logo

Symptomer på manifestasjon og behandling av saccular aneurisme

Den forstørrede delen av den vaskulære stammen kan ta forskjellige former. En av de hyppigste alternativene vil være en sakkulær aneurisme. Utvidelsen av et stort fartøy blir en risikofaktor, som med høy grad av sannsynlighet kan ha en svært negativ innvirkning på menneskers helse. Dette gjelder spesielt for hjernens arterielle kar, anterior cerebrale, binde- og indre halspulsårer.

Typer aneurysmer

Et stort fartøy med aneurysmal ekspansjon kan ta en rekke former, hvorav de vanligste er:

  • diffus fusiform;
  • saccat, som kan bestå av ett eller flere kamre.

Størrelsen på økningen i vaskulær stammen er viktig, avhengig av hvilken lege som skal bestemme seg for en nødsituasjon eller elektiv kirurgi. Bagformasjoner er delt inn i følgende typer:

  • liten opptil 1 cm;
  • stor opptil 2,5 cm;
  • stor når aneurismen overstiger 2,5 cm.
Av stor betydning er plasseringen av vaskulær patologi, fordi alvorlighetsgraden av kliniske symptomer og graden av trussel mot pasientens liv er avhengig av lokaliseringen av den sacciforme utvidelsen.

På hvilke fartøyer oppdager sakkulære defekter?

Graden av betydning og alvorlighetsgrad for risiko for menneskers helse bør bestemmes arteriell fartøy som det var en svekkelse av veggen og en signifikant økning i diameter. Aneurysm bør fryktes på følgende arterielle trunks:

  • i hjernens fartøy (anterior cerebral, main og connective, oftest i området av bifurcation av et fartøy);
  • indre søvnig;
  • noen aorta fra bifurcation til abdominal;
  • milt arterie.

Den største risikoen i alle tilfeller er aneurysmbrudd med massiv blødning og faren for plutselig død.

Som manifestert sacculate økning

Symptomatologien er i stor grad avhengig av hvilken type vaskulær bunt og stedet hvor fartøyet har økt i diameter. For saccular aneurysm av cerebral fartøy (anterior, main, connective) er følgende tegn karakteristiske:

  • hodepine av ulike lokalisering og alvorlighetsgrad;
  • endringer i syn fra flimmer av "stjerner" til et gjørmete slør foran øynene;
  • problemer med bevissthet fra svimmelhet til besvimelse;
  • epileptiforme anfall.

I dannelsen av en sakkulær aneurisme i den indre halspulsåren er typiske symptomer:

  • ulike nevrologiske manifestasjoner knyttet til brudd på hjernen (smerte, tinnitus, bevissthet, anfall);
  • tegn på kompresjon av naboorganer (luftrør, spiserør, nervebunter).

Brystdannelse på miltkärlen kan ikke manifestere seg, men hvis et brudd oppstår, er følgende symptomer mulige:

  • voksende smerter under venstre kant;
  • Spredningen av smerte gjennom magen;
  • manifestasjoner av rask tilbaketrekking av blod fra det vaskulære systemet (alvorlig blekhet, svakhet, blodtrykksfall, bevissthetstap).

Diagnostiske metoder oppdager sakkulær formasjon

For nøyaktig å identifisere den utvidede og utvidede vaskulære stammen, vil legen anvende diagnostiske metoder som er passende for den planlagte plasseringen av problemet. Spesielt for å bekrefte diagnosen aneurisme av de vaskulære knippene i hjernen og den indre halspulsåren for å søke optimalt:

  • datortomografi;
  • MR med kontrast;
  • angiografisk undersøkelse.

For å oppdage problemer med miltkärlen, er det nødvendig å gjennomgå følgende diagnostiske tester:

  • panorama røntgen av magen;
  • ultralydsskanning av bukhulen
  • CT-skanning eller MR;
  • Angiografi.

På et hvilket som helst sted av den sakkulære ekspansjonen, spesielt hvis aneurismen befinner seg på bifurkasjonsstedet, vil angiografisk undersøkelse være den beste diagnostiske metoden.

Hvordan behandle en sakkeløs aneurisme

Det er 2 typer operasjoner:

  • åpen tilgang
  • endovaskulær.

Særlig farlig kirurgi på hjernens og halspulsårene, som er forbundet med risikoen for skade på vitale sentre. Med en økning i miltstammen med en reell risiko for brudd, vil legen utføre en operasjon gjennom et snitt i magen. Enhver versjon av operasjonen for en sakkulær aneurisme er svært kompleks og bør utføres av erfarne kirurger i spesialiserte medisinske sentre.

De farligste patologiske endringene i hjernen og karoten arterier. Aneurysmer i disse store vaskulære trunker kan forårsake livstruende situasjoner og forhold. Rupturen av milt arteriell stammen, utvidet på grunn av aneurysmen, fører til intern blødning, som krever akutt kirurgisk behandling. En forstørret indre halspulsår kan klemme viktige organer i nakken, og en aneurisme av forbindelses- eller anterior cerebral arterie er en betydelig risiko for intrakranial blødning. Hvis det oppdages aneurisme av sakkulært utseende hvor som helst i vaskulærsystemet, er det nødvendig med en fullstendig undersøkelse og kirurgisk behandling.

Brain aneurisme


Aneurysme av cerebral fartøy (cerebral aneurysm, intrakranial aneurisme) er et fremspring av arterien veggen. For aneurysmer preget av fraværet av en normal trelagsstruktur av vaskulærveggen. Aneurysmens veggen er kun representert av bindevevet, muskellaget og den elastiske membranen er fraværende. Et brudd på en cerebral aneurisme er den vanligste årsaken til nontraumatisk subarachnoid blødning (over 50%), hvor blodet går inn i hjernens subaraknoide rom.

Ikke-traumatisk subaraknoid blødning (NSAC) er en av de mest alvorlige og hyppige former for cerebral sirkulasjonsforstyrrelse. I Russland er hyppigheten av forekomsten av NSAC omtrent 13: 100 000 populasjoner per år.

Oftest forekommer aneurysmbrudd hos pasienter i alderen 40 til 60 år.

For første gang ble cerebral aneurisme beskrevet i avsnittet av den italienske J.B. Morgagni i 1725. Den første cerebrale angiografien under NSAC ble utført i 1927 av portugisisk E.Moniz, og i 1937 av amerikansk W.E. Dandy utførte den første mikrokirurgiske intervensjonen for brudd på en cerebral aneurisme med sin sølvklips av.

I NII SP dem. NV Sklifosovsky første operasjoner for brudd på hjerneaneurysmer begynte å bli utført i 1979 under ledelse av professor V. V. Lebedev.

Pasienter med cerebrale aneurysmer kommer til klinikken vår hovedsakelig av nødhjelp.

I løpet av året tilbyr instituttets ansatte mer enn 2000 konsultasjoner på stedet til sykehus i Moskva, hvorav ca 40% handler om pasienter med NSAA. I vitenskapelig forskningsinstitutt for SP oppkalt etter N. V. Sklifosovsky besøker rådgivende team i løpet av året overført mer enn 250 pasienter med brudd av cerebrale aneurysmer.

I aneurismen skiller nakke, kropp og kuppel. Aneurysmens hals holder bevegelsesveggens trelagsstruktur, derfor er den den mest holdbare delen av aneurismen, mens kuppelen representeres av bare ett lag av bindevev. Derfor er aneurysmens vegg i denne delen den tynneste og oftest utsatt for brudd (figur 1).

Av verdi:

  • milliarder (diameter opptil 3 mm)
  • normal størrelse (4-15 mm)
  • stor (16-25mm)
  • gigantisk (mer enn 25 mm).

    Av antall kamre i aneurismen:

  • enkeltkammer
  • multi kamre

    Ved lokalisering:

  • på anterior cerebral - anterior connective arteries (45%)
  • på den indre halspulsåren (26%)
  • på den midtre cerebrale arterien (25%)
  • på arteriene til vertebro-basilære systemet (4%)
  • flere aneurismer - på to eller flere arterier (15%).

    For tiden er det ingen enhetlig teori om opprinnelsen til aneurysmer. De fleste forfattere er enige om at opprinnelsen til aneurysmer er multifaktorisk. Allokere såkalte predisponerende og produserende faktorer.

    Predisponerende faktorer inkluderer de som resulterer i endring i normal vaskulærvegg:

    1. arvelig faktor - medfødte defekter i muskellaget i cerebral arterier (mangel på type III kollagen), oftere observert i steder av arteriebukker, deres bifurkasjon eller separasjon fra arterien av store grener. Som et resultat er cerebrale aneurismer ofte kombinert med en annen utviklingspatiologi: polycystisk nyresykdom, nyrearteriehypoplasi, aorta-koarctasjon, etc.
    2. arterie skade
    3. bakteriell, mykotisk, tumoremboli
    4. stråling eksponering
    5. aterosklerose, hyalinose i vaskulærveggen.
    Faktorer som forårsaker dannelse og brudd på aneurysmen kalles produserende. Den viktigste produserende faktoren er hemodynamisk - en økning i blodtrykket, erstatning av laminær blodstrøm til turbulent. Virkningen er mest uttalt i steder av arterie bifurcation, når en permanent eller periodisk effekt av nedsatt blodgass skjer på en allerede endret vaskulær veggen. Dette fører til tynning av vaskemuren, dannelsen av aneurysmen og dens brudd.

    Symptomer på aneurysmbrudd avhenger av den anatomiske form for blødning, aneurysmens plassering, tilstedeværelsen av komplikasjoner av intrakranial blødning.

    Et typisk klinisk bilde av aneurysmbrudd utvikler seg hos 75% av pasientene, og har begge vanlige tegn på ikke-traumatisk subarachnoidblødning og en rekke funksjoner.

    Sykdommen begynner plutselig plutselig med en alvorlig hodepine av "slag" -type, som kan ledsages av kvalme og oppkast, ofte mot bakgrunnen av fysisk anstrengelse, psyko-emosjonell stress og økt blodtrykk. Den resulterende hodepine er "brennende", "sprengende" karakter. Det kan være en kortsiktig, og noen ganger en langvarig forstyrrelse av bevisstheten av varierende alvorlighetsgrad (fra mild bedøvelse til atonisk koma), hypertermi, psykomotorisk agitasjon.

    Meningale symptomer oppstår i nesten alle tilfeller av NSAID: pasienten har stiv nakke, fotofobi, økt følsomhet for støy, Kernig, Brudzinsky og andre symptomer.

    Avhengig av plasseringen av aneurysmen kan forskjellige fokal symptomer oppstå:

    1. Lokale halspulsårer aneurysmer er preget av lokalisering av hodepine i frontal eller paraorbital regionen; Visuelle forstyrrelser kan forekomme, parese av den oculomotoriske nerven, kontralateral hemiparesis, nedsatt følsomhet i området for innervering av I-II-grener av trigeminusnerven.
    2. Bruddet av aneurysmen til den fremre cerebral-anterior-forbindende arterien blir ofte ledsaget av mentale endringer (følelsesmessig labilitet, psykotiske lidelser, redusert intelligens, minneforstyrrelser, konsentrasjonsforstyrrelser, etc.). Det kan forekomme elektrolytabnormiteter, diabetes insipidus, kontralateral hemiparesis, mer uttalt i beinet.
    3. ved brudd på en aneurysm i den midtre cerebrale arterien, er utviklingen av kontralateral hemiparese, mer uttalt i armen eller hemiplegi, kontralateral hemihypestesi, motorisk og / eller sensorisk avasi (med kjærlighet til den dominante halvkule), synshemming ved typen homonymous hemianpsi, krampeanfall, karakteristisk.
    4. I tilfelle av hovedarterienes aneurysmer forekommer en eller bilateral parese av den oculomotoriske nerven, Parino-symptomet, vertikal eller roterende nystagmus og oftalmoplegi ofte. Alternerende syndromer, homonym hemianopsi eller kortikal blindhet, er utvikling av tetraparese mulig. Med massiv blødning er bevissthetsnivået deprimert til koma, pasienten har brede elever uten fotoreaksjon, det er en pusteforstyrrelse.
    5. Vertebral arterie aneurysmer er preget av forekomsten av dysfagi, dysartri, tunge hemiatrofi, forstyrrelser eller tap av vibrasjonsfølsomhet, reduksjon av smerte og temperaturfølsomhet, dysestesi i beina. Med massiv blødning - koma, luftveissvikt.
    Omtrent hver 4. pasient (ca. 25%) har atypiske varianter av aneurysmbrudd, når blødningen er "maskert" for andre sykdommer. Slike pasienter kan diagnostiseres med "hypertensiv krise", "migrene", "akutt matforgiftning", "akutt psykose", "radikulitt", "meningitt" etc. som fører til sykehusinnleggelse av pasienter i ikke-kjerneinstitusjoner og tidlig tilrettelegging av nødvendig medisinsk behandling.

    Ved brudd på cerebrale aneurismer kan både subaraknoid blødning og intracerebral og / eller intraventrikulær blødning forekomme.

    I alle anatomiske former for blødning kan okklusjon av væskedannende veier forekomme ved utvikling av akutt okklusiv hydrocephalus og dislokasjon av hjernen.

    For å identifisere ikke-traumatisk subarachnoid blødning på grunn av ruptur av aneurysmer, bestemmer prognosen for sykdommen, sannsynligheten for komplikasjoner, utviklingen av behandlingstaktikk ved hjelp av en rekke metoder for instrumentell diagnostikk.

    Lumbal punktering - gir stor sannsynlighet for å oppdage subaraknoid blødning. I de første 24 timene fra blødningstid, er væsken intens og jevnt flekker med blod, etter noen dager blir det xantokromisk. Punktet er kontraindisert dersom pasienten har en intrakraniell volumetrisk prosess (hematom, massiv iskemi-senter), fordi selv en liten eliminering av cerebrospinalvæsken kan føre til utvikling av akutt dislokasjon av hjernestammen. For å unngå dette bør pasienter med kliniske manifestasjoner av intrakraniell volumetrisk prosess før lumbalpunktur utføre en ekko-økoskopi eller beregnet tomografi i hjernen.

    Beregnet tomografi av hjernen (CT) er den ledende metoden for diagnostisering av NSAID, spesielt i de første dagene av sykdommen. Ved bruk av CT bestemmes det ikke bare tilstedeværelsen av blødning, men også dens intensitet, prevalens, tilstedeværelse og volum av intracerebralt hematom og intraventrikulær blødning, foki av iskemi, alvorlighetsgrad og natur av hydrocephalus, dislokasjonssyndrom.

    I tillegg er det ved hjelp av CT-skanning av hjernen noen ganger mulig å etablere den sanne årsaken til blødninger, topografiske-anatomiske forhold, spesielt hvis studien suppleres med kontrastforbedring, 3D-rekonstruksjon.

    Deteksjonen av NSAC i de første 12 timene etter blødning ved hjelp av CT når 95,2%, innen 48 timer - 80-87%, på den femte dag - 75%, ved 6-21 - bare 29%. Utprøvd basal SAH er nesten alltid prognostisk ugunstig, siden nesten alle pasientene ledsages av utvikling av angiospasme, som fører til utvikling av iskemi. Det høye informasjonsinnholdet i CT-skanning av hjernen og den prognostiske signifikansen av de oppnådde resultatene, forskningshastigheten gjør denne metoden obligatorisk for å undersøke pasienter med brudd av cerebrale aneurismer (figur 3).

    Magnetisk resonanstomografi (MR) - denne diagnostiske metoden har høy følsomhet og spesifisitet. Hvis CT i hjernen har utmerket påviselig SAH, aneurysmer i den akutte blødningsperioden, er MR det uunnværlig for å oppdage blødninger i de subakutte og kroniske perioder. Verifikasjon av aneurysmer med magnetisk resonansangiografi (MR-AG) når 80-100%, noe som i enkelte tilfeller tillater å overgi tradisjonell invasiv cerebral angiografi (CAG), når den av en eller annen grunn er kontraindisert (for eksempel med individuell intoleranse mot jodpreparater) (Fig.. 4).

    I en MR-studie opptrer blødning som hyperintensiv (lys) eller hypointensiv (mørk) i de resulterende bildene, avhengig av varigheten av blødningen.

    Også, MR i hjernen med høy grad av pålitelighet tillater å verifisere iskemi, for å bestemme dens natur.

    Digital subtraksjon cerebral angiografi er "gullstandarden" for den mest nøyaktige identifisering av årsaken til blødning. Det er obligatorisk å studere to karotider og to vertebrale bassenger i rett, side og skrå utstikk.

    Med cerebral angiografi er det mulig ikke bare å avsløre aneurysmen (figur 5), men også vaskulær spasme (figur 9b).

    Elektroencefalografi (EEG) er en metode for instrumentell diagnostikk, som gjør det mulig å oppdage brudd på den elektriske aktiviteten til hjernen. Under registreringen av den elektriske aktiviteten til hjernen under SAH, bestemmes typen av EEG. Ved å bestemme hvilken type brudd på den elektriske aktiviteten til hjernen, kan du spesifisere varigheten av operasjonen.

    Så med jeg, type II EEG kirurgiske inngrep for brudd på aneurysmer prognostisk gunstig. Med type III - kirurgi er ikke ønskelig, selv om det er mulig med høy risiko for re-ruptur av aneurysmen. Type IV er prognostisk den mest ugunstige. Det er uttalt forstyrrelser i hjernens elektriske aktivitet. Det er mulig å operere med denne typen EEG bare av helsehensyn (for eksempel med akutt kompresjon av hjernen med hematom) (figur 6).

    Elektroencefalografisk studie i en situasjon der det er flere aneurismer, og det er uklart hvilken av dem er årsaken til blødning, gjør at du kan identifisere en bristet aneurisme (vanligvis på grunn av overvekt av endringer i elektrisk aktivitet i et bestemt område i hjernen).

    Transcranial Dopplerography (TDKG) er en metode som gjør det mulig å utvide diagnosen angiospasm betydelig. Med TDCG er det mulig å bestemme den lineære blodstrømningshastigheten (BFV) langs hovedartene i hjernen, alvorlighetsgraden av spasmen (graden av innsnevring av arterien lumen), lokalisering av spasmen og dynamikken i utviklingen. Med en økning i den lineære hastigheten av blodstrømmen gjennom arteriene i hjernebasis over 120 cm / s, anses vaskulær spasme moderat, og med en blodstrømningshastighet som overstiger 200 cm / s, er det uttalt. Angiospasm vurderes som ikke-spredt hvis den dekker 1-2 arterier i sirkelen av Willis, og er utbredt med en spasme på 3 eller flere arterier (figur 7).

    Med en økning i vaskulær spasme, er tilstedeværelsen av kliniske manifestasjoner av kirurgisk inngrep bare mulig med økende dislokasjon av hjernen på grunn av intrakraniell hematom eller iskemi, noe som forårsaker en masseffekt.

    De vanligste komplikasjonene av subarachnoid blødning på grunn av aneurysmbrudd inkluderer følgende:

      Gjentatt ruptur av aneurysmen (figur 8).

    Cerebral angiospasm (topp av utvikling ved 3-14 dager fra aneurysmbrudd).

    Hjernens iskemi utvikler hos mer enn 60% av pasientene med SAH, og hos 15-17% av pasientene er hovedårsaken til døden etter aneurysmbrudd (figur 9).

    Intern hydrocephalus, forårsaket av okklusjon av væskedannende baner, hos 25-27% av pasientene (figur 10).

    Med alt mangfoldet i det kliniske bildet av kurset og komplikasjoner av subarachnoid blødning i praksis, brukes bare noen få klassifikasjoner av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand (tabell 1 og 2).

    Hva er sakkulær aneurisme, symptomer

    Aneurysm kalles utbuling av arterieveggene, som skyldes endringer i strukturen eller på grunn av sterk strekking. Av og til kan vener påvirkes. Det er også mulig skade på et helt organ, som for eksempel hjertet.

    Som et resultat av den endelige dannelsen av patologi i det berørte området, opptrer en bulge i form av en pose (derav navnet "saccular aneurysm"), som kan klemme tett plassert vev og organer.

    I noen tilfeller er dannelsen av medfødte aneurysmer mulig, og barnet vokser og utvikler seg uten avvik.

    Hovedtyper av aneurysmer

    Aneurysm er en vanlig patologi som kan påvirke nesten alle kar i kroppen. Det finnes følgende typer lokalisering:

    1. Aneurysme av hjertet. Manifisert i form av et baggy fremspring på hjerteveggen. Oftest forekommer på stedet for sklerotisk vev etter hjerteinfarkt. Tiden for utviklingen av sykdommen kan være forskjellig - fra flere dager til et år.
    2. Aneurysm fartøy i ekstremiteter. Med denne patologien vil hovedsymptomet for sykdommen være alvorlig smerte i den berørte lemmen.
    3. Aneurysm av cerebral fartøy. Forekommer hyppigst Med denne patologien øker hjernens arterier. Sykdommen fortsetter med nesten ingen symptomer, pasienter klager bare på hodepine. Uten tidlig diagnose er tilstanden full av alvorlige komplikasjoner, til og med død. Den venstre ICA (indre halspulsåren) påvirkes ofte.
    4. Aorta aneurisme. Den utvikler seg på alle deler av dette store fartøyet. For eksempel er aortabøyen noen ganger merket. Spesiell oppmerksomhet bør utvises på aneurisme som ligger på abdominal aorta, siden denne patologien er asymptomatisk, og de første tegnene opptrer når fremspringet begynner å klemme tilstøtende organer og vev.
    5. Nyrearterieaneurisme. Denne typen aneurisme er ganske sjelden og forekommer med systemiske metabolske sykdommer.

    Også aneurysmer er delt i henhold til deres form:

    • Spinkel.
    • fusiform
    • Saccular.

    Dette er en ekstremt alvorlig sykdom som er full av mange komplikasjoner, spesielt hvis det oppstod et brudd på en sakkulær aneurisme.

    Faktorer av aneurismeutvikling

    For øyeblikket er det ingen konsensus om hvor nøyaktig aneurismen kommer fra. Imidlertid tror de fleste eksperter at sykdommen er multifaktoriell. Avhengig av effekten på blodbanen, er de aneurysmproduserende og predisponerende faktorene skilt, som beskrevet nedenfor.

    1. Produserende faktorer:
      1. Hemodynamisk. Denne faktoren kan inkludere en økning i arterielt trykk, så vel som forekomsten av turbulent blodstrøm i karet lumen.
      2. Embryonic. Denne faktoren gjelder medfødte aneurysmer, når forutsetningene for forekomsten av denne alvorlige tilstanden ligger i barnets livmor.
    2. Predisponerende faktorer:
      1. Aterosklerotiske endringer.
      2. Traumatisk arteriesykdom.
      3. Embolisk tilstand.
      4. Strålingseksponering.
      5. Arvelig faktor.
      6. Bruk av narkotika.

    Hva er sakkulær aneurisme?

    Som nevnt tidligere kalles sakkulær aneurisme i hjernen, som er formet som en liten pose. Ofte er denne typen aneurisme lokalisert på følgende punkter:

    • Konfluensen av de fremre cerebrale og fremre forbindende arterier.
    • Konfluensen av den indre halspulsåren og den bakre forbindelsen.
    • Bifurcation punkt i den midtre cerebrale arterien.
    • Sammensetningen av de viktigste og overlegne cerebellære arterier.
    • Basilararterie.

    Aneurysm kan ikke være plassert på et standardpunkt. Så aneurysmer er ofte funnet på venstre midtre cerebral arterie. Og ikke nødvendigvis nært forgreningspunktet.

    Det skal bemerkes at et lite antall pasienter kan oppleve flere vaskulære lesjoner, hvor aneurysmer vil ligge flere steder samtidig. Over tid, den endelige dannelsen av aneurysmen. Hun ser hvelv og nakke ut. Tynningen av de elastiske lagene i fartøyet, samt erstatning av glatte muskelmuskler fører til brudd.

    Klinisk bilde

    Det kliniske bildet av sykdommen er helt avhengig av hvor nøyaktig aneurismen ligger. Også intensiteten av manifestasjonene avhenger av størrelsen på lesjonen og tilstedeværelsen av komplikasjoner. Så, er følgende symptomer på saccular aneurysmer utmerket:

    • Veldig dårlig hodepine.
    • Brudd på den visuelle analysatoren (redusert skarphet, dobbeltsyn, tap av synsfelt).
    • Kranial nerve dysfunksjon (hørselstap, utseende av ansikts parese, endring i elevernes størrelse, øyelokkets ptosis, nedsatt bevegelse av øyebollene).
    • Endokrine sykdommer.
    • Tinnitus.
    • Generell svakhet.

    I alle fall er symptomene på denne sykdommen rent individuelle. Derfor er det så viktig å søke hjelp fra en spesialist når en av dem vises. Bare tidlig diagnose og rettidig behandling vil bidra til å unngå komplikasjoner.

    Diagnose av sykdommen

    For å gjøre en nøyaktig diagnose kan følgende undersøkelser være nødvendige:

    • CT-skanning eller MR i hjernen.
    • Angiografi av cerebral fartøy.
    • EEG.
    • Transcranial Doppler.
    • Punksjon av cerebrospinalvæske.

    behandling

    Det skal umiddelbart sies at bare kirurgisk behandling utføres. Valg av taktikk bestemmes av legen i henhold til aneurysmens plassering, samt tilstedeværelse eller fravær av komplikasjoner.

    Det finnes følgende typer operasjoner:

    • Endovaskulær inngrep.
    • Åpen drift

    Bare rettidig behandling vil forhindre utvikling av slike alvorlige komplikasjoner som aneurysmbrudd.

    Symptomer og behandling av saccular aneurisme

    Aneurysm er en svulst på blodkarets vegger, fylt med blod. Den vanligste saccular aneurisme. Ofte er sykdommen diagnostisert hos voksne pasienter, hovedsakelig hos kvinner.

    Årsaker og typer

    Først av alt er det en genetisk disposisjon.

    Hodeskader kan forårsake aneurysmdannelse.

    I fare - pasienter som bruker alkohol og rusmidler. Å provosere forekomsten av aneurysm kan røyke.

    Bagular aneurisme kan oppstå på grunn av følgende sykdommer:

    1. Hjernesvulster;
    2. I 90% av tilfellene er utviklingen av patologi forårsaket av aterosklerose av karene;
    3. Cyst på nyrene;
    4. Hypertensjon.

    Det oppstår på grunn av patologiske endringer i blodkarets vegger. Blod begynner å samle seg i den resulterende "pose". Veggene på fartøyet blir tynne og med den neste hypertensive krisebristen.

    Bagular cerebral aneurisme er farlig fordi det kan forårsake hemorragisk slag eller til og med føre til at en skadet dør når den brytes.

    Avhengig av opprinnelsesstedet er følgende typer skilt:

    • Aneurysm av den eksterne arterien. Denne typen patologi er sjelden;
    • Den karoten arterien har to grener inne i skallen. Det er på disse interne avdelingene at aneurisme ofte forekommer.

    symptomer

    Symptomene som følger med utbruddet og veksten av en arterie-aneurisme er ofte villedende av både pasienten og legen. Aneurysm forvirret med hjertesykdom, gastrointestinale problemer. Noen ganger går pasienten ikke til legen, og tenker at han bare har kronisk tretthet.

    Imidlertid er det en rekke symptomer som indikerer patologien til karene i den indre arterien:

    1. Pasienten plages av hyppig hodepine og årsakssykdom;
    2. Det er intoleranse mot sterkt lys;
    3. Vision drops, et delt bilde kan forekomme;
    4. Hyppig svimmelhet;
    5. Hørselen forverres;
    6. Konstant tretthet og redusert ytelse.

    En ganske vanlig situasjon er når en person lærer om sin sykdom sent, når symptomene på en sperret sakkural aneurisme oppstår, når sykdommen ikke kan ignoreres. Blødning ledsages av akutt smerte ved brudd på karoten arterievegger, bevissthetstap og lammelse av ulike deler av kroppen.

    Det er derfor det er så viktig å diagnostisere og starte behandlingen av en "tidsbombe" - saccular aneurisme av den indre hjernens arterie.

    Diagnose av sykdommen

    Siden det er nesten ingen symptomer i en liten aneurisme, oppdages sykdommen oftest ved en tilfeldighