativ. Gitt at intervensjonen av koronar-arterie-bypass-kirurgi innebærer manipulering direkte på hjertet, er det ikke noe mindre her i det hele tatt. Selv en operasjon som ideelt utføres av en kirurg, kan være dømt til svikt på grunn av forsømmelse av de sekundære forberedelsene eller den postoperative perioden.

Den generelle algoritmen og stien som hver pasient må gjennomgå under bypassoperasjon i koronararterien, presenteres i tabellen:

Koronararterie bypass kirurgi (CABG): indikasjoner, ledelse, rehabilitering

Kranspulsårene er fartøy som strekker seg fra aorta til hjerte og fôrer hjertemuskelen. Ved deponering av plaketter på deres indre vegg og klinisk signifikant overlapping av deres lumen, kan blodstrømmen til myokardiet gjenopprettes ved hjelp av stenting eller koronararterie-bypassoperasjon (CABG). I sistnevnte tilfelle bringes en shunt (en bypass) til kranspulsårene under operasjonen, omgå arterien blokkering sone, på grunn av hvilken nedsatt blodgjenvinning gjenopprettes og hjertemuskelen mottar et tilstrekkelig blodvolum. Som en shunt mellom koronararterien og aorta, brukes vanligvis den indre thoracale eller radiale arterien, samt den saphenøse venen i underbenet. Den indre thoracale arterien regnes som den mest fysiologiske auto-shunten, og dens tretthet er ekstremt lav, og funksjon som en shunt er beregnet i flere tiår.

Gjennomføring av en slik operasjon har følgende positive aspekter: En økning i forventet levealder hos pasienter med myokardisk iskemi, reduksjon i risikoen for hjerteinfarkt, forbedring av livskvaliteten, økt treningstoleranse, reduksjon i behovet for nitroglyserin, som ofte blir svært dårlig tolerert av pasientene. Om koronar bypass-kirurgi reagerer løveandelen av pasienter mer enn godt, siden de nesten ikke forstyrres av brystsmerter, selv med en betydelig belastning; det er ikke behov for den konstante tilstedeværelsen av nitroglyserin i lommen; frykten for hjerteinfarkt og død, samt andre psykologiske nyanser som er karakteristiske for personer med angina, forsvinner.

Indikasjoner for kirurgi

Indikasjoner for CABG påvises ikke bare av kliniske tegn (frekvens, varighet og intensitet av brystsmerter, forekomst av myokardinfarkt eller risiko for akutt hjerteinfarkt, redusert kontraktil funksjon i venstre ventrikel i henhold til ekkokardiografi), men også i henhold til resultatene oppnådd under koronarangiografi (CAG ) - en invasiv diagnostisk metode med innføring av en radiopaque substans inn i koronararterienes lumen, som viser mest nøyaktig sted for okklusjon av arterien.

Hovedindikasjonene identifisert under koronarangiografi er som følger:

• Den venstre kranspulsåren er ugjennomtrengelig med mer enn 50% av dens lumen,
• Alle kranspulsårene er umulig med mer enn 70%
• Stenose (innsnevring) av tre koronararterier, klinisk manifestert av angina angrep.

Kliniske indikasjoner for AKSH:

1. Stabil angina pectoris med 3-4 funksjonelle klasser, dårlig egnet til medisinbehandling (gjentatte angrep av brystsmerter i løpet av dagen, ikke stoppet ved bruk av korte og / eller langverkende nitrater)
2. Akutt koronarsyndrom, som kan stoppe på et stadium av ustabil angina eller utvikle seg til akutt myokardinfarkt med eller uten forhøyning av ST-segmentet på et EKG (henholdsvis brennvidde eller småpunkt)
3. Akutt myokardinfarkt senest 4-6 timer etter utbruddet av et intraktabelt smerteangrep,
4. Redusert treningstoleranse, oppdaget under belastningstester - tredemølle test, sykkel ergometri,
5. Alvorlig smertefri iskemi, oppdaget under daglig overvåking av blodtrykk og EKG på Holter,
6. Behovet for kirurgi hos pasienter med hjertefeil og samtidig myokardisk iskemi.

Kontra

Kontraindikasjoner for bypass-operasjon inkluderer:

• Reduksjon av kontraktilfunksjonen til venstre ventrikel, som bestemmes i henhold til ekkokardiografi som en reduksjon i utkastningsfraksjonen (EF) på mindre enn 30-40%
• Den generelle alvorlige tilstanden til pasienten, på grunn av terminal nyre- eller leverinsuffisiens, akutt hjerneslag, lungesykdommer, kreft,
• Diffus lesjon av alle kranspulsårene (når plakk er deponert gjennom hele fartøyet, og det er umulig å bringe en shunt, siden det ikke er noe berørt område i arterien)
• Alvorlig hjertesvikt.

Forberedelse for kirurgi

Bypassoperasjonen kan utføres rutinemessig eller i nødstilfelle. Hvis en pasient går inn i vaskulær eller hjertkirurgisk avdeling med akutt myokardinfarkt, utføres han umiddelbart etter en kort preoperativ forberedelse koronarografi, som kan utvides før stenting eller bypassoperasjon. I dette tilfellet utføres bare de mest nødvendige testene - bestemmelse av blodgruppen og blodkoagulasjonssystemet, samt EKG-dynamikken.

Ved planlagt opptak av en pasient med myokardisk iskemi til sykehus utføres en full undersøkelse:

1. EKG,
2. Ekkokardioskopi (ultralyd av hjertet),
3. Radiografi av brystet,
4. Generell klinisk blod og urintester,
5. Biokjemisk blodprøve med definisjonen av blodkoagulasjon,
6. Test for syfilis, viral hepatitt, HIV-infeksjon,
7. Koronar angiografi.

Hvordan er operasjonen?

Etter preoperativ forberedelse, som inkluderer intravenøs administrering av beroligende midler og beroligende midler (fenobarbital, fenazepam, etc.) for å oppnå den beste effekten av anestesi, blir pasienten tatt til operasjonen, hvor operasjonen vil bli utført innen de neste 4-6 timer.

Shunting utføres alltid under generell anestesi. Tidligere ble den operative tilgangen utført ved hjelp av en sternotomi-disseksjon av brystbenet. For tiden utføres operasjoner fra en mini-tilgang i intercostalområdet til venstre i hjertets fremspring i økende grad.

I løpet av operasjonen er hjertet i de fleste tilfeller koblet til hjerte-lungemaskinen (AIC), som i løpet av denne tidsperioden bærer blodstrømmen gjennom kroppen i stedet for hjertet. Det er også mulig å utføre shunting på det arbeidende hjerte uten å koble til AIC.

Etter å ha klemmet aorta (vanligvis 60 minutter) og kobler hjertet til enheten (i de fleste tilfeller for en og en halv time), velger kirurgen et fartøy som vil være en shunt og fører den til den berørte kranspulsåren, hemming den andre enden til aorta. Dermed vil blodstrømmen til kranspulsårene komme fra aorta og omgå området der plakk er plassert. Det kan være flere shunts - fra to til fem, avhengig av antall berørte arterier.

Etter at alle shunts er sydd på de riktige stedene, brukes metallbearbetninger på brystkjernens kanter, myke vev suges og en aseptisk bandasje påføres. Avløp vises også, langs hvilken hemorragisk (blodig) væske strømmer fra perikardialhulen. Etter 7-10 dager, avhengig av graden av helbredelse av det postoperative såret, kan suturene og bandasjen fjernes. I løpet av denne perioden utføres daglige dressinger.

Hvor mye er bypassoperasjonen?

Operation CABG refererer til høyteknologisk medisinsk behandling, så kostnaden er ganske høy.

For tiden utføres slike operasjoner i henhold til kvoter som er allokert fra regionalt og føderalt budsjett, dersom operasjonen vil bli utført på en planlagt måte for personer med kranspulsår og angina, samt gratis under OMS-politikk dersom operasjonen utføres hurtig for pasienter med akutt myokardinfarkt.

For å få en kvote må pasienten følges opp med undersøkelsesmetoder som bekrefter behovet for kirurgi (EKG, koronar angiografi, hjertets ultralyd, etc.), støttet av en henvisning fra en kardiolog og hjertekirurg. Venter på kvoter kan ta fra flere uker til et par måneder.

Hvis pasienten ikke har tenkt å forvente kvoter og har råd til operasjonen for betalte tjenester, kan han søke om hvilken som helst stat (i Russland) eller privat (utenlandsk) klinikk som praktiserer slike operasjoner. Den omtrentlige kostnaden for shunting er fra 45 tusen rubler. for den svært operative intervensjonen uten kostnaden av forbruksvarer opp til 200 tusen rubler. med kostnaden av materialer. Med felles prostetiske hjerteventiler med shunting er prisen henholdsvis fra 120 til 500 tusen rubler. avhengig av antall ventiler og shunts.

komplikasjoner

Postoperative komplikasjoner kan utvikles fra hjertet og andre organer. I den tidlige postoperative perioden er hjertekomplikasjoner representert ved akutt perioperativ myokardisk nekrose, som kan utvikle seg til akutt myokardinfarkt. Risikofaktorene for hjerteinfarkt er hovedsakelig når hjerte-lungeapparatet fungerer - jo lenger hjertet ikke utfører sin kontraktile funksjon under operasjonen, desto større er risikoen for hjerteinfarkt. Postoperativt hjerteinfarkt utvikler seg i 2-5% av tilfellene.

Komplikasjoner fra andre organer og systemer utvikles sjelden og bestemmes av pasientens alder, så vel som tilstedeværelsen av kroniske sykdommer. Komplikasjoner inkluderer akutt hjertesvikt, hjerneslag, eksacerbasjon av bronkial astma, diabetes mellitus dekompensasjon etc. Forebygging av forekomsten av slike tilstander er en komplett undersøkelse før bypassoperasjon og omfattende forberedelse av pasienten for kirurgi med korreksjon av funksjonen til indre organer.

Livsstil etter kirurgi

Det postoperative såret begynner å helbrede innen 7-10 dager etter skanning. Sternum, som er et bein, helbreder mye senere - 5-6 måneder etter operasjonen.

I den tidlige postoperative perioden blir rehabiliteringsforanstaltninger tatt med pasienten. Disse inkluderer:

• Diett mat,
• Respiratorisk gymnastikk - pasienten tilbys en slags ballong, oppblåsning som pasienten retter lungene, som forhindrer utviklingen av venøs stasis i dem,
• Fysisk gymnastikk, som først ligger i sengen, går deretter langs korridoren - for tiden har pasientene en tendens til å aktivere så tidlig som mulig, hvis dette ikke er kontraindisert på grunn av tilstandens generelle alvor, for å forhindre blodstasis i blodårene og tromboemboliske komplikasjoner.

I den sentrale postoperative perioden (etter uttømming og senere), fortsetter øvelsene som anbefales av fysioterapeutens lege (treningsterapeut), som styrker og trener hjertemuskulaturen og blodkarene. Også pasienten for rehabilitering bør følge prinsippene for en sunn livsstil, som inkluderer:

1. Fullstendig opphør av røyking og drikking av alkohol,
2. Overholdelse av det grunnleggende om sunt å spise - utelukkelse av fett, stekt, krydret, salt mat, økt forbruk av friske grønnsaker og frukt, meieriprodukter, magert kjøtt og fisk,
3. Tilstrekkelig fysisk aktivitet - gå, lette morgenøvelser,
4. Oppnå målnivået for blodtrykk, utført ved hjelp av antihypertensive stoffer.

Funksjonshemning

Etter operasjon av hjertebypassoperasjon utstedes midlertidig funksjonshemning (i henhold til sykeliste) i en periode på opptil fire måneder. Etter det blir pasientene sendt til ITU (medisinsk og sosial kompetanse), der det er besluttet å tilordne en pasient en bestemt funksjonshemningsgruppe.

Gruppe III er tildelt pasienter med ukomplisert postoperativ periode og med 1-2 klasser angina pectoris, samt med eller uten hjertesvikt. Arbeid innen fag som ikke utgjør en trussel mot pasientens hjertesykdom er tillatt. Forbudte yrker inkluderer arbeid i høyden, med giftige stoffer, i feltet, førerens yrke.

Gruppe II er tildelt pasienter med en komplisert postoperativ periode.

Gruppe I er tildelt personer med alvorlig kronisk hjertesvikt som krever omsorg for uvedkommende.

outlook

Prognosen etter bypassoperasjon er bestemt av en rekke indikatorer som:

• Varigheten av driften av shunt. Bruken av den indre brystkarsen er ansett som den mest langsiktige siden levedyktigheten er bestemt fem år etter operasjonen hos mer enn 90% av pasientene. De samme gode resultatene observeres ved bruk av den radielle arterien. Den større saphenøsvenen har mindre slitestyrke, og livskraften av anastomosen etter 5 år observeres hos mindre enn 60% av pasientene.
• Risikoen for hjerteinfarkt er bare 5% i de første fem årene etter operasjonen.
• Risikoen for plutselig hjertedød er redusert til 3% i de første 10 årene etter operasjonen.
• Treningstoleransen øker, frekvensen av angina-angrep reduseres, og i de fleste pasienter (ca. 60%) returnerer ikke angina pectoris i det hele tatt.
• Dødsstatistikk - postoperativ dødelighet er 1-5%. Risikofaktorer inkluderer preoperativitet (alder, antall hjerteinfarkt, område av myokardisk iskemi, antall berørte arterier, anatomiske trekk ved kranspulsårene før intervensjon) og postoperativ (bruk av shunt brukt og tidspunkt for kardiopulmonell sirkulasjon).

Basert på det ovenstående, bør det bemerkes at CABG-operasjon er et utmerket alternativ til langsiktig medisinsk behandling av kranspulsår og angina, da det reduserer risikoen for hjerteinfarkt og risikoen for plutselig hjertedød, samt å forbedre pasientens livskvalitet betydelig. Dermed er prognosen i de fleste tilfeller av shunting-operasjon gunstig, og pasienter lever etter hjerteomkjøring i mer enn 10 år.

Koronararterie bypass kirurgi (CABG): indikasjoner, hvordan det utføres, resultater og spådommer

Koronar-arterie-bypass-kirurgi utføres når en shunt er nødvendig for å omgå det innsnevrede koronarfartøyet. Det lar deg gjenoppta normal blodstrøm og blodtilførsel av et bestemt område av myokardiet, uten hvilket dets funksjon er nedsatt og slutter med utvikling av nekrose.

I denne artikkelen kan du lære om indikasjoner, kontraindikasjoner, metoder for implementering, resultater og projeksjoner etter koronararterie bypass kirurgi. Denne informasjonen vil hjelpe deg å forstå essensen av denne operasjonen, og du vil kunne stille spørsmål til legen din.

AKSH kan utføres i tilfelle enkelt- eller multiple lesjoner av kranspulsårene. For å skape en shunt for slike tiltak, bruk områder av sunne fartøy tatt andre steder. De er festet til kranspulsårene på de nødvendige stedene og skaper en "løsning".

vitnesbyrd

AKSH er foreskrevet for de pasientene med iskemisk hjertesykdom, perorale arterieaneurysmer og aterosklerose obliterans, som ikke kan gjenopprette normal koronar blodstrøm ved hjelp av stenting eller angioplastikk (det vil si når slike inngrep ikke var vellykket eller kontraindisert). Beslutningen om behovet for å utføre en slik operasjon blir gjort individuelt for hver pasient. Det avhenger av pasientens generelle tilstand, graden av vaskulær lesjon, mulige risikoer og andre parametere.

De viktigste indikasjonene for CABG:

• alvorlig angina, dårlig utsatt for rusmiddelbehandling;
• innsnevring av alle kranspulsårene med mer enn 70%;
• utvikler seg i 4-6 timer etter oppstart av smerte, hjerteinfarkt eller tidlig post-infarkt-iskemi av hjertemuskelen;
• mislykkede forsøk på stenting og angioplastikk eller tilstedeværelse av kontraindikasjoner til deres gjennomføring;
• iskemisk lungeødem;
• innsnevring av venstre koronararterie med mer enn 50%.

I tillegg til disse grunnleggende indikasjonene er det ytterligere kriterier for implementeringen av AKSH. I slike tilfeller blir beslutningen om behovet for kirurgi gjort individuelt etter en detaljert diagnose.

Kontra

Noen av de viktigste kontraindikasjoner til CABG kan være ikke-absolutte og kan elimineres etter ytterligere behandling:

• diffus lesjon av koronararteriene;
• kongestiv hjertesvikt;
• cicatricial lesjoner som fører til en kraftig reduksjon i EF (ejektionsfraksjon) i venstre ventrikkel til 30% eller mindre;
• onkologiske sykdommer;
• nyresvikt
• kroniske uspesifikke lungesykdommer.

Eldre alder er ikke en absolutt kontraindikasjon for CABG. I slike tilfeller er hensiktsmessigheten av intervensjonen bestemt av operasjonelle risikofaktorer.

Pasientpreparasjon

Før du gjennomfører CABG, anbefales pasienten å gjennomgå en fullstendig undersøkelse. En del av disse aktivitetene utføres på poliklinisk basis, og den andre - på et sykehus.

Før utføring av CABS utnevnes følgende typer undersøkelser:

• ECG;
• ekkokardiografi;
• Ultralyd av indre organer;
• Ultralyd av benkarrene;
• Dopplerografi av cerebral fartøy;
• EGD;
• koronar angiografi;
• blod og urintester.

Før du går inn i kirurgisk avdeling

1. 7-10 dager før operasjonen stopper pasienten medikamenter som forårsaker blodfortynning (Ibuprofen, Aspirin, Cardiomagnyl, Plavix, Klopidogel, Warfarin, etc.). Om nødvendig, kan legen i disse dager anbefale å ta et annet middel for å redusere blodproppene.
2. På dagen for opptak til klinikken, bør pasienten ikke spise om morgenen (for levering av en biokjemisk blodprøve).
3. Undersøkelse av lege og instituttleder ved opptak til sykehus.

På kvelden for operasjonen

1. Undersøkelse av anestesiolog.
2. Konsultasjon med spesialist i respiratorisk gymnastikk.
3. Mottak av medisiner (individuell avtale).
4. Mottak av en lett middag til kl 18.00. Deretter er det bare væsker tillatt.
5. Rensing av emalje før sengetid.
6. Ta en dusj.
7. Barbering av hår i AKSH-området.

På operasjonsdagen

1. På morgenen av operasjonen kan du ikke drikke og spise.
2. Rensing av enema.
3. Ta en dusj.
4. Signatur av avtale om operasjonen.
5. Transport til operasjonssalen.

Hvordan utføres operasjonen?

• tradisjonell - utført gjennom et snitt i midten av brystbenet med et åpent bryst og med hjertets forbindelse til hjertelungen eller når hjertet virker;
• minimalt invasiv - utføres gjennom et lite snitt på brystet med brystet lukket ved hjelp av kardiopulmonal bypass eller på et fungerende hjerte.

For å utføre shunt brukes slike områder av arteriene:

• indre bryst arterier (brukt oftest);
• saphenous årer av bena;
• radiale arterier;
• lavere epigastrisk arterie eller gastroepiploisk arterie (sjelden brukt).

Under en operasjon kan en shunt eller mer påføres. Fremgangsmåten for å utføre CABG bestemmes av individuelle indikasjoner oppnådd ved fullstendig undersøkelse av pasienten og det tekniske utstyret til kardiologisk kirurgisk institusjon.

Tradisjonell metode

Tradisjonell CABG som bruker enheten for kunstig blodsirkulasjon utføres i følgende trinn:

1. Pasienten blir utsatt for punktering og kateterisering av en vene for administrasjon av legemidler og sensorer er festet til å overvåke hjerte, lunger og hjernens funksjoner. Et kateter settes inn i blæren.
2. Utfør generell anestesi og koble til åndedrettsvernet. Om nødvendig kan smertelindring suppleres med høy epiduralbedøvelse.
3. Kirurgen forbereder det operative feltet og utfører tilgang til hjerte-sternotomi. Et ekstra driftsteam samler inn transplantater for shunt.
4. Den stigende delen av aorta er klemmet, hjertet er stoppet og koblet til hjerte-lungemaskinen.
5. Det berørte fartøyet er isolert, og innsnitt er laget i shuntområdet.
6. Kirurgen syser endene på shunten til de utvalgte områdene av fartøyene, fjerner klipsene fra aorta og sørger for at bypasset er vellykket og blodsirkulasjonen blir gjenopprettet.
7. Luftemboli blir forhindret.
8. Hjertets aktivitet gjenopprettes.
9. Slå av hjertelungemaskinen.
10. Sutur lukking, perikardial hulrom drenering og dressing utføres.

Når du utfører CABG på et fungerende hjerte, kreves mer høyteknologisk utstyr i operasjonsrommet, og kardiopulmonal bypass-enheten brukes ikke. Slike tiltak kan være mer effektive for pasienten, da hjertestans kan forårsake flere komplikasjoner (for eksempel hos pasienter med slag, alvorlige patologier i lungene og nyrene, karotidstenose, etc.).

Varigheten av tradisjonell CABG er omtrent 4-5 timer. Etter at inngrepet er fullført, blir pasienten transportert til intensivavdelingen for videre observasjon.

Minimalt invasiv teknikk

Minimalt invasiv CABG på et fungerende hjerte utføres som følger:

1. Pasienten punkteres med en vene for å injisere medisiner og feste sensorer for å overvåke hjerte, lunger og hjernefunksjoner. Et kateter settes inn i blæren.
2. Utfør intravenøs anestesi.
3. Kirurgen forbereder det operative feltet og utfører tilgang til hjertet - et lite snitt (opptil 6-8 cm). Tilgang til hjertet er gjennom rommet mellom ribbenene. For å utføre operasjonen gjelder thoracoscope (miniatyr videokamera, overfører bildet til skjermen).
4. Kirurgen utfører korrigering av defekter av koronarbeinene, og et ekstra kirurgisk lag samler arterier eller vener for å utføre en shunt.
5. Kirurgen transplanterer utskiftbare fartøy som omgår og leverer blod til stedet med blokkering av kranspulsårene, og er overbevist om gjenopprettelsen av blodstrømmen.
6. Snittet er sutert og bandasert.

Varigheten av minimalt invasiv CABG er ca 2 timer.

Denne metoden for å installere shunts har flere fordeler:

• mindre traumer;
• reduksjon av blodtap under intervensjonen;
• reduserer risikoen for komplikasjoner;
• mer smertefri postoperativ periode;
• mangel på store arr
• raskere pasientgjenoppretting og utladning fra sykehuset.

Mulige komplikasjoner

Komplikasjoner etter CABG er sjeldne. Vanligvis uttrykkes de i form av puffiness eller betennelse som oppstår som respons på transplantasjon av eget vev.

I flere sjeldne tilfeller er følgende komplikasjoner av CABG mulige:

• blødning;
• smittsomme komplikasjoner;
• ufullstendig fusjon av brystbenet;
• hjerteinfarkt;
• slag;
• trombose;
• tap av minne;
• nyresvikt
• keloid arr;
• kronisk smerte i operert område;
• postperfusjonssyndrom (en form for respiratorisk svikt).

Postoperativ periode

Selv før CABG utføres, advarsler legen nødvendigvis at pasienten etter at han har fullført operasjonen, blir overført til intensivavdelingen, vil komme til liv i en stilling på ryggen, med hendene løst og pusten i munnen. Alle disse tiltakene bør ikke skremme pasienten.

I intensivavdelingen til respirasjonen gjenopprettes, utføres kunstig lungventilasjon. På den første dagen gjennomføres kontinuerlig overvåkning av vitale indikatorer, timelaboratorietester og instrument diagnostiske tiltak (EKG, EchoCG, etc.). Etter at pusten har stabilisert, blir pasienten fjernet fra pustenes munn. Dette skjer vanligvis den første dagen etter operasjonen.

Lengden på oppholdet i intensivhelsetjenesten bestemmes av volumet av inngrepet, den generelle tilstanden til pasienten og enkelte individuelle trekk. Hvis den tidlige postoperative perioden er ujevn, blir overføringen til avdelingen utført en dag etter CABG. Før transport til pasientens avdeling, fjernes katetre fra blæren og venen.

Etter å ha kommet inn i den vanlige menigheten fortsetter overvåking av vitale tegn. I tillegg, 2 ganger om dagen, utfører de nødvendige laboratorie- og instrumentstudier, utfører terapeutisk pusteøvelser og velg medisiner.

Hvis den postoperative perioden etter tradisjonell CABG går uten komplikasjoner, blir pasienten etter 8-10 dager utladet. Pasienter etter minimalt invasive inngrep gjenopprettes på kortere tid - ca 5-6 dager. Etter utslipp må pasienten følge alle anbefalingene fra legen og overvåkes av en kardiolog på poliklinisk basis.

Driftsresultat

Å skape en shunt og gjenopprette normal blodsirkulasjon i hjertemuskelen etter å ha utført CABG garanterer følgende endringer i pasientens liv:

1. Forsvinnelsen eller signifikant reduksjon i antall slag.
2. Gjenvinning av arbeidsevne og fysisk tilstand.
3. Øk mengden tillatt fysisk aktivitet.
4. Redusere behovet for medisiner og deres opptak kun som et forebyggende tiltak.
5. Reduserer risikoen for myokardinfarkt og plutselig død.
6. Økt levetid.

outlook

Prognoser for hver pasient er individuelle. Ifølge statistikken etter CABG forsvinner nesten alle sykdommer hos 50-70% av de opererte pasientene, og hos 10-30% av pasientene forbedres tilstanden betydelig. Re-innsnevring av koronarbeinene forekommer ikke i 85%, og gjennomsnittsperioden for normal funksjon av de overførte skuddene er ca. 10 år.

Hvilken lege å kontakte

Indikasjoner på behovet for å utføre bypassoperasjon av aorta koronararterien, bestemmes av en kardiolog som styres av data fra diagnostiske studier (EKG, EchoCG, koronar angiografi, etc.). Hvis nødvendig, vil legen henvise deg til kardiurgirurgi.

Bypassoperasjon i koronararterien er en av de mest effektive kirurgiske metodene for å kvitte seg med koronar vaskulære patologier, noe som fører til en betydelig forverring av pasientens livskvalitet og truer utviklingen av hjerteinfarkt eller starten på plutselig død. Indikasjonene for å utføre en slik operasjon bør bestemmes av legen etter en detaljert undersøkelse av pasienten. I hvert spesifikt klinisk tilfelle velges metoden for å gjennomføre denne intervensjonen individuelt av hjertekirurgen.

Medisinsk animasjon på emnet "Aksh" (engelsk):

Kardiolog - et nettsted om hjertesykdommer og blodårer

Hjerte kirurg online

Koronararterien bypass kirurgi

CHD-kirurgi begynte i 1935, da Beck sydde en del av pectoralis hovedmuskel til hjertet i et forsøk på å sikre tilførsel av ekstra blod. I 1941 rapporterte Beck en mekanisk innsnevring av koronar sinus og etableringen av adhesjoner i perikardiet ved hjelp av ulike midler for å forbedre blodstrømmen i myokardiet. I 1951 beskrev Vineberg innsetting av den indre thoracale arterien direkte inn i myokardiet.

På slutten av 1950-tallet beskrev Bailey direkte koronar endarterektomi, og i 1961 beskrev Senning angioplastikk av kranspulsstensosegmentet. I 1964, E.N. Kolesov i Leningrad utførte den første anastomosen mellom den venstre indre thoracalarterien og den venstre forreste interferrikulære arterien. I 1968 rapporterte Favolaro først en vellykket bruk av vener for forbikobling av de berørte kranspulsårene. Siden slutten av 1960-tallet og tidlig på 1970-tallet har populariteten til koronar-bypass-kirurgi (CABG) vokst raskt, og den har nå blitt en av de mest utførte grunnleggende operasjonene.

Indikasjoner for kirurgi betraktes som en kombinasjon av visse anatomiske trekk ved kranspulsårene og fysiologiske komplikasjoner - myokardisk iskemi, hjerteinfarkt og dysfunksjon i venstre ventrikkel. Generelt blir bare kranspulsårer shunted med signifikant (mer enn 70%) stenose, fordi blodstrømmen gjennom shunten kan være seriøst begrenset av den konkurrerende blodstrømmen gjennom den innfødte kranspulsåren.

Pasienten skal gjennomgå en full diagnose, fokusert på identifisering av eksisterende kardiovaskulær patologi, komorbiditeter (avansert alder, kronisk lungepatologi, diabetes, nyre- og leverfeil, gastrointestinal blødning, koagulasjonsforstyrrelser, HIV-infeksjon, tidligere kirurgi, radio eller kjemoterapi) og identifiserte problemer som kan påvirke de tekniske aspektene ved operasjonen. Antallet shunting og valg av materiale for shunts er bestemt. Pasienten skal være farmakologisk og hemodynamisk optimalisert ved bruk av standard eller ytterligere preoperativ forberedelse.

Innhold:

Rørvalg

Standard tilgang for koronar arterie bypass kirurgi (CABG) er en median sternotomi. Alternative inngrep inkluderer delvis sternotomi, høyre og venstre thorakotomi, og brukes til å shunt veldefinerte koronarbassenger og krever ofte femoral arteriell og / eller venøs forbindelse av kunstig sirkulasjon (IR).

Rørvalg for koronar-arterie-bypass-kirurgi utføres basert på pasientens alder, somatisk status, målkoronararterier, ledningsegenskaper og kirurgiske preferanser.

Intern thorax arterie

Den interne bryst arterien har molekylære og cellulære egenskaper som bestemmer sin unike motstand mot aterosklerose og ekstremt høy holdbarhet som en shunt. Strukturelt har den ikke vasa vasorum. Den tette intima uten fenestrasjon forhindrer cellemigrasjon som initierer hyperplasi. Den indre thoracale arterien har et tynt medium med et lite antall glatte muskelceller, noe som sikrer redusert vasoreaktivitet. I kontrast, v. saphenøse glatte muskler i den indre thoracale arterien er ikke veldig i stand til en proliferativ respons på vekstfaktorer. Den pulserende mekaniske effekten er en kraftig mitogen faktor for v. saphenous påvirker heller ikke arterieveggen. Endotelet i den indre thoracal arterien produserer betydelig mer prostacyklin (vasodilator og blodplatehemmere) og NO, som motvirker de kraftige vasokonstriktive effektene av endogen endotelin-1. Den indre thoracal arterien er godt utvidet av milrinon og sprukker ikke med norepinefrin. Nitroglycerin forårsaker vasodilasjon av den indre thoracal arterien, men ikke v.saphenøs. Elektronmikroskopi av de anastomotiske stedene i den indre thoracale arterien og venen avslørte store trombogene defekter med revet kollagen-intima venfibre og fraværet av skade på sistnevnte i arterien. Lipid- og glukose-aminoglykansammensetningen av den indre thoracale arterien sammenlignet med v. saphenous antyder en større evne til atherogenese i blodveggveggen. Endelig kan den indre thoracale arterien tilpasse seg endring i blodstrømmen og, som ofte observert, øker i diameter i sen postoperativ periode.

Teknikk av den indre brystkarterien

Utløpet av den indre pectoralarterien begynner umiddelbart etter en sternotomi. En spesiell retractor gir asymmetrisk åpning av såret for å få tilgang til brystets indre overflate. Det må huskes at overdreven strekking kan forårsake skade på brachial plexus.

Volumet av ventilasjon reduseres. Gjerdet kan startes hvor som helst langs den indre brystkarsen. Diatermokoagulatoren gjennomfører et grundig utvalg av arterien med laterale grener som strekker seg fra den. Avhengig av størrelsen, er de laterale arterielle og venøse grenene til brystveggen koagulert eller klippet med metallklemmer. Gjerdet kan utføres med to metoder: med omkringliggende vev og i form av fullstendig skeletering av arterien. Fordelen med den første metoden er den lave sannsynligheten for skade på arterien. Fordelen med den andre metoden er den store mulige lengden av den indre thoracale arterien og bevaringen av anastomosene til de mellomgående arterier som foder brystbenet, siden sidegrenene er klippet direkte på veggen til den indre brystkarsen. Med utilstrekkelig lengde av den indre pectoralarterien når den samles inn i en blokk med vev, kan lengden av ledningen økes ved flere transversale innsnitt av fascia hver 1,5 cm. Manglende pulsering av arterien under utskillelse er ikke nødvendigvis korrelert med lav blodstrøm gjennom den.

Isolering og forberedelse av den distale anastomosen til den indre thoracale arterien

Etter utvelgelse av hele den indre pectoral arterien med obligatorisk kutting av den største sidegrenen i det første intercostalområdet, utføres systemisk heparinisering, og arterien er kuttet 1 cm over bifurkasjonen. Blodstrømmen gjennom arterien er evaluert, og når effektiviteten blir utspurt, blir behandlingen av den indre brystkarteren med papaverin brukt. I dette tilfelle er det ønskelig å unngå å kontrollere patenteren av arterien ved bøyning eller ved å injisere en løsning av papaverin inn i lumen av arterien for ikke å skade intima.

Fremstillingen av den indre brystkarterien for den distale anastomosen kan utføres på et hvilket som helst passende tidspunkt. Valg inkluderer forberedelse

Fordelen med tidligere forberedelse er en liten reduksjon i aortisk klemmingstid. Fordelen ved et senere preparat er muligheten for maksimal reduksjon av lengden på den indre brystkarteren for bruk av en seksjon med stor diameter. Den distale enden av arterien adskilles forsiktig fra det omkringliggende vevet og dissekeres i lengderetningen.

Forbedrede langsiktige resultater etter bruk av to bryst arterier førte til en økning i bilateralt mammakoronær bypass. Konseptet med å skape en kunstig arteriell arkade fra to indre thoracale arterier for myokardial revaskularisering, som de eksisterende naturlige arterielle anastomosene av Veliziev-sirkeltypen eller palmar arterialbuen, ble utviklet. Bilateral bruk av den indre thoracale arterien anbefales ikke hos pasienter med diabetes og kroniske lungesykdommer, siden den er full av utvikling av brystinfeksjon.

Den venstre indre thoracale arterien brukes til å omgå den overveiende anterior interventricular branchen (LAD) eller sekvensielt diagonal gren og LAD. Det er også mulig å bruke den til shunting og arterie-konvoluttsystemet. Den rette indre thoracal arterien kan brukes til å omgå den rette kranspulsåren eller proksimale deler av omkretsflensartaren. For å gjøre dette, er det nødvendig å holde det bak aorta gjennom den transversale sinus, noe som kan føre til brudd på funksjonen. Plassering av den rette indre brorarterien på den fremre overflaten av hjertet mens du drar på LAD, kan føre til skade på hjertet under gjentatt inngrep. I denne forbindelse er bruken av den rette indre thoracal arterien i form av en fri transplantasjon, anastomoserende den fra den venstre indre thoracararterien, blitt utbredt nylig i bilateralt skudd.

Radial arterie

Bruken av den radiale arterien som en kanal for CABG ble foreslått av A. Carpentier i 1973. De første resultatene var utilfredsstillende, og interessen for å bruke denne ledningen forsvant. Den radiale arterien har et uttalt medium med et stort antall glatte muskelceller, som et resultat av hvilken det er i stand til å spasme. Den økende populariteten i bruk av den radiale arterien utviklet etter konseptet med fullstendig arteriell myokardial revaskularisering, oppsto som en metode for å forbedre de langsiktige resultatene av kirurgisk behandling av kranspulsårssykdom betydelig. Økningen i varigheten av en god funksjon av den radiale arterien ble fremmet ved en endring i arterieinntaksteknikken uten skeletonisering i kombinasjon med tilstøtende vev, bruk av kalsiumantagonister, nitrater og statiner, og valget av anastomose med en kranspulsårer, som gir god utstrømning. Vurderingen av egnetheten til den radielle arterien som en kanal utføres ved bruk av Alain-testen eller dupleks-ultrasonografi.

Teknikk for radial arterieinntak

Som regel blir arterien tatt fra den nondominante (venstre) armen. Et langsgående, svakt buet hudinnsnitt utføres i fremspringet av den radiale arterien med særlig oppmerksomhet til omsorg for den laterale dermalnerven i underarmen, hvis skade fører til brudd på følsomheten til underarmen. Arterien utskilles i en blokk med omgivende vev, samtidig som det unngår skade på overfladisk radialnerv, som ligger nær sidevæggen i midten av arterien. Parestesi og følsomhetsforstyrrelser observeres hos 25-50% av pasientene, de fleste av dem eksisterer i kort tid og varer lenge i bare 5-10% av pasientene. Etter systemisk heparinisering blir arterien kuttet av og lagret i en heparinløsning med kalsiumantagonister eller papaverin. Nylig har endoskopisk metode for arterieinntak blitt mulig.

Radial arterieutladning

Gastroepiploisk arterie

Den gastroepiploiske arterien (arteria gastroepiploica) ble først brukt som en rørledning i koronar kirurgi i 1984 av Pym, som en tvungen shunt i fravær av andre egnede rørledninger. For tiden brukes arterien som en sekundær kanal når fullstendig arteriell revaskularisering utføres, og frekvensen av bruken av den har blitt redusert på grunn av en viss tid brukt på å ta og åpne et ekstra hulrom med potensielle komplikasjoner. Imidlertid viser fysiologiske studier av gastroepiploisk arterie biologiske egenskaper som er ekvivalente med den indre thoracale arterien.

Tidligere gastrisk kirurgi, strålebehandling er kontraindisert for bruk av dette fartøyet.

Teknikk for inntak av gastroepiploisk arterie

Isolering av arterien utføres etter å ha forlenget den sternotomiske snittet ned og utfører øvre midline laparotomi. Arterien visualiseres og utskilles fra fettvev, med laterale grener sekventielt klipping. Distal utladning fortsetter opptil 2/3 av den større krumningen i magen, og proximalt mot tolvfingret til pylorisk område i magen.

Isolering av riktig gastroepiploisk arterie

Etter avskjæring av den distale delen av arterien, føres den gjennom membranen inn i hjernehulen, avhengig av målkoronararterien. Inngangen til perikardiet bør ligge nær den skrånende koronararterien, og tillate også fri plassering av flere centimeter. gastroepiploica for å gi anastomose uten unødig spenning. I noen tilfeller kan arterien brukes som ledig ledning.

Stor saphenøs vene

Den store saphenøse venen fortsetter å forbli, sammen med den indre thoracale arterien, hovedrøret for koronar kirurgi, siden den har mange fordeler, inkludert egnethet, tilgjengelighet, enkel prøvetaking og allsidighet i bruk. Det er ikke egnet som en shunt for åreknuter og sklerose. Venøs shunt er dårligere arteriell, som i prosessen med arterialisering er i stand til sklerose og tidlig utvikling av aterosklerose.

Teknikk for inntak av den store saphenøsvenen

V.saphenous inntaksmetoder varierer avhengig av lengden som kreves. Lengden på hver shunt er mellom 10 og 20 cm. Gjerdet kan startes i overlåret, over kneet eller på ankelen. Identifikasjon av den store saphenøsvenen er den enkleste 1 cm utover fra den indre ankelen. Pasienter med perifere vaskulære lesjoner bør gjennomgå en veneinntak initiert på hoften. I den nedre 1/3 av beinet er n rett ved siden av den store saphenøse venen. saphenous, som bør bevares, siden skaden kan føre til begrenset tap av følsomhet eller hyperestesi. En åpen teknikk brukes når et hudinnsnitt utføres over hele overflaten av venen, adskillelse av en vene fra individuelle hudinnsnitt, eller en fullstendig endoskopisk teknikk. I alle tilfeller er sidegrenene nøye ligert. Etter isolasjon er den store saphenøsvenen kanylert, kontrollert for lekkasjer ved hydraulisk bougienage, og plassert i en løsning med papaverin.

Utvinning av den store saphenøse venen

Dannelsen av sekundær neointima i den store saphenøse venen oppstår på grunn av dedifferentiering av vaskulære glattmuskelceller, som fører til deres migrering, proliferasjon med den påfølgende utvikling av en signifikant fortykning av graftvegget. Dessverre har forskjellige metoder for å behandle vener ikke gitt resultater som vil øke varigheten av den sistnevnte effektiviteten i arterielle posisjoner. Photooxidized hemmende virkning på den proliferative aktivitet av vaskulære glatte muskelceller og adventitia fibroblaster in vitro ble undersøkt den fremstilte vene Chanada et al i 1998, bruk av eksogene fotosensitivisatorer (0,01% metylenblått) for å katalysere prosessen og eksperimentell evaluering på blodårene i kanin første demonstreres in vivo Ke-Xiang Liu et al. i 1999.

Vi undersøkte fotoksydasjonen av venøse transplantater hos hunder indusert av merocyanin-540 (Mz-540) og deres påfølgende implantasjon i arteriesengen av dyr i 3 måneder. Mc 540 er en fluorescerende probe, har amfifile egenskaper og har en negativt ladet gruppe.

Kjemisk formel for merocyanin

Merocyanin-540 trenger ikke inn i cellen og er innebygd hovedsakelig i de hydrofoberte områdene i cellemembranen, i nærvær av serum er selektivt assosiert med umodne dedifferentierte og transformerte celler. I tilfelle av en fotodynamisk effekt sensibilisert med Mc-540 faller effekten på plasmamembranen, som bekreftes ved fotoinaktivering av membranbundne enzymer og fotooksydasjon av membranlipider. Når cellene ble opplyst i nærvær av et fargestoff, økte lipidperoksydasjonen kraftig, antallet SH-grupper ble redusert, og kryssbinding av proteiner ble observert. Vi har bestemt den optimale eksponeringsmodus Mc konsentrasjoner sensitiverende 540 (5x10 -6 M) og kraftfoto (25 kJ / m2) på veneveggen ved hvilken skade skulle oppstå fotoindusert aktivt prolifererende celler intakt endotel-lag i forsøket.

Histologisk undersøkelse av veggen av den store saphenøsvenen. Ubehandlet ven (1); Wien etter fotooksydasjonsprosess med merocyanin (2). A - intima; B - media; C - adventitia.

Studien viste evnen til celler av de ytre og midtre skjell årer bindende fotosensibiliserende middel, slik at for bruk aktiv kromofor fotoindusert endring i strukturen av veneveggen skade av aktivt prolifererende glatte muskelceller og fibroblaster mediale ytter- og midt skjell.

Våre data tyder på at metoden basert på ombygning av strukturen av veggen av venøs shunt under lysets virkning i nærvær av Mc-540 er lovende. Kanskje dette fenomenet vil føre til en økning i varigheten av funksjonen av venøse grafter i arterielle posisjoner.

Alternative ikke-autogene vaskulære ledninger kan også brukes til å omgå koronararteriene. Disse inkluderer den kryokonserverte, menneskelige store saphenøse venen, autologe endotelveer, behandlet med glutaraldehyd bovin a. sakralis og ulike syntetiske vaskulære proteser (polytetrafluoretylen). Disse ledningene har ikke holdbarhet, de tromboser ofte og anses ikke for akseptable koronary shunts. Søket fortsetter for andre ledninger, for eksempel endotel-syntetiske proteser.

Driftsteknikk

Hos pasienter som gjennomgått revaskularisering kritisk vurdering av de stigende aorta på stedet av kanylering, kan en tverrgående og laterale klemmer som lokal forkalkning føre aortadisseksjon og forstyrrelse organfunksjon. I disse tilfeller bør man bruke en alternativ punkt på kanylering (femoral arterie eller subclavia), og proksimale anastomose kan utføres ved hjertestans eller har anvendt den indre brystarterie (suturløs, clampless teknikk).

For kanyleringen av aorta er to pouch suturer 3 0 overlappet, adventitia av aorta er innsnevret. Ved kanylering bør blodtrykket kontrolleres strengt for å forhindre aorta disseksjon. Etter innføring av kanylen krympes sistnevnte av rensestingene med svingestifter og kobles til AIK arterielle motorvei. Kanyleringen av høyre atrium utføres av en dobbelt lumenkanyl gjennom en 3 0 pektisk sutur. En kanyle for retrograd og antegradisk kardioplegi settes inn gjennom 4/0 pektisk sutur på høyre atrium og inn i stigende aorta etter å ha slettet stakkene fra fett. Før du starter IR, er det nyttig å prøve å bestemme lengden på shunts.

Pasienter med moderat aorta insuffisiens, som ikke krever korreksjon, drenerer venstre ventrikel gjennom høyre overlegne lungeveine. Dette utføres vanligvis umiddelbart etter starten av IC for å unngå luftemboli. IR utføres uten hypotermi. Etter at aorta er klemmet, utføres blodkardioplegi gjennom aorta rot (antegrade), deretter alle påfølgende injeksjoner i koronar sinus (retrograd). For pasienter med kranskärlssykdom er denne leveringsveien for kardioplegisk oppløsning viktig, da koronarstenoser forhindrer løsningen til jevnt å nå bestemte deler av myokardiet.

arteriotomien

Stedet for arteriotomi bestemmes i henhold til angiografi og visuell epikardial undersøkelse. Nettstedet for arteriotomi bør velges nær nok til plasseringen av stenoserende plakett i fravær av markert aterosklerose. Områder med bifurcation bør unngås hvis det er mulig. Arterier med intramyokardiell plassering krever først disseksjon av overliggende vev. Lokalisering av intramyokardiale kar kan oppnås ved epicardial furrows som følger med venøse kar eller et svakt hvitt band i det rødbrune myokardiet. For å identifisere PWHM er det noen ganger nødvendig å bruke en bøye satt inn i lumen av arterien i toppunktet.

Arterien åpnes med en skalpell nr. 11, unngår skader på bakre veggen, deretter med en koronar saks, blir veggen dissekert i proksimal og distal retning inn i en 5 mm dyne.

Teknikken for å anvende den distale anastomosen

Pre-forberedt (skrå eller hakkede) ledning leveres til anastomoseplassen. Lengden på ledningsinnsnittet skal være litt større enn lengden på snittet i koronararterien, som forhindrer anestomosen i rensestrengen fra å stramme filamentet. Den avsmalnende kanten av ledningen gir en mer presis passform av anastomosen, men kan føre til en innsnevring av anastomosen i hælområdet. Den serrated kanten av rørledningen er noe vanskeligere å tilpasse seg til kantene på anastomosen, men er uten hovedutjevningen av den fasade kanten. Forskjellige metoder for anastomoseblanding brukes, som varierer i forskjellige aspekter: En kontinuerlig søm mot en intermitterende, startende med en "hæl" eller "tå", basert på fallskjermteknologi eller i utgangspunktet fast.

Forfatterne foretrekker en kontinuerlig 7/0 søm med bruk av fallskjermteknikk, som starter fra rørets hæl. Anastomose begynner vkoly adventitia sideledning noen avstand av 2 mm fra hælen, det utføres påfølgende punktering av intima i kransarterien 2 mm fra en viss avstand proksimalt av seksjonen. Deretter fortsetter tømmesømmen i retning av rørets hæl inntil 4-6 sløyfer påføres, hvorpå rørets hæl med fallskjerm senkes på snittet av kranspulsåren. Deretter fortsetter teppet kontinuerlig søm mot ledningsspissen til den distale delen av snittet av koronararterien og er fullført på motsatt side av arterien. Det er nødvendig å være oppmerksom på en nøye sammenligning av intima av ledningen og kranspulsåren. Under påføringen av anastomosen må det observeres en konstant spenning av tråden, og under binding er det nødvendig å huske om mulig stenose av anastomosen på grunn av nettoeffekten.

Gjennomført test for tetthet og permeabilitet av anastomosen ved injeksjon av saltoppløsning i ledning eller frigjøring av en okklusiv klemme med den indre thoracale arterien.

En minoritet av kirurger foretrekker bruk av intermitterende suturer for å unngå effekten av en pose. Nitinolklipp ble nylig introdusert for å praktisere for å lette påføringen av intermitterende sømmer, og unngått behovet for å knytte hver av de mange sømmer.

Dannelse av den distale anastomosen

Sekventiell anastomose

Med sekvensiell (hoppende) riving kan du øke antall distale anastomoser, og lagre nummer og lengde på ledninger. I tillegg er den viktigste fordelen med denne typen shunt en effektiv økning i utstrømning og volumetrisk blodstrømningshastighet langs shunten, noe som reduserer frekvensen av forringelse av ledningsfunksjonen. Sekventiell shunting utføres ved bruk av både arterielle og venøse ledninger. Den indre thoracale arterien brukes vanligvis til sekvensiell shunting av diagonale og fremre intervensjonære arterier.

Potensielle ytterligere fordeler med sekvensiell suturering av den indre thoracale arterien inkluderer arteriell erstatning av blodkarene i det andre målet, og betydelig koronarflyt i den indre thoracale arterien. Bruken av den indre thoracale arterien for flere sekvensielle anastomoser av systemet rundt venstre kranspulsår har også blitt beskrevet. A.gastroepiploica ble brukt til sekvensiell arterie bypass kirurgi på hjerteets bakside. En av ulemper ved sekvensiell shunting er mulig økt risiko for å slå ned det større vaskulære bassenget fra sirkulasjonen hvis ledningen er svekket, slik at et potensielt stort område av myokardiet kan bli truet.

Når man planlegger å utføre sekvensielle anastomoser, bør den fjerneste anastomosen legges over med den største diameterarteren og det største utstrømningspotensialet. Hvis en omvendt situasjon oppstår, har den mest distale anastomosen stor risiko for nedsatt funksjon, siden hovedvolumstrømmen vil bli shunted inn i nærmeste kranspulsåren. Sekventielle anastomoser utføres ved bruk av en "side ved side" -teknikk med et langsgående snitt av både kranspulsårene og ledningen, og ledningsinnsnittet skal være 1/3 større enn snittet i kranspulsåren. Disse to seksjonene er sammenkoblet i langsgående, tverrgående eller skrå retning, avhengig av koronarbeholderens spesifikke anatomi. Den mest brukte diamantformede (diamant) anastomose. Dannelsen av anastomosen begynner med den distale delen av ledningsinnsnittet ved å sette inn en 7/0 nål på siden av adventitia. Nettstedet til den første injeksjonen av intima av kranspulsåren er valgt på en slik måte at det forhindres økt bøyning eller vridning av ledningen. Konsekvent overlagret 4-6 løkker kontinuerlig teppe søm, hvorpå ledningen med fallskjerm faller ned til snittet av kranspulsåren. Den etterfølgende implementering av anastomosen er identisk med den som tidligere ble beskrevet ved utføring av den distale koronaranastomose.

Sekventiell anastomoseformasjon

Tekniske anordninger for å påføre distale anastomoser, basert på bruk av stenting-teknologi, har hittil ikke vært mye brukt, siden hyppigheten av shuntdysfunksjonen har økt som følge av deres bruk.

Koronar endarterektomi

Koronar endarterektomi er en relativt sjelden brukt prosedyre og brukes for tiden bare fra arterier med utbredt aterosklerose, som gir blodtilførsel til et stort område av myokardiet, som for eksempel PMLV eller PKA. Den større diameteren av kranspulsåren, jo større er sjansen for å lykkes med prosedyren. Den primære ulempen ved denne metoden for å gjenopprette blodstrømmen er tekniske vanskeligheter og en økning i muligheten for kranskärlstrombose i området for endarterektomi eller re-okklusjon av den intimale klaffbeholder.

For tiden brukes lukkede og åpne endarterektomi-teknikker. Den lukkede teknikken brukes vanligvis til høyre koronararterie og består av en langsgående arteriotomi, noe lengre enn en standard snitt for bypassoperasjon. Plakkene løftes med tang og forsiktige bevegelser eksfolierer med et verktøy, som en spatel, fra adventitia av arterien i den proximale og distale retning, så langt som mulig og ekstraheres fra lumen av arterien. En shunt er sydd inn i arteriotomiinnsnittet.

Åpent endarterektomi utføres vanligvis fra LAD, da det tillater sidegrenene som fôrer inngrepsseptumet som skal frigjøres. For dette utføres en langsgående snitt av arterien til maksimal lengde, som sikrer den mest komplette utvinning av den atheromatiske endrede intima, hvorpå en patch fra den autowed blir syet inn i den resulterende feilen. Deretter suges den indre brystkarterien inn i "end-to-side" lapp.

Teknikk overlegg proksimal anastomose

En minoritet av kirurger foretrekker å utføre en proksimal anastomose før de utfører en distal anastomose. Det er flere fordeler med denne teknikken:

Det er mange ulempene med denne teknikken: lateral klemming av aorta med forhøyet blodtrykk øker risikoen for skade på aortavegget og kan potensielt forårsake separasjon; en forhåndsbestemt lengde av shuntet kan ikke være tilstrekkelig hvis det under en revidering av koronararteriene forekommer et behov for anastomose å bli plassert distalt til det opprinnelig valgte sted; Endelig er det ingen mulighet for å sjekke tettheten og patenen til anastomosen ved å matet løsningen manuelt.

Påføring av proksimale anastomoser kan utføres på et stoppet hjerte med en fullt klemmet aorta. Denne teknikken brukes vanligvis når CABG utføres i forbindelse med ventilkirurgi, men noen ganger med uttalt kalsifisering av den stigende aorta, brukes den også med ren myokardiell revaskularisering. Fordeler i forhold til andre metoder inkluderer evnen til å utføre proksimale anastomoser på en tom aorta, noe som forhindrer ytterligere manipulasjoner på den stigende aorta og risikoen for nevrologiske komplikasjoner. Ulempen er en lengre tid å stoppe hjertet og behovet for deaerasjon.

Proksimale anastomoser utføres også ved bruk av lateral aorta-klemming. Denne teknikken er den vanligste måten å skape anastomoser av ledningen med aorta, da det gjør det mulig å utføre distale anastomoser på stoppet hjerte og proksimale anastomoser - etter gjenopprettelse av kardial aktivitet på den delvis deprimerte aorta uten å øke tiden for myokardisk iskemi. Samtidig er risikoen for aorta-disseksjon lav, siden sideklemmen brukes i kort tid og med full IR. Etter å ha bestemt området for påføring av proksimale anastomoser, fjernes periaortisk fettvev på dette stedet. Bladet av skalpell nr. 11 og stampen 4,8 for venøs shunts og 4,0 for arterielle transplantater danner åpninger i den fremre veggen av aorta. Den proksimale delen av shuntet kuttes til ønsket lengde og klippes eller kuttes i lengderetningen med 2-3 mm.

Før starten av anastomosen er hælen til ledningsinnsnittet plassert i forhold til aortaet på en slik måte at etter at anastomosen er påført, er shuntet til høyre eller venstre kranspulsårene plassert fritt rundt høyre atrium eller lungearteri. Prolen tråden 6 0 vkolom fra adventitia av shunten 2-3 mm fra hælen, etterfulgt av vcolom fra aorta intima, overgir den første runden av suturen. Deretter fortsetter teppet søm i retning av hælen til ledningen til 4-6 sløyfer påføres, hvoretter hælen på ledningen faller av fallskjerm på aortainnsnittet. Videre fortsetter teppet kontinuerlig søm i retning av tåen til ledningen og ender på motsatt side av aorta. Den andre nålen kan brukes på den annen side for å fullføre den andre halvdelen av anastomosen. Anastomoseplassen skal merkes med et kirurgisk klips for å muliggjøre fremtidig koronarangiografi. Etter at alle proksimale anastomosene er fullført, blir vaskulære klipper fjernet fra arterielle ledninger for retrograd fylling med blod, og lateral klemmen fjernes fra aorta. Avlufting utføres bare fra venøse skudd ved å punktere dem med en nålespiss 7 0.

Formasjon av proksimal anastomose

Komposittrør

For tiden, for å løse problemene med fullstendig arteriell revaskularisering, med utilstrekkelig lengde av ledninger, samt å unngå manipulasjoner på den forkalkede stigende aorta, benyttes forskjellige konfigurasjoner av Y- og T-transplantater. For å gjøre dette, i en ledningsdonor, er det oftest den venstre indre thoracalarterien, et langsgående snitt blir gjort (i regel svarer snittstedet til lungeventilens plassering) og sømmes inn i den ved hjelp av teknikken for å påføre en distal koronaranastomose a. radialis, pre-anastomisert med koronararterien fra systemet til venstre kranspulsåren. Ulempen er den tekniske kompleksiteten og mangelen på tillit når det gjelder den eneste kilden til tilstrømning for to eller flere perifere koronarmål.

Alle arterielle Y-grafter er vanligvis planlagt på forhånd og er opprettet før starten av IC. Kompositt Y-shunting kan også utføres i stedet for sekvensiell shunting, men i forhold til sekvensiell shunting, krever denne teknikken ytterligere anastomose, men kan lette dannelsen av distale anastomoser, som på grunn av anatomiske egenskaper ikke kan utføres perfekt uten ytterligere bøyning eller vridning av shunt. Denne teknikken kan også lette fullstendig arteriell myokardial revaskularisering bare av de indre thoracale arteriene. Andre typer sammensatte transplantater, som for eksempel en omvendt T-kanal, bestående av en enkelt radial arterie, anastomose med alle nødvendige koronararterier og den påfølgende anastomose med den venstre indre brystkarterien av typen "ende til side", benyttes også i dag. Som med sekvensiell shunting, er ulempen ved å lage kompositttransplantater mangelen på tillit til sikkerheten til blodtilførselen til store områder av myokardiet fra en indre thoracal arterie. I denne forbindelse er det nødvendig å være særlig oppmerksom på forebygging av innsnevring av anastomosene, utilstrekkelig lengde eller spenning av ledninger og deres vridning.

Dannelse av komposittledninger

Proksimale anastomoser

For tiden er disse sømløse enhetene i ulike stadier av klinisk evaluering og kommersiell egnethet. Disse enhetene brukes til å skape den aortotomiske åpningen og for å danne en proksimal anastomose av autogener med den stigende aorta og eliminere behovet for å bruke en lateral aortaklemme. Ifølge noen rapporter, vil de snart også kunne koble til gratis arterielle ledninger.

Sømløs proksimal kontakt

Etter at alle anastomosene er fullført, blir IC stoppet, dekannulering utføres og estimert dose av protamin administreres. Alle kirurgiske anastomoser kontrolleres grundig for hemostase og arterielle ledninger langs hele lengden. Drenering av perikardiet, mediastinum og åpnede pleurale hulrom utføres. Perikardium, mange kirurger unngår sømme tett for å unngå kompresjon av shunts. Sternum er vanligvis syet med rustfritt stål Z-sømmer.

resultater

Postoperativ dødelighet

Postoperativ dødelighet etter primær CABG varierer fra 1% til 5%. De fleste dødsfall er forbundet med akutt hjertesvikt med eller uten hjerteinfarkt. Risikofaktorer faller inn i to kategorier. Den første kategorien består av preoperative faktorer: alder, samtidige sykdommer, graden av myokardisk iskemi og funksjon og anatomi. En annen kategori av risikofaktorer er operasjonsåret, kirurgens kvalifikasjoner, infrarød og myokardisk iskemi, fullstendig revaskularisering, manglende bruk av den indre thoracararterien for HMW, og behovet for farmakologisk og mekanisk støtte til hjerteaktivitet.

Postoperative komplikasjoner

Utviklingen av perioperativt myokardinfarkt med en økning i MB-fraksjonen av kreatinkinase og / eller troponin I og utseendet av nye Q-bølger på EKG forekommer hos 2-5% av pasientene under primær CABG. Årsakene til hjerteinfarkt inkluderer utilstrekkelig beskyttelse og ufullstendig myokardiell revaskularisering, tekniske problemer med implementeringen av anastomosene, embolien og hemodynamisk ustabilitet.

Neurologiske komplikasjoner kan manifestere seg i et bredt spekter av kliniske tegn. De inkluderer et bredt aspekt - fra subtile nevropsykologiske endringer, kun påviselig ved en bestemt undersøkelse, til et alvorlig nevrologisk underskudd. Sistnevnte er direkte relatert til pasientens alder og utvikler seg hos 0,5% av unge og 5% av pasientene over 70 år. Preoperative risikofaktorer: hypertensjon, tidligere nevrologiske hendelser og diabetes korrelerer godt med forekomsten av denne komplikasjonen etter CABG.

Komplikasjoner fra andre organer og systemer avhenger av organets preoperative status. For eksempel har pasienter med kronisk nyresvikt en betydelig høyere risiko for akutt tubulær nekrose med IR, som ofte krever midlertidig eller permanent hemodialyse.

Andre medisinske (langvarig kunstig ventilasjon av lungene, tid brukt i intensivavdelingen og lengden på oppholdet på sykehus) og økonomiske faktorer tas også hensyn til når man vurderer resultatene av myokardiell revaskularisering.

Shunt-funksjonens varighet

Kombinasjonen av den unike biologien til den indre thorakartarien og den gode utstrømningen langs den fremre intervensjonen av venstre kranspulsårer gir en ekstremt langvarig normal funksjon av denne shunten. Mer enn 90% av pasientene har hatt 10 år gammel lederkompetanse, og det har vært rapporter om langsiktig normal funksjon 15, 20, 25 og 30 år etter operasjonen. Bruken av den indre thoracale arterien som en kanal for å skape andre kranspulsårer viste sin kompetanse hos 90% av pasientene i 5 år og i 80% i 10 år.

Den rette indre brorarterien har de samme funksjonsindikatorene i sen postoperativ periode. Bruken av den indre brystkarterien som ledig ledning viser også gode resultater med normal funksjon i 5 år hos 90% av pasientene.

Den radiale arterien som fri ledning fra aorta fungerer normalt hos 85% av pasientene i 5 år. Hvis den brukes som en shunt i systemet til venstre kranspulsåren med høy subkritisk stenose eller som et Y-formet kompositttransplantat fra den venstre indre thoracararterien, øker sin normale funksjon i sent postoperativ periode betydelig.

En god funksjon av den gastroepiploiske arterien i en 5 års oppfølgingsperiode ble observert hos 85-90% av pasientene, men erfaring med bruken er begrenset, og store data er ikke tilgjengelige.

Den større saphenøsvenen har betydelig mindre potensial for normal funksjon, i motsetning til arterielle ledninger. Tidlig (i løpet av det første året) oppstår dysfunksjonen i 20-25% og er hovedsakelig forbundet med problemene med anastomoser, kink, skader under prøvetaking og aortepatologi. Senere dysfunksjon av venøse ledninger på grunn av fremdriften av koronar aterosklerose. I løpet av 5 og 10-års observasjonsperioden, fungerer henholdsvis 60% og 40% av venous shunts normalt. Forbedring av funksjonen i sent postoperativ periode kan oppnås ved å foreskrive antiplateletmidler (aspirin, klopidogrel) og aggressiv anti-atherosklerotisk behandling (statiner), samt utvikling av nye metoder for behandling av venøsør.

Langsiktig resultat

Langsiktige resultater kan vurderes ved fravær av følgende komplikasjoner: tilbakevendende angina pectoris, myokardinfarkt, perkutan transluminal koronar agnioplasti (PTCA), reoperasjon og død. Hver av disse hendelsene, spesielt døden, kan stratifiseres basert på pre-intra og postoperative forhold. 60% av pasientene er fri for stenokardi i 10 år, sen retur av angina pectoris skyldes okklusjon av venøs shunts eller progressjon av naturlig koronar sklerose. Samtidig øker risikofaktorene for angina tilbake ikke risikoen for død. Fraværet av myokardinfarkt innen 5 år etter CABG - 95%, men gjentatt myokardinfarkt, påvirker overlevelsen negativt. Fraværet av plutselig død er 97% innen 10 år etter CABG. Redusert venstre ventrikulær funksjon er den mest sannsynlige årsaken til plutselig død. Vellykket CABG påvirker ikke eksistensen av ventrikulære arytmier, siden de er en konsekvens av dannelsen av arrvæv.

Den mest synlige prognostiske markøren for langsiktig overlevelse er den preoperative ejektjonsfraksjonen. Andre like viktige faktorer er fullstendig revaskularisering og bruk av den indre thoracale arterien.

Forbedring av livskvaliteten gjenspeiles i en økning i fysisk ytelse, spesielt hos pasienter med fullstendig myokardiell revaskularisering; systolisk funksjon forbedres i hypokrisen, aky- og til og med dyskinetiske områder i myokardiet. Preoperativ lav EF (Sammenlignende resultater av behandling av koronararteriesykdom