logo

Vaskulær remodeling i arteriell hypertensjon

... det mest karakteristiske tegn på hypertensjon er arterioleendringer.

Essensen av remodeling er kroppens evne til å forandre strukturen og geometrien som respons på den langsiktige effekten av patologiske stimuli. Fra synspunkt av patofysiologi betyr remodeling oppkjøpet av en ny funksjon av en biologisk struktur. Vurder prosessen med ombygging av blodkar i rammen av arteriell hypertensjon.

Vaskulær remodeling er en konstant egenskap for arteriell hypertensjon, manifestert ved adaptiv modifikasjon av vaskulær funksjon og morfologi, som (adaptiv modifikasjon) er på den ene side en komplikasjon, på den annen side - en faktor i utviklingen av arteriell hypertensjon.

Prosessen med vaskulær remodeling i arteriell hypertensjon omfatter to stadier: (1) stadiet av vaskulære funksjonelle forandringer assosiert med vasokonstrictorreaksjoner som respons på transmittaltrykk og neurohumoral stimulering, og (2) det morfologiske stadium, som er karakterisert ved en strukturell reduksjon i lumen av karene på grunn av fortykkelse av medialaget.

Fasen av vaskulære funksjonelle endringer i form av en vasokonstrictorreaksjon i "vaskulær remodeling kontinuum" i arteriell hypertensjon begynner vanligvis som en adaptiv prosess som respons på endringer i hemodynamiske forhold eller vev og sirkulerende humorale faktorer. Den langvarige tilpasningen er erstattet av et brudd på strukturen av blodårene som følge av endringer i hemodynamisk belastning, i tillegg til skade på giftige stoffer, metabolitter og atherogene faktorer. Deretter manifesteres strukturelle skader på karene ved nedsatt funksjonalitet (ledende og / eller dempende), som konsekvent fører til nedsatt blodsirkulasjon i organene og forringelse av deres funksjoner.

Før man vurderer den "strukturelle" (morfologiske) beholderomformingen i arteriell hypertensjon, er det nødvendig å vurdere strukturen av hovedmålet (målestrekning), det vil si strukturen av arterievegget.

Den arterielle veggen består av bindevev strukturer, delt inn i tre lag:

(1) det indre skallet (tunika intima, intima) - er en barriere mellom arterievegg og blod, består av et enkelt lag av endotelceller, et tynt subendoteliale lag og kjellermembranen;

(2) Medianskjeden (tunika media, media) er det bredeste laget av arterievegget, som består av et relativt stort antall glatte muskelceller og myofibroblaster; sammentrekning og avslapning av muskelelementene av kobber forandrer fartøyets lumen som respons på virkningen av forskjellige systemiske og lokale vasoaktive forbindelser;

(3) ytre kappe (tunica adventitia, adventitia) - består av bindemiddelholdige fibre av glatte muskelceller, fibroblaster, små arterier og vener assosiert med periadventcia og fettvev som støtter fartøyet.

Det skal bemerkes at store fartøyer - aorta, proksimale aorta collaterals og kaliber pulmonal arterie - er av elastisk type og ikke har funksjon av kontraktilitet, men effektivt undertrykker blodtrykket. Ved hypertensjon forekommer de mest signifikante patofysiologiske endringene i små kar.

Ifølge Puizels lov er determinanter av arteriell motstand blodviskositet, fartøylengde og kaliber. Men siden fartøyets lengde og blodviskositeten er relativt konstant, kan fartøyets størrelse endres som følge av abrupte endringer i tone eller på grunn av en lang remodeling prosess. Egenskapene til fartøyveggen er avhengig av to egenskaper: (1) strekkegenskaper (direkte proporsjonal med trykk og radius og omvendt proporsjonal med veggtykkelse) og (2) skjærspenning (kompleks av krefter som virker på vaskulærvegg som følge av blodstrøm). Endringer i radius og veggtykkelse opprettholder disse to verdiene i en relativt konstant tilstand. Med økt blodgass øker fartøyets radius for å redusere spenningen i vaskulærveggen. Med høyt intravaskulært trykk øker fartøyets tykkelse kompenserende og diameteren minker.

I tillegg til balansen mellom biomekaniske krefter påvirkes de strukturelle (morfologiske) elementene i arterievegget av et antall biologisk aktive stoffer, særlig katekolaminer, angiotensin II, endotelin-1, vaskulær endotelvækstfaktor og noen andre faktorer.

Katekolaminer, som har trofisk funksjon, stimulerer hypertrofi av vaskulære glatte muskelceller. Den trofiske effekten av adrenerge stimulering oppnås direkte eller indirekte gjennom en økning i blodplatevekstfaktorsekresjon. Eviliteten til angiotensin II for å stimulere hypertrofi og hyperplasi av vaskulære glatte muskelceller er blitt demonstrert i kulturbetingelser og ved eksempel på eksperimentelle dyr. I tillegg kan angiotensin II virke som en parakrin regulator av produksjonen av en rekke peptidvekstfaktorer av cellene i vaskulærvegen og blodcellene. Disse faktorene, hvor nivået øker under påvirkning av angiotensin II, inkluderer blodplatevekstfaktor og 1-transformerende faktor. Sistnevnte er involvert i å modifisere den hypertrofe effekten av angiotensin II på vaskulære glattmuskelceller.

Det er (1) konsentrisk remodeling, hvor fartøyets lumen er redusert, og (2) eksentrisk, hvor lumen øker. Koncentrisk vaskulær remodeling utvikler seg vanligvis med økt intravaskulært trykk eller en reduksjon i blodstrømmen, mens eksentrisk remodeling utvikles med økende blodgass.

De histologiske egenskapene ved eksentrisk remodeling er: tynning av karvegveggen, reduksjon av glatt muskelkomponent i mediet, reduksjon av den ekstracellulære matriksen og reduksjon av forholdet mellom karets veggtykkelse og indre diameter. I denne varianten av vaskulær remodeling avsløres degenerative forandringer i media med en økning i nivået av kollagen, fibroelastisk intimal fortykning, fragmentering av elastisk membran med sekundær fibrose og mediekalsifisering og endringer i den ekstracellulære matriksen.

I forhold til vaskulærmasse, eutrofierte, hypertrofe og hypotrofe typer remodeling er preget avhengig av reduksjon, fravær av endringer eller økning i cellulære komponenter (hos pasienter med arteriell hypertensjon oppdages strukturelle endringer i karet oftere, hovedsakelig i hypertrofisk type):

(1) eutrofisk intern remodeling er preget av en reduksjon i beholderens ytre diameter og lumen uten endringer i tykkelsen av medialaget; Denne remodelleringsvarianten kjennetegnes ved en økning i forholdet mellom tykkelsen av medialaget til beholderens lumen uten å øke stivheten av vaskemuren og er beskrevet i resistive arterier med et mildt hypertensjonskurs;

(2) eutrofisk ekstern remodeling karakteriseres av en økning i lumen av resistive arterier uten å endre tverrsnittsarealet av fartøyet, som observeres ved antihypertensive behandling hos pasienter med essensiell hypertensjon;

(3) hypertrofisk intern remodeling karakteriseres av en økning i medie / lumenforholdet mellom karet på grunn av fortykning av medialaget; Denne typen remodeling ble oppdaget hos pasienter med symptomatisk hypertensjon (samt i eksperimentell desoksykortikosteron salt hypertensjon, renovaskulær hypertensjon på "en nyren-en klemme" -modellen);

(4) hypotrofisk ekstern remodeling kjennetegnes av en økning i fartøyets lumen med en reduksjon i tverrsnittsarealet (denne typen remodeling ble funnet i spontane hypertensive rotter mot bakgrunnen av hypotensiv terapi).

I dag er det etablert at:

(1) Hos hypertensive pasienter er hypertrofi av arterielle blodkar vanligvis logisk, noe som resulterer i dilatasjon av elastiske arterier og fortykkelse av veggene i elastiske og muskulære arterier, og med økende alvorlighetsgrad av arteriell hypertensjon, observeres progresjon av arteriell hypertrofi.

(2) arteriell vegghypertrofi kan påvirkes av en rekke faktorer, blant annet hovedrollen tilhører lokale hemodynamiske forhold, særlig balansen mellom biomekaniske krefter som påvirker arterievegget, samt humorale faktorer som stimulerer cellevekst og hypertrofi.

aterosklerose

Aterosklerose er en systemisk lesjon av arterier av stor og medium kaliber, ledsaget av akkumulering av lipider, spredning av fibrøse fibre, dysfunksjon av endemet i vaskulærvegget og fører til lokale og generelle hemodynamiske lidelser. Aterosklerose kan være det patologiske grunnlaget for koronararteriesykdom, iskemisk berøring, utrydde lesjoner i nedre ekstremiteter, kronisk okklusjon av mesenteriske kar, etc. Diagnostisk algoritme omfatter å bestemme blodlipider, utføre ultralyd i hjerte og blodkar og angiografiske studier. I aterosklerose utføres medisinsk terapi, diettbehandling og om nødvendig revaskularisering av kirurgiske inngrep.

aterosklerose

Aterosklerose er en lesjon av arteriene, ledsaget av kolesterolavsetninger i indre indre av blodkar, en innsnevring av deres lumen og en funksjonsfeil i blodtilførselen til organet. Aterosklerose i hjertekarene manifesteres hovedsakelig ved angina pectorisangrep. Leder til utvikling av hjertesykdom (CHD), hjerteinfarkt, kardiosklerose, vaskulær aneurisme. Aterosklerose kan føre til uførhet og tidlig død.

Når aterosklerose oppstår tap arteriene i medium og stort kaliber, elastisk (store arterie, aorta) og muskel-elastisk (blandet: carotis, cerebrale arterier og hjerte) typer. Derfor er aterosklerose den vanligste årsaken til myokardialt infarkt, iskemisk hjertesykdom, slag, sirkulatoriske forstyrrelser i de lavere ekstremiteter ble den abdominale aorta, mesenterisk og nyrearteriene.

I de siste årene har forekomsten av atherosklerose blitt voldsom, utvide årsakene til skade, smittsomme og onkologiske sykdommer med risiko for å utvikle funksjonshemning, funksjonshemning og dødelighet. Aterosklerose forekommer hyppigst hos menn eldre enn 45-50 år (3-4 ganger oftere enn kvinner), men det forekommer hos yngre pasienter.

Mekanismen for aterosklerose

I aterosklerose oppstår en systemisk arteriell lesjon som følge av forstyrrelser i lipid og protein metabolisme i blodkarets vegger. Metabolske sykdommer er preget av en endring i forholdet mellom kolesterol, fosfolipider og proteiner, samt den overdrevne dannelsen av p-lipoproteiner.

Det antas at aterosklerose i utviklingen går gjennom flere faser:

Fase I - lipid (eller fett) flekk. For avsetning av fett i vaskemuren spiller en viktig rolle av mikrodammer av arterievegger og lokal blodstrømmer avtar. Arealene av vaskulære grener er mest utsatt for aterosklerose. Vaskulæren løsner og sveller. Arterielle vegg enzymer har en tendens til å oppløse lipider og beskytte dets integritet. Når beskyttende mekanismer er utarmet, dannes komplekse områder av forbindelser som består av lipider (hovedsakelig kolesterol) og proteiner i disse områdene, og de blir avsatt i arteriens intima (indre membran). Varigheten av lipidfargestadiet er forskjellig. Slike fete flekker er bare synlige under et mikroskop, de kan oppdages selv hos spedbarn.

Trinn II - liposklerose. Det er preget av veksten av ung bindevev i områdene fettforekomster. Gradvis dannes en aterosklerotisk (eller atheromatøs) plakk, som består av fett og bindevevsfibre. På dette stadiet er aterosklerotiske plaketter fortsatt flytende og kan oppløses. På den annen side er de farlige, siden deres løse overflate kan briste, og fragmenter av plakk - for å tette lumen av arteriene. Beholderveggen på festeplaten til den atheromatiske plakk mister sin elastisitet, sprekker og sår, noe som fører til dannelse av blodpropper, som også er en kilde til potensiell fare.

Trinn III - atherokalcinose. Ytterligere dannelse av plakk er forbundet med dens komprimering og avsetning av kalsiumsalter i den. Aterosklerotisk plakk kan oppføre seg stabilt eller gradvis vokse, deformere og begrense lumen av arterien, forårsaker en progressiv kronisk forstyrrelse av blodtilførselen til organet som er berørt av arterien. Samtidig er det stor sannsynlighet for akutt okklusjon (okklusjon) av karet lumen med en trombose eller fragmenter av et desintegrerte aterosklerotisk plakk med utvikling av et infarktsted (nekrose) eller gangren i blodtilførselen til legemet i lemmen eller organet.

Dette synspunktet på mekanismen for utvikling av aterosklerose er ikke den eneste. Det er meninger om at smittsomme agenter spiller en rolle i utviklingen av aterosklerose (herpes simplex virus, cytomegalovirus, klamydial infeksjon, etc.), arvelige sykdommer ledsaget av økning i kolesterolnivå, mutasjoner av vaskulære veggceller, etc.

Faktorer av aterosklerose

Faktorer som påvirker utviklingen av aterosklerose er delt inn i tre grupper: ikke-flyttbare, disponibel og potensielt disponibel.

Fatal faktorer inkluderer de som ikke kan utelukkes ved hjelp av volatil eller medisinsk påvirkning. Disse inkluderer:

  • Age. Med alderen øker risikoen for atherosklerose. Aterosklerotiske endringer i blodårene observeres mer eller mindre hos alle mennesker etter 40-50 år.
  • Paul. Hos menn oppstår utviklingen av aterosklerose ti år tidligere og overstiger forekomsten av aterosklerose blant kvinner 4 ganger. Etter 50-55 år utjevnes forekomsten av atherosklerose hos kvinner og menn. Dette skyldes en nedgang i produksjonen av østrogener og deres beskyttende funksjon hos kvinner i overgangsalderen.
  • Burdened familien arvelighet. Ofte utvikler aterosklerose hos pasienter hvis slektninger lider av denne sykdommen. Det er bevist at arvelighet i aterosklerose bidrar til tidlig (opptil 50 år) utvikling av sykdommen, mens etter 50 år ikke har genetiske faktorer en ledende rolle i utviklingen.

Eliminere faktorer av aterosklerose er de som kan utelukkes av personen selv ved å endre den vanlige livsstilen. Disse inkluderer:

  • Røyking. Dens effekt på utviklingen av aterosklerose er forklart av negative effekter av nikotin og tjære på karene. Langvarig røyking flere ganger øker risikoen for hyperlipidemi, hypertensjon, koronararteriesykdom.
  • Ubalansert ernæring. Å spise store mengder animalsk fett akselererer utviklingen av aterosklerotiske vaskulære forandringer.
  • Fysisk inaktivitet. Opprettholde en stillesittende livsstil bidrar til brudd på fettmetabolismen og utviklingen av fedme, diabetes, vaskulær aterosklerose.

Potensielt og delvis flyttbare risikofaktorer inkluderer de kroniske lidelsene og sykdommene som kan korrigeres ved foreskrevet behandling. De inkluderer:

  • Hypertensjon. På bakgrunn av høyt blodtrykk oppstår forholdene for økt bløting av vaskulærvegg med fett, noe som bidrar til dannelsen av en aterosklerotisk plakk. På den annen side bidrar en reduksjon i elastisiteten til arteriene i aterosklerose til opprettholdelsen av forhøyet blodtrykk.
  • Dyslipidemi. Forstyrrelse av fettmetabolismen i kroppen, manifestert av høyt innhold av kolesterol, triglyserider og lipoproteiner, spiller en ledende rolle i utviklingen av aterosklerose.
  • Fedme og diabetes. Øk sannsynligheten for atherosklerose med 5-7 ganger. Dette skyldes et brudd på fettmetabolismen, som er grunnlaget for disse sykdommene, og er utløsermekanismen for aterosklerotiske vaskulære lesjoner.
  • Infeksjon og beruselse. Smittsomme og giftige stoffer har en skadelig effekt på de vaskulære veggene, noe som bidrar til deres aterosklerotiske endringer.

Kunnskap om faktorene som bidrar til utviklingen av aterosklerose er spesielt viktig for forebygging, da påvirkning av unødvendige og potensielt unngårbare forhold kan svekkes eller elimineres helt. Eliminering av uønskede faktorer kan betydelig redusere og lette utviklingen av aterosklerose.

Symptomer på aterosklerose

I aterosklerose er thorax- og abdominaldelene av aorta, koronar, mesentera, nyrekarter, samt arteriene i nedre ekstremiteter og hjernen oftere påvirket. I utviklingen av aterosklerose er det prekliniske (asymptomatiske) og kliniske perioder. I den asymptomatiske perioden påvises et forhøyet nivå av p-lipoproteiner eller kolesterol i blodet i fravær av symptomer på sykdommen. Klinisk begynner aterosklerose å manifestere seg når det arterielle lumen er innsnevret med 50% eller mer. I klinisk periode er det tre stadier: iskemisk, trombonekrotichesky og fibrøs.

I stadiet av iskemi utvikles utilstrekkelig blodtilførsel til et organ (for eksempel myokardisk iskemi skyldes aterosklerose i koronarbeinene manifesteres av angina). Trombonekrotisk stadium er ledsaget av trombose av de endrede arteriene (for eksempel kan koronar ateroskleroseforløp bli komplisert ved hjerteinfarkt). I fase av fibrotiske endringer forekommer proliferasjon av bindevev i dårlig forsynte organer (for eksempel fører aterosklerose av kranspulsårene til utvikling av aterosklerotisk kardiosklerose).

De kliniske symptomene på aterosklerose er avhengig av typen berørte arterier. En manifestasjon av aterosklerose i koronarbeinene er angina, myokardinfarkt og kardiosklerose, som gjenspeiler stadiene av hjertesirkulasjonsfeil i hjertet.

Aortisk aterosklerose er lang og asymptomatisk i lang tid, selv i alvorlige former. Klinisk manifest aterosklerose av thorakalaorta aortalgiey - undertrykkende eller brennende smerter i brystet, ofte stråler til armer, rygg, nakke, øvre del av magen. I motsetning til smertene i angina pectoris, kan aortalgi vare i flere timer og dager, periodisk svekket eller økende. En reduksjon i elastisiteten til aortaveggen forårsaker en økning i hjertearbeidet, noe som fører til hypertrofi i venstre ventrikulær myokardium.

Aterosklerotisk lesjon av abdominal aorta manifesteres av magesmerter av forskjellig lokalisering, flatulens og forstoppelse. Ved aterosklerose av bifurkasjon av abdominal aorta, følelsesløshet og kaldhet i beina, ødem og hyperemi i føttene, nekrose og tårsår, observeres intermittent claudikasjon.

Manifestasjoner av atherosklerose hos mesenteriske arterier er angrep av "abdominal pad" og nedsatt fordøyelsessystem som følge av utilstrekkelig blodtilførsel til tarmen. Pasienter opplever skarpe smerter noen timer etter å ha spist. Smerte lokalisert i navle eller øvre underliv. Varigheten av et smertefullt angrep er fra flere minutter til 1-3 timer, noen ganger er smertestrømmen stoppet ved å ta nitroglyserin. Det er oppblåsthet, kløe, forstoppelse, hjertebank, økt blodtrykk. Senere blir fetid diaré med fragmenter av ufordøyd mat og ufordelt fett.

Aterosklerose av nyrearteriene fører til utvikling av renovaskulær symptomatisk hypertensjon. Erytrocytter, protein, sylindere bestemmes i urinen. Med ensidig aterosklerotisk lesjon av arteriene, er det en langsom progresjon av hypertensjon, ledsaget av vedvarende endringer i urinen og jevnt høyt blodtrykk. Bilateral lesjon av nyrearteriene forårsaker ondartet arteriell hypertensjon.

Ved aterosklerose av cerebral fartøy er det en reduksjon i minne, mental og fysisk ytelse, oppmerksomhet, intelligens, svimmelhet og søvnforstyrrelser. I tilfeller av markert aterosklerose i hjernen endres pasientens adferd og psyke. Aterosklerose av hjernens arterier kan være komplisert ved en akutt brudd på hjernecirkulasjon, trombose, blødning.

Manifestasjoner av atherosklerose obliterans av underarmen arterier er svakhet og smerte i benets kjeve muskler, nummenhet og chilliness av bena. Karakteristisk utvikling av syndromet "intermittent claudication" (smerte i kalvemuskulaturen oppstår når man går og avtar i ro.). Kjøling, blekhet i lemmer, trofiske forstyrrelser (desquamation og tørrhet i huden, utvikling av trofasår og tørre gangrene) er notert.

Komplikasjoner av aterosklerose

Komplikasjoner av aterosklerose er kronisk eller akutt vaskulær insuffisiens hos blodforsyningsorganet. Utviklingen av kronisk vaskulær insuffisiens er forbundet med gradvis innsnevring (stenose) av arteriell lumen ved aterosklerotiske forandringer - stenotisk aterosklerose. Kronisk mangel på blodtilførsel til organet eller dets del fører til iskemi, hypoksi, dystrophic og atrofiske forandringer, spredning av bindevev og utvikling av småsklerose.

Akutt vaskulær insuffisiens skyldes akutt vaskulær okklusjon med trombose eller embolus, som manifesteres av klinikken for akutt iskemi og myokardinfarkt. I noen tilfeller kan brudd på arterieaneurysmen være dødelig.

Diagnose av aterosklerose

Initial data for aterosklerose er etablert ved å fastslå pasientklager og risikofaktorer. Anbefalt konsultkardiolog. Ved den generelle undersøkelsen oppdages tegn på aterosklerotisk lesjon av karene i indre organer: ødem, trofiske lidelser, vekttap, adiposevev på kroppen, etc. Auskultasjon av hjertekar, aorta avslører systoliske murmurer. For aterosklerose indikerer en endring i pulsering av arteriene, økt blodtrykk, etc.

Laboratoriefunnene indikerer forhøyede nivåer av blodkolesterol, lavdensitetslipoprotein, triglyserider. Røntgen på aortografi viser tegn på aorta-aterosklerose: dets forlengelse, komprimering, forkalkning, ekspansjon i buk- eller brystregioner, tilstedeværelse av aneurysmer. Tilstanden av kranspulsårene bestemmes av koronar angiografi.

Brudd på blodstrømmen i andre arterier bestemmes av angiografi - kontrast røntgen av blodkar. Ved aterosklerose av arteriene i nedre ekstremiteter, i henhold til angiografi, registreres deres utrydding. Ved hjelp av USDG av nyreskip, oppdages aterosklerose av nyrene og den tilsvarende nyresvikt.

Metoder for ultralyddiagnose av hjertets arterier, nedre lemmer, aorta, karotisarterier registrerer en nedgang i hovedblodstrømmen gjennom dem, tilstedeværelsen av atheromatøse plakk og blodpropper i blodkarets lumen. Redusert blodgjenvinning kan diagnostiseres ved bruk av nedre lemreveografi.

Aterosklerose Behandling

Ved behandling av aterosklerose holder seg til følgende prinsipper:

  • restriksjon av kolesterol som kommer inn i kroppen og reduksjon av dets syntese av vævceller;
  • økt utskillelse av kolesterol og dets metabolitter fra kroppen;
  • bruk av østrogenerstatningsterapi hos kvinner i overgangsalder;
  • eksponering for smittsomme patogener.

Kolesterolinntaket er begrenset ved å foreskrive en diett som utelukker kolesterolholdig mat.

For medisinsk behandling av aterosklerose ved bruk av følgende grupper av legemidler:

  • Nikotinsyre og dets derivater - effektivt redusere innholdet av triglyserider og kolesterol i blodet, øke innholdet av høy tetthetslipoproteiner med anti-atherogene egenskaper. Reseptbeløpet for nikotinsyre er kontraindisert hos pasienter med leversykdommer.
  • Fibrates (clofibrate) - redusere syntesen i kroppens egne fettstoffer. De kan også forårsake forstyrrelser i leveren og utviklingen av kolelithiasis.
  • Gallsyresekvestranter (kolestyramin, kolestipol) - binder og fjerner gallsyrer fra tarmen, og derved senker mengden fett og kolesterol i cellene. Ved bruk kan det bli merket forstoppelse og flatulens.
  • Preparater av gruppen statiner (lovastatin, simvastatin, pravastatin) er mest effektive for å senke kolesterolet, siden de reduserer sin produksjon i kroppen selv. Påfør statiner om natten, fordi om natten øker syntesen av kolesterol. Kan føre til unormal leverfunksjon.

Kirurgisk behandling av aterosklerose er indikert i tilfeller av høy trussel eller utvikling av arterie okklusjon med en plakk eller trombus. Både åpen kirurgi (endarterektomi) og endovaskulær kirurgi utføres på arteriene med dilatasjon av arterien ved hjelp av ballonkateter og installasjon av en stent på stedet for innsnevring av arterien som forhindrer at fartøyet blokkerer.

Hos pasienter med alvorlig aterosklerose i hjertekarrene, som truer utviklingen av hjerteinfarkt, utføres koronararterien bypass kirurgi.

Prognose og forebygging av aterosklerose

På mange måter bestemmes prognosen for aterosklerose av pasientens oppførsel og livsstil. Eliminering av mulige risikofaktorer og aktiv medisinbehandling kan forsinke utviklingen av aterosklerose og oppnå forbedring i pasientens tilstand. Med utviklingen av akutte sirkulasjonsforstyrrelser med dannelsen av nekrose i organene, forverres prognosen.

For å forhindre atherosklerose, røykeslutt, eliminering av stressfaktoren, bytte til mat med lavt fett og kolesterol, systematisk fysisk aktivitet som står i forhold til muligheter og alder, og normalisering av vekt er nødvendig. Det er tilrådelig å inkludere i kostholdet av matvarer som inneholder fiber, vegetabilsk fett (linfrø og olivenoljer), som oppløser kolesterol innskudd. Progresjonen av aterosklerose kan reduseres ved å ta kolesterolsenkende legemidler.

Iskemisk slag. N.N.Anosov. B.S. Vilna. Medgiz, Leningrad 1963

Ifølge post mortem-studier, først og fremst de massive aterosklerotiske endringer som utvikles i halspulsåren ved punktet for dens oppdeling i carotis interna og vertebrale arterier, og deretter i følgende rekkefølge: hovedpulsåren, midten og tilbake, anterior cerebral arterie, kort striopallidarnoy gren av den midtre cerebrale arterier, grener på den konvexitale overflaten av de store halvkule, forgrening av de konvexitale karene i cortexen. I små blodkar er den vanligste prosessen intimal fortykning; i større fartøy, i tillegg til endringer i det indre skallet, elastisk og lider dannelsen av aterosklerotiske plakk og sår.

Det mest typiske stedet for lokalisering av aterosklerotiske plakk langs den indre halspulsåren er dens 5 bøyninger. Alvorlige endringer er funnet i de stedene hvor fartøyet støter til beinet. Det er vanligvis atheromatøse sår og en grøtaktig plakk smeltende pasta. Disse aterosklerotiske beholderveggen endringer fører til utvikling av trombose (Spatz og DÖRFLER - Spatz, DÖRFLER, 1935 - sitert i Quandt ;. Bakker, Yannon -Baker, Iannone, 1959; Muzi- Moossy, 1959; Quandt et al.). Generelt er aterosklerotiske forandringer mest uttalt på steder der kar-veggen blir utsatt for størst belastning. Det skal bemerkes at det i noen tilfeller kan være signifikante endringer i de små cerebrale arteriene uten signifikant

lesjoner av de tilsvarende adductor-store fartøyene (Becker og Yannon).

FORANDRINGER I VASCULAR WALL

Tidligere har vi allerede antydet at mykningen av hjernen i de fleste tilfeller forekommer med aterosklerotiske forandringer i hjernens karer, indre karotid og vertebrale arterier. Andelen andre endringer i blodkar er liten. Det bør også understrekes at forekomsten av iskemiske foci i hjernen uten endringer i vaskulærvegen (3. N. Dracheva, 1961), forekommer vanligvis bare ved alvorlig akutt kardiovaskulær insuffisiens og ekstremt alvorlige anoksiske forhold. Ifølge de kliniske og anatomiske dataene fra Reizner (1957) ble 122 tilfeller av mykning av hjernen hos 97% observert atherosklerotiske forandringer, i 3% emboli.

Klassiske studier Anichkova NN og SS Khalatov (1913), N. Anichkova (1915-1945) fant at arteriosklerose er en sykdom i hele kroppen, basert på brudd -lipoidnogo eller, som det heter, lipid utveksling. Viktig i utviklingen av aterosklerose spiller neurogene faktorer, endokrine sykdommer og forstyrrelser i enzymatiske prosesser (A. L. Myasnikov, 1960, V. I. Savchuk, 1962, F. L. Leites, 1962, M. K-Mikushkin, 1962, P. S. Khomulo, 1962, og andre.).

N, N. Anichkov (1947) skiller to patogenetiske typer aterosklerose: metabolsk - hovedsakelig forbundet med kolesterol metabolske forstyrrelser og hypertensive - i utviklingen av hvilken mekanisk skade på vaskemuren er av største betydning. Aterosklerotisk prosess begynner med avsetning av lipider i den indre membran av arterien (hovedsakelig kolesterol og dets forbindelser med fettsyrer). Lipider trer inn i blodets indre innside som en del av kjertelplasmaet som fôrer foringen. Strømmen av lymfepipider bæres vekk mot ytre foring av arterien. Under visse forhold, for eksempel forhøyede nivåer av kolesterol i blodet eller endringer i de fysikalske og kjemiske egenskaper, og permeabiliteten for veggene i arteriene seg selv, lipider akkumuleres i intima, akkumuleres i den indre elastisk plate, som er bestemt med hensyn til hindring ve

til stoffene som finnes i lymfen (I. R. Petrov, 1923, N.V. Okunev, 1926). Det er nødvendig å indikere betydningen av utvikling av aterosklerose av forsinket fjerning av lipider fra blodet. Akkumuleringen av lipider i vaskemuren har utseendet på gule flekker og striper (lipoidose stadium).

For tiden er utvikling av aterosklerose særlig betydning gi kompleksforbindelser lipider med blodproteiner - lipoproteiner, størrelse av de kolloidale partiklene (Hoffmann Lindrgren Elliott - Gofman, Lindgren, Elliott, 1949; Hoffman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizover, Colman og Hering - Jones, Lyon, Lindgren, Strisower, Colman, Sild, 1952 og andre.).

På steder av lipidavsetninger kommer reaktive forandringer i beholderveggen. Over opphopningen av lipider opptrer spredning av bindevev. Gradvis er det tette knutte fortykning hvite eller gulaktige - atheromatøse plakker (liposklerose stadium). Intima i dette området virker i fartøyets lumen, som er en barriere for blodstrømmen.

Moderne histokjemiske undersøkelser av den vaskulære veggen har vist at med akkumulering av lipider i veggen i aorta, så vel som andre fartøyer i nærheten av plakk dannes økes mengder syremukopolysakkarider (SA Buvaylo, 1962; S. Ghasabyan, 1962). S. Kasabian mener at dette foregår av en fase av akkumulering av hyaluronidase i karveggen, som fører til hydrolyse og en reduksjon i innholdet av hyaluronsyre i intima. Alt dette innebærer en økning i permeabiliteten av vaskulærmuren til lipider. I dette stadiet fant han en nedgang i askorbinsyreinnholdet i karetveggen.

I store plaketter gjennomgår foki av lipoidose oppløsning med dannelsen av små masser.

På overflaten av den atheromatøse plakk kan kolesterol fortsette å overlappe med den etterfølgende utviklingen av nye bindevevsvekst. Liggende en over de andre atheromatøse plakkene, smalker tydelig fartøyets lumen, forstyrrer blodstrømmen betydelig. I tillegg til lipider blir proteinstoffer avsatt i den indre foringen av arterien; i plaketter

kalsiumforbindelser avsattes. Blødninger kan forekomme i tykkelsen av den atheromatiske plakken fra fartøy inngrodd i den (A. M. Wiecher og A. F. Ushkalov, 1962, etc.). Overflatelagene av plakett med en signifikant akkumulering av lipider blir gjennomtrengelige for bestanddelene av blodet, som penetrerer inn i plakk, koagulerer og blir en kilde til trombose.

Avvist under sårdannelse plakkmasser, som kommer inn i blodet, fører ofte til blokkering av blodkar. Overflaten av atheromatøse sår er et mulig sted for utvikling av blodpropp.

Endringer i blodkarene på hjernens overflate er særegne når den indre halspulsåren er blokkert. Noen forfattere beskriver dem som tromboangiitis obliterans (Spitz - Spatz, 1939). Imidlertid tillater detaljert studier av A. N. Koltover, I. G. Fomina og I. V. Gannushkina (1959) og A. N. Koltover, I. V. Gannushkina og I. G. Lyudkovskaya (1961) å forholde oss til disse endringene av fartøy med redusert blodsirkulasjon, resultatet av tilpasning av fartøy til nye hemodynamiske forhold. Forfatterne fant en rekke forandringer i karene i hjernens overflate på siden av den tromboserte indre halspulsåren. Endringer forårsaket av tap av tone ved vaskulære vegger er uttrykt av: a) en skarp innsnevring av lumen i ett område og ekspansjon til andre; b) flattning av den indre elastiske membranen; c) kollaps av de vaskulære veggene med dannelse av folder. I mange fartøy ble det observert intimal celleproliferasjon med gradvis innsnevring eller fullstendig lukning av lumen. Til slutt ble konvensjonelle og "fibrilfrie" blodpropper funnet på forskjellige stadier av utvikling med full eller delvis tilstopping av fartøyet, med ytterligere organisering av blodpropper, fouling av dem med endotelet og dannelse av flere nye kanaler foret med endotelet. Som et resultat av disse prosessene oppstår en forandring i blodtilførselen til hjernens overflate som fører til iskemi.

Endringer i vaskulærmuren i kollagenose, syfilis og andre sykdommer, som fører til en innsnevring av karet lumen, kan også være årsaken til iskemisk slagtilfelle, men deres relative vekt er ubetydelig sammenlignet med aterosklerose.

Alderrelaterte endringer i hjerte og blodårer

Noen endringer i hjertet og blodårene skjer vanligvis i alderen, men mange andre endringer forekommer som er vanlige på grunn av alder, faktorer som kan føre til hjertesykdom hvis de ikke behandles.

Hjertet har to sider - atria. Retten atrium pumper blod inn i lungene for å få oksygen og kvitte seg med karbondioksid. Det venstre atrium gir oksygenrikt blod til kroppen.

Blodet flyter fra hjertet gjennom arteriene, som grener ut og blir mindre og mindre når de går inn i vevet. I vevet blir de små kapillærer.

Kapillærer er plassert der blodet gir oksygen og næringsstoffer til vevet, og mottar også karbondioksid og avfall tilbake fra vevet. Da begynner fartøyene å komme sammen i de store årene som returnerer blod til hjertet.

Alderendringer i hjertet

Hjertet har et naturlig hjertepacingsystem som styrer hjerterytmen. På noen av måtene kan et slikt system utvikle fibrøst vev og fettavsetninger (kolesterol). Hjertemuselen mister noen av cellene sine.

Disse endringene kan føre til en langsommere hjertefrekvens.

En liten økning i hjertestørrelsen, særlig venstre ventrikel, er ikke uvanlig. Hjertets vegg tykkere, så mengden blod som kammeret kan inneholde, kan faktisk reduseres, til tross for økningen i hjerteets totale størrelse. Hjertet kan fylle med blod langsommere.

Hjerteendringer forårsaker vanligvis EKG-endringer. Kardiogrammet til normale, sunne, eldre mennesker vil avvike noe fra et EKG hos friske unge voksne. Abnormaliteter av rytmer (arytmier), som atriell fibrillasjon, er vanlig hos eldre. De kan være forårsaket av hjertesykdom.

Normale endringer i hjertet gjelder også for akkumulering i det av "aldringspigmentet" av lipofuscin. Hjerte muskelceller degenererer litt. Ventilene inne i hjertet, som styrer retningen av blodstrømmen, tykkere og blir vanskeligere. Hjertemormer skyldes ventilstivhet ganske ofte i alderen.

Alderrelaterte endringer i blodkar

Reseptorer, som kalles baroreceptorer, kontrollerer blodtrykket og gjør endringer for å hjelpe kroppen å opprettholde blodtrykket nesten uendret når en person endrer posisjon eller aktivitetsrate. Baroreceptorer blir mindre følsomme med aldring. Dette kan forklare hvorfor mange eldre mennesker lider av ortostatisk hypotensjon, en tilstand der blodtrykket faller når en person beveger seg fra en utsatt stilling eller sitter til stående stilling. Dette fører til svimmelhet, fordi blodstrømmen til hjernen minker.

Veggene i kapillærene litt tykkere. Dette kan føre til en litt langsommere metabolsk rate og avfall.

Hjertens hjerteslag (aorta) blir tykkere, vanskeligere og mindre fleksibel. Dette skyldes sannsynligvis endringer i bindevevet til blodkarets vegger. Dette bidrar til høyt blodtrykk og gjør hjertet til å virke hardere, noe som kan føre til fortykkelse av hjertemuskelen (hypertrofi). Andre arterier tykkes også og blir vanskeligere. Generelt opplever de fleste eldre en moderat økning i blodtrykket.

Alderrelaterte forandringer i blodet

Blodet selv varierer litt med alderen. Normal aldring fører til en reduksjon av den totale mengden vann i kroppen. Innenfor dette reduseres væsken som er involvert i blodet, slik at blodvolumet avtar noe.

Antall røde blodlegemer i blodet (og dermed hemoglobin og hematokrit) reduseres. Dette bidrar til rask tretthet. De fleste hvite blodlegemer forblir på samme nivå, selv om enkelte hvite blodlegemer som er ansvarlige for immunsystemet (lymfocytter) reduserer mengden, reduserer evnen til å bekjempe bakterier. Det reduserer kroppens evne til å motstå infeksjon.

Effekt av aldersendringer

Under normale omstendigheter fortsetter hjertet å gi nok blod til alle deler av kroppen. Imidlertid kan aldring i hjertet redusere evnen til å bære økt belastning, fordi muligheten for at ytterligere blodpumper i hjertet har redusert på grunn av aldersrelaterte endringer, og dermed har kardiale reservefunksjonene blitt lavere.

Noen faktorer som kan øke belastningen på hjertet:

- Noen medisiner
- Emosjonell stress
- Ekstremt øvelse
- En sykdom
- infeksjon
- skader

Angina pectoris (brystsmerter forårsaket av en midlertidig nedgang i blodstrømmen til hjertemuskelen), kortpustethet ved anstrengelse og hjerteinfarkt kan føre til hjerteinfarkt.

Ulike typer unormale hjerterytmer (arytmi) kan oppstå.

Anemi er også mulig på grunn av underernæring, kroniske infeksjoner, tap av blod fra mage-tarmkanalen eller komplikasjoner fra andre sykdommer eller bivirkninger av ulike medisiner.

Aterosklerose (herding av arteriene) er svært vanlig. Fettavsetninger (kolesterolplakk) inne i blodårene forårsaker deres innsnevring og kan helt blokkere blodårene.

Hjertefeil er også svært vanlig hos eldre. Hos personer over 75 år oppstår kongestiv hjertesvikt 10 ganger oftere enn hos unge voksne.

Koronar hjertesykdom er ganske vanlig, ofte som følge av aterosklerose.

Sykdommer i hjertet og blodårene er også ganske vanlig hos eldre. Vanlige lidelser inkluderer høyt blodtrykk og ortostatisk hypotensjon.

Sykdommer i hjerteventilene er ganske vanlige. Aortisk stenose eller innsnevring av aortaklappen er den vanligste ventilsykdommen hos eldre.

Et forbigående iskemisk angrep (TIA) eller slag kan oppstå hvis blodstrømmen til hjernen forstyrres.

Andre problemer med hjerte og blodårer inkluderer følgende:

- Blodpropper
- Dyp venetrombose
- tromboflebitt
- Perifere vaskulære sykdommer som resulterer i intermitterende smerter i beina når du går (claudication)
- Åreknuter

Forebygging av aldersrelaterte endringer i kardiovaskulærsystemet

Du kan hjelpe ditt sirkulasjonssystem (hjerte og blodårer). Kardiovaskulære sykdommer har risikofaktorer som du må kontrollere og forsøke å redusere:

- høyt blodtrykk
- kolesterolnivå
- diabetes mellitus
- fedme
- røyke.

Spis hjerte-sunn mat med reduserte mengder mettet fett og kolesterol, og kontroller vekten din. Følg legen din anbefalinger for behandling av høyt blodtrykk, høyt kolesterol eller diabetes. Reduser tobakkbruk, eller slutte å røyke.

Øvelse kan bidra til å forebygge fedme, og det hjelper mennesker med diabetes å kontrollere blodsukkernivået. Øvelse kan hjelpe deg med å holde evnen din så lenge som mulig og redusere stress.

Regelmessige undersøkelser og undersøkelser av ditt hjerte er nødvendig:

- Kontroller blodtrykket. Hvis du har diabetes, hjertesykdom, nyreproblemer eller andre sykdommer, bør blodtrykket kontrolleres nøye.
- Hvis kolesterolnivået ditt er normalt, bør du dobbeltsjekke det hvert 5. år eller mer. Hvis du har diabetes, hjertesykdom, nyreproblemer eller andre sykdommer, bør kolesterolnivåene overvåkes nærmere.
- Moderat trening er en av de beste tingene du kan gjøre for å holde ditt hjerte og andre deler av kroppen sunn så lenge som mulig. Rådfør deg med helsepersonell før du starter et nytt treningsprogram.
- Utfør øvelser i moderat og innenfor deres evner, men gjør det regelmessig.
- Folk som bruker mindre fett og røyk mindre, har en tendens til å ha mindre trykkproblemer og mindre hjertesykdom enn røykere som spiser fettstoffer.

Endringer i vaskemuren

Det viktigste er å spesifisere en rekke forskere som endotelial skade på steder vises tynn structureless gelatinøs film protein som følge av koagulasjon i plasma protein; blodplater fester seg til denne primære fibrinmembranen.

I seg selv forårsaker en forandring i vaskulasjonen ikke alltid trombose. For eksempel forekommer trombose ofte ikke på overflaten av områder av den stigende delen av aorta som er svært modifisert av aterosklerose, fordi her er blodstrømmen så rask at blodkontakt med forandret intima varer meget kort tid.

Sakte og uregelmessigheter i blodstrømmen er viktige for utviklingen av blodpropp, fordi i prosesser som ligger til grund for trombosen, er det tid til å utvikle seg, og de resulterende tette blodproppsmassene blir lettere festet på vaskemuren. Spesielt viser langsomheten av blodstrømmen det faktum at blodpropper i blodårene utvikles fem ganger oftere enn i arteriene, og tre ganger oftere i venene i kroppsdelene under membranen enn i blodårene over membranen. Sammen med nedbremsing av blodstrømmen er uregelmessigheter i blodstrømmen svært viktig for utviklingen av blodpropp. Så, med den patologiske ekspansjonen av blodkar (aneurysmer og åreknuter), i tillegg til å holde blodet i disse utvidelsene, er gyret som oppstår i dem, blodsyklusene relatert til de såkalte hvirvelbevegelsene, viktige; da, i kontakt med flytende blod med ulike uregelmessigheter i den indre overflaten av karet (for eksempel i aterosklerose) veksler vortexbevegelser med stående bølger på samme måte. Disse uregelmessighetene i blodstrømmen er en viktig faktor i utviklingen av mange blodpropper, noe som bidrar til utblodning av blodstrøm, sedimentering og vedheft til karveggen

Av seg selv, kan bremse ned og til og med stoppe blodet ikke være årsaken til trombose; Utviklingen av blodpropp, sammen med senking av blodstrømmen, skyldes spasmer og endringer i vaskulærvegg.

Endringer i blodårene.

Disse forandringene består i fortykkelse og komprimering av aorta, perifere arterier og vener med en reduksjon i innholdet av elastiske fibre i veggene i disse karene, utvidelse av den ekstracellulære matriksen og diffus forkalkning av middelmembranen (Amman K., Tyralla K., 2002), som øker stivheten i vaskulærveggen og forverrer aorta-distensibiliteten under passering av en pulsbølge og motiliteten til arteriene (fig.

Fig. 4.8. Kalsifisering av arteriene i uremi: a - pulverisert kalkavsetning i aorta ved type Mönckenberg mediokincinose, b - fokal kalkavsetninger i kranspulsåren hos en 23 år gammel mann som døde av uremi

glatte muskelceller i fibroblast fenotype og kollagensyntese under påvirkning av høye doser av PTH, som vist ved V. Percovic et al. (2003) i et in vitro-eksperiment.

I tillegg til CRF i arterier er aterosklerotiske endringer mer uttalt enn vanlig, noe som forenkles av eksisterende hypertriglyseridemi hos slike pasienter, selv med utmattelse (Prinsen VN et al., 2003), som kan forklares av forhøyede nivåer av TNF-a, blokkering av enzymet lipoprotein lipase og følgelig assimilering av triglyserider med adipocytter. Aterosklerotiske lesjoner forverres av økt endotel-permeabilitet (Harper S.J., Bates D.O., 2003).

De små arterier, er spredning av intima og formering av mediale glatte muskelceller ved stimulerende virkning av endotelin-1 (Amann K. et al., 2001).

Celiac vev for uremia er et kjent fenomen. Tradisjonelt forklares det av hypercalcemia assosiert med dysfunksjon av parathyroid kjertler og vev mineralisering. Samtidig ble det bemerket at slik mineralisering hovedsakelig påvirker veggene i blodårene og store arterier. Hvorfor ikke alle? En forklaring på dette fenomenet har blitt funnet i de senere årene.

I veggene av forkalkede store karceller med fenotypen av osteoblaster, er det funnet osteoklaster og kondrocytter. I tillegg forårsaker lipidvesikler av matriksen i vaskulærveggen, som har histokjemiske og ultrastrukturelle "identifikasjonsmerker" av vesiklene i matrisen av beinvev, mineralisering av vaskulærvegen, ikke bare i uremi, men også i diabetes mellitus og dyslipidemi. Stoffer som gir morfogenese av beinvev, spesielt benmorfogen protein-2 og andre, forandrer fenotypen av aorta mesangioblaster, intramurale pericytter (celler som forkalker blodkar), vaskulære glattmuskelceller eller myofibroblaster i cusps og hjerteventilventiler i osteogene celler. Uttrykket av disse parakrine stimulatorene som utløser forkalkning finnes i veggene til de berørte karene, deres konsentrasjon i blodet under uremi er omtrent 1,5 ganger høyere enn normalt (p

PATOLOGISKE ÆNDRINGER I FARTØYENE AV DEN FORKLARENDE TYPEN. aterosklerose

Den opprinnelige betydningen av begrepet "aterosklerose", foreslått av Marchand i 1904, ble redusert til bare to typer endringer: akkumulering av fettstoffer i form av pastymasser i den indre membran av arterier (fra gresk.

Sklerotiske forandrede fartøy (den hyppigste lokaliseringen er aorta, hjertearterier, hjerne, nedre ekstremiteter) preges av økt tetthet og skjøthet. På grunn av nedgangen i elastiske egenskaper, er de ikke i stand til å endre deres lumen tilstrekkelig, avhengig av behovet for et organ eller vev for blodtilførsel.

I utgangspunktet oppdages den funksjonelle inferioriteten til sklerotiske endrede kar, og følgelig organer og vev, kun når økte krav stilles på dem, dvs. med økende belastning. Videre fremgang av den aterosklerotiske prosessen kan føre til svekket ytelse og dvalemodus.

En sterk grad av aterosklerotisk prosess, som regel, er ledsaget av innsnevring og til og med fullstendig lukning av lumen av arteriene. Ved langsom herding av arteriene i organer med nedsatt blodforsyning, oppstår atrofiske endringer med en gradvis erstatning av funksjonelt aktiv parenchyma med bindevev.

Raskt innsnevring eller fullstendig overlapping av lumen av arterien (i tilfelle trombose, tromboembolisme eller blødning i plakk) fører til nekrose av organet med nedsatt blodsirkulasjon, dvs. til et hjerteinfarkt. Myokardinfarkt er den vanligste og mest truende komplikasjon av aterosklerose i kranspulsårene.

Eksperimentelle modeller. I 1912 foreslo N. N. Anichkov og S. S. Khalatov en metode for modellering av aterosklerose hos kaniner ved å injisere kolesterol via munn (gjennom en sonde eller ved å blande den til et normalt diett). Uttalte aterosklerotiske endringer utviklet etter noen måneder med daglig bruk av 0,5-0,1 g kolesterol per 1 kg kroppsvekt. Som regel ble de ledsaget av en økning i nivået av kolesterol i blodserumet (3-5 ganger i forhold til det opprinnelige nivået), som var grunnlaget for antagelsen om den ledende patogenetiske rollen i utviklingen av aterosklerose av hyperkolesterolemi. Denne modellen er lett reproduserbar ikke bare hos kaniner, men også hos kyllinger, duer, aper, griser.

Hos hund og rotter som er resistente mot kolesterol, blir aterosklerose gjengitt av den kombinerte effekten av kolesterol og metyltiuracil, som undertrykker skjoldbruskkjertelen. Denne kombinasjonen av to faktorer (eksogen og endogen) fører til langvarig og alvorlig hyperkolesterolemi (over 26 mmol / l - 100 mg%). Tilsetning av smør og gallsalter til mat bidrar også til utvikling av aterosklerose.

Hos kyllinger utvikler eksperimentell aorta-aterosklerose etter langvarig (4-5 måneder) eksponering for dietylstilbestrol. I dette tilfellet vises aterosklerotiske endringer på bakgrunn av endogen hyperkolesterolemi, som skyldes et brudd på hormonell regulering av metabolisme.

Etiologi. De oppgitte eksperimentelle eksemplene, samt observasjon av spontan aterosklerose hos en person, viser at epidemiologien viser at denne patologiske prosessen utvikler seg som følge av en kombinasjon av en rekke faktorer (miljø, genetisk, ernæringsmessig). I hvert tilfelle kommer en av dem i forgrunnen. Det er faktorer som forårsaker aterosklerose, og faktorer som bidrar til utviklingen.

På fig. 19.12 En liste over de viktigste etiologiske faktorene (risikofaktorer) for atherogenese. Noen av dem (arvelighet, kjønn, alder) er endogene. De viser effekten fra fødselsmålet (kjønn, arvelighet) eller i et bestemt stadium av postnatal ontogenese (alder). Andre faktorer er eksogene. Med deres handling møter menneskekroppen i de mest varierte alderperioder.

Rollen av genetiske faktorer ved forekomst av aterosklerose er bekreftet ved hjelp av statistiske data om den høye frekvensen av koronar hjertesykdom i noen familier, så vel som i eneggede tvillinger. Vi snakker om arvelige former for hyperlipoproteinemi, genetiske abnormiteter av cellulære reseptorer for lipoproteiner.

Paul. I en alder av 40-80 år med aterosklerose og myokardinfarkt av aterosklerotisk natur, lider menn oftere enn kvinner (i gjennomsnitt 3-4 ganger). Etter 70 år er forekomsten av aterosklerose blant menn og kvinner omtrent den samme. Dette antyder at forekomsten av atherosklerose blant kvinner faller på en senere periode. Disse forskjellene er på den ene side forbundet med et lavere innledende kolesterolnivå og dets innhold hovedsakelig i fraksjonen av ikke-atherogene a-lipoproteiner i blodserum hos kvinner, og på den annen side - med den anti-sklerotiske effekten av kvinnelige kjønnshormoner. Nedgangen i kjønnskjertelenes funksjonsevne på grunn av alder eller av en annen årsak (fjerning av eggstokkene, deres bestråling) forårsaker en økning i serumnivået av kolesterol og en skarp progresjon av aterosklerose.

Det antas at den beskyttende effekten av østrogener reduseres ikke bare til regulering av serumkolesterol, men også andre typer metabolisme i arterieveggen, spesielt oksidativ. Denne anti-sklerotiske effekten av østrogener manifesteres hovedsakelig i forhold til koronarbeholdere.

Age. En kraftig økning i frekvensen og alvorlighetsgraden av aterosklerotiske vaskulære lesjoner på grunn av alder, spesielt merkbar etter 30 år (se figur 19.12), ga noen forskere ideen om at aterosklerose er en funksjon av alder og er et utelukkende biologisk problem [I. Davydovsky 1966]. Dette forklarer den pessimistiske holdningen til en praktisk løsning på problemet i fremtiden. De fleste forskere er imidlertid av den oppfatning at aldersrelaterte og atherosklerotiske endringer i blodkar er forskjellige former for arteriosklerose, særlig i senere stadier av utviklingen, men aldersrelaterte endringer i blodkar bidrar til utviklingen. Effekten av alder som fremmer aterosklerose manifesteres i form av lokale strukturelle, fysisk-kjemiske og biokjemiske endringer i arterievegget og generelle metabolske forstyrrelser (hyperlipemi, hyperlipoproteinemi, hyperkolesterolemi) og dens regulering.

Overdreven ernæring. Eksperimentelle studier av N. N. Anichkov og S. S. Khalatov foreslo viktigheten av den etiologiske rollen i forekomsten av spontan aterosklerose av overutrition, spesielt overskytende inntak av diettfett. Opplevelsen av land med høy levestandard viser overbevisende at de mer energibehov er tilfredsstilt av animalsk fett og produkter som inneholder kolesterol, jo høyere blodkolesterolinnhold og forekomsten av aterosklerose. I motsetning til at forekomsten av aterosklerose er lav i Japan (Kina, Kina) i land hvor animalsk fett står for en ubetydelig del av det daglige energiforbruket (ca. 10%).

Ifølge et program utviklet i USA basert på disse fakta, bør redusert fettinntak fra 40% av totalkaloriene til 30% i 2000 redusere myokardinfarktdødeligheten med 20-25%.

Stress. Forekomsten av atherosklerose er høyere blant personer med "stressende yrker", det vil si yrker som krever lang og sterk nervespenning (leger, lærere, lærere, ansatte i det administrative apparatet, piloter osv.).

Generelt er forekomsten av atherosklerose høyere blant urbane befolkningen enn landdistrikter. Dette kan forklares ved at i en stor by er en person oftere utsatt for nevropentiske stressfulle påvirkninger. Eksperimenter bekrefter den mulige rollen som neuropsykisk stress i forekomsten av aterosklerose. En kombinasjon av høyt fett dietter med nervespenning bør betraktes som ugunstig.

Fysisk inaktivitet. En stillesittende livsstil, en kraftig reduksjon i fysisk anstrengelse (fysisk inaktivitet), karakteristisk for en person i andre halvdel av det 20. århundre, er en annen viktig faktor for atherogenese. Til fordel for denne situasjonen har den lavere forekomsten av aterosklerose blant manuelle arbeidere og en stor blant mennesker som er involvert i mentalt arbeid; raskere normalisering av serumkolesterolnivå etter at den er overdreven tilførsel fra utsiden under påvirkning av fysisk aktivitet.

Forsøket avslørte uttalt atherosklerotiske endringer i arteriene av kaniner etter å ha plassert dem i spesielle celler, noe som signifikant reduserte deres lokomotoriske aktivitet. Spesielt atherogen fare er en kombinasjon av stillesittende livsstil og overflødig ernæring.

Rus. Effekter av alkohol, nikotin, forgiftning av bakteriell opprinnelse og forgiftning forårsaket av forskjellige kjemikalier (fluorider, CO, H2S, bly, benzen, kvikksølvforbindelser) er også faktorer som bidrar til utviklingen av aterosklerose. I de fleste betraktede rusmidler ble ikke bare generelle forstyrrelser av fettmetabolismen karakterisert som aterosklerose, men også typiske dystrofiske og infiltrative proliferative forandringer i arterievegget notert.

Arteriell hypertensjon synes ikke å ha en uavhengig verdi av en risikofaktor. Dette fremgår av erfaringen fra landene (Japan, Kina), hvis befolkning ofte lider av hypertensjon og sjelden aterosklerose. Høyt blodtrykk har imidlertid betydning for å fremme utviklingen av aterosklerose.

faktor i kombinasjon med andre, spesielt hvis den overstiger 160/90 mm Hg. Art. På samme nivå med kolesterol er forekomsten av myokardinfarkt med hypertensjon fem ganger høyere enn ved normalt blodtrykk. I forsøket på kaniner hvis kolesterol ble tilsatt til mat, utvikles aterosklerotiske forandringer raskere og oppnår en større grad mot bakgrunnen av hypertensjon.

Hormonale lidelser, metabolske sykdommer. I noen tilfeller forekommer aterosklerose på bakgrunn av tidligere hormonelle sykdommer (diabetes, myksem, nedsatt funksjon av kjønnskjertlene) eller metabolske sykdommer (gikt, fedme, xanthomatose, arvelige former for hyperlipoproteinemi og hyperkolesterolemi). Den etiologiske rollen av hormonelle forstyrrelser i utviklingen av aterosklerose bekreftes også av de ovennevnte forsøkene på eksperimentell reproduksjon av denne patologien hos dyr ved å påvirke endokrine kjertler.

Patogenesen. De eksisterende teoriene om ateroskleros patogenes kan reduseres til to, fundamentalt forskjellige i deres svar på spørsmålet: Hva er primært og hva er det andre for aterosklerose, med andre ord, hva er årsaken og hva som er resultatet - lipoidose av den indre foringen av arterier eller degenerative-proliferative endringer av sistnevnte. Dette spørsmålet ble først fremsatt av R. Virkhov (1856). Han var den første som reagerte på det, idet han sa at "under alle forhold starter prosessen sannsynligvis med en viss løsning av bindevevet til hovedstoffet, hvorav det indre lag av arterier består for det meste."

Siden da har presentasjonen av den tyske skolen av patologer og dets etterfølgere i andre land begynt, ifølge hvilken dystrofiske endringer i den indre foringen av arterialvegen utvikler seg i aterosklerose, og avsetning av lipider og kalsiumsalter er et sekundært fenomen. Fordelen med dette konseptet er at det er i stand til å forklare utviklingen av spontan og eksperimentell aterosklerose, både i tilfeller der det er markerte brudd på kolesterol metabolisme, og i fravær. Hovedrollen til forfatterne av dette konseptet er arterievegget, dvs. substratet, som er direkte involvert i den patologiske prosessen. "Aterosklerose er ikke bare og ikke så mye en refleksjon av generelle metabolske skift (de kan til og med være unnvikende i laboratoriet), som derivater av arterieveggens egen strukturelle, fysiske og kjemiske transformasjoner av substratet. Den primære faktoren som fører til aterosklerose ligger nettopp i arterien i seg selv, dets struktur og dets enzymsystem "[Davydovsky I. V., 1966].

I motsetning til disse synspunktene, har forsøket med N. N. Anichkov og S. S. Khalatov, hovedsakelig på grunn av forskning fra russiske og amerikanske forfattere, blitt utviklet med suksess med konseptet om rollen som generelle metabolske forstyrrelser i kroppen i utviklingen av aterosklerose, ledsaget av hyperkolesterolemi, hyper- og dyslipoproteidemi. Fra dette perspektiv er aterosklerose en konsekvens av primær diffus infiltrering av lipider, spesielt kolesterol, i den uendrede indre foring av arteriene. Ytterligere endringer i vaskulærmuren (fenomener mukoid ødem, dystrofiske forandringer i fibrøse strukturer og cellulære elementer i det bakre endotelslaget, produktive endringer) utvikles på grunn av tilstedeværelsen av lipider i den, dvs. de er sekundære.

I første omgang var hovedrollen i å øke nivået av lipider, spesielt kolesterol, i blodet tilskrevet næringsfaktoren (overflødig ernæring), som ga navnet til den tilsvarende teorien om åreforkalkning - næringsmiddel. Imidlertid måtte det snart bli supplert, da det ble åpenbart at ikke alle tilfeller av atherosklerose kan settes i et årsakssammenheng med diaréhyperkolesterolemi. I følge kombinasjonsteorien til N. N. Anichkov, i utviklingen av aterosklerose, i tillegg til ernæringsfaktoren, endogene forstyrrelser av lipidmetabolismen og dens regulering, mekanisk påvirkning på kargenvegget, endres blodtrykket, hovedsakelig dets økning, og også dystrofiske forandringer i arterieväggen i seg selv betyr noe. I denne kombinasjonen av årsakene og mekanismene til atherogenese alene (spiser og / eller endogen hyperkolesterolemi) spiller rollen som en innledende faktor. Andre gir enten økt inntak av kolesterol i kargenes veggen, eller reduserer dets utskillelse fra det gjennom lymfatisk kar.

I blodet finnes kolesterol i chylomikroner (fine partikler som ikke er oppløst i plasma) og lipoproteiner - supramolekylære heterogene komplekser av triglyserider, kolesterolestere (kjerne), fosfolipider, kolesterol og spesifikke proteiner (apoproteiner: APO A, B, C, E), generatorer overflatelag. Det er visse forskjeller i lipoproteiner i størrelse, forholdet mellom kjernen og skallet, kvalitativ sammensetning og atherogenicitet.

Fire store plasma lipoproteinfraksjoner ble identifisert avhengig av tetthet og elektroforetisk mobilitet.

Det tas hensyn til det høye proteininnholdet og de lave lipidene i fraksjonen av høydensitetslipoproteiner (HDL-a-lipoproteiner) og omvendt lavprotein og høy lipider i fraksjonene av chylomikroner, svært lavdensitetslipoproteiner (VLDL - pre-p-lipoproteiner ) og lavdensitetslipoprotein (LDL-β-lipoproteiner).

Dermed leverer blodplasma lipoproteiner kolesterol og triglyserider syntetisert og oppnås med mat til steder av bruk og lagring.

HDL har en anti-atherogen effekt ved å transportere kolesterol fra celler, inkludert blodkar, til leveren, etterfulgt av eliminering fra kroppen i form av gallsyrer. De resterende fraksjoner av lipoproteiner (spesielt LDL) er atherogene, og forårsaker overdreven akkumulering av kolesterol i vaskulærveggen.

I kategorien. 5 viser klassifiseringen av den primære (genetisk bestemt) og sekundære (ervervet) hyperlipidemi med varierende grad av alvorlighet aterogene handling. Som det kan sees fra tabellen, i utviklingen av ateromatøse karforandringer spille en viktig rolle i VLDL og LDL, deres økte konsentrasjon i blodet, det overskytende strømning i den vaskulære intima.

Overdreven transport av LDL og VLDL i vaskulat fortsetter å endotelskader.

I overensstemmelse med begrepet amerikanske forskere J. Goldstein og M. Brown, LDL og VLDL inn i cellene fungerer gjennom interaksjon med spesifikke reseptorer (APO B, E-reieptory-glykoproteiner), hvoretter de endocytiske fange oppstår og fusjon med lysosomer. Samtidig er LDL brutt ned i proteiner og kolesterolestere. Proteiner brytes ned i frie aminosyrer som forlater cellen. kolesterylestere undergå hydrolyse under dannelse av fri kolesterol, som kommer fra lysosomene til cytoplasma med påfølgende anvendelse for et spesielt formål (membrandannelse, syntese av steroidhormoner og lignende. d.). Viktigere Dette hemmer dens syntese kolesterol fra endogene kilder, med et overskudd definerer "stocks" i form av kolesterolestere og fettsyrer, men viktigst av alt, hindrer en tilbakekoplingsmekanisme syntese av nye reseptorer for aterogene lipoproteiner og deres påfølgende levering til cellen. Sammen med justerbar reseptor-mediert transport mekanisme PL gi indre celle trenger kolesterol, beskrevet mezhendotelialny transportkostnader, så vel som såkalte uregulert endocytose, som representerer transcellulær, inkludert transendotelial vesikulær transport av LDL og VLDL, etterfulgt av exocytose (intima arteriene i endotelet, makrofager, glatte muskelceller).

Gitt de ovennevnte ideene, kan mekanismen til den første fasen av aterosklerose, karakterisert ved overdreven akkumulering av lipider i intima av arteriene, skyldes:

1. genetiske avvik reseptor-mediert endocytose av LDL (mang reseptorer - mindre enn 2% av det normale, til en reduksjon i antall - 2 - 30% av normal). Nærværet av slike feil som er funnet i familiær hyperkolesterolemi (type A giperbetalipoproteidemiya II) i homo- og heterozygoter. Linje avledet kaniner (Watanabe) med en arvelig mangel i LDL-reseptoren.

2. Overbelastning av reseptormediert endocytose med fordøyelseshyperkolesterolemi. Og i virkeligheten, i begge tilfeller en sterk økning oppstår uregulert endocytotic fange LP partikler endotelceller, makrofager og glatte muskelceller av fartøyet veggene på grunn av alvorlig hyperkolesterolemi.

3. Senking av fjerning av atherogene lipoproteiner fra karveggen gjennom lymfesystemet på grunn av hyperplasi, hypertensjon og inflammatoriske forandringer.

Betydelig tilleggsmoment - høy omdannelse (modifikasjon) og lipoproteiner i karveggen. Det er en utdannelse i autoimmune tilstander hyperkolesterolemi PL komplekser - IgG i blod, løselige og uløselige komplekser med PL glykosaminoglykaner, fibronektin, kollagen og elastin i den vaskulære vegg (N. A. Klimov, B. A. Nagornev).

Sammenliknet med naturlig PL fange modifisert LP intimalceller, hovedsakelig makrofager (via uregulerte kolesterol-reseptorer) kraftig øker. Dette antas å være årsaken til transformasjon av makrofager i de såkalte skumceller som utgjør grunnlaget trinnet morfologiske flekker lipid og ytterligere progresjon - atheroma. Makrofag migrering inn i intima av blod levert av monocytt kjemotaktisk faktor, som produseres ved innvirkning av PL og interleukin-1, som frigjøres fra monocytter selv.

I sluttfasen av fibrotiske plakk som dannes som en respons på glatte muskelceller, fibroblaster og makrofager ved skaden, blodplater stimulert med vekstfaktorer, endotelceller og glatte muskelceller, og kompliserte lesjoner trinn - forkalkning, trombogenese, osv.. (figur 19,13).

Ovennevnte begreper for patogenesen av aterosklerose har sine styrker og svakheter. Den mest verdifulle fordel ved konseptet av vanlige metabolske forstyrrelser i kroppen og primær lipoidose av arterievegg er tilstedeværelsen av en eksperimentell kolesterolmodell. Konseptet med den primære betydningen av lokale endringer i arterievegget, til tross for at den ble uttrykt for over 100 år siden, har ennå ikke en overbevisende eksperimentell modell.

Som det fremgår av ovenstående, kan de generelt komplementere hverandre.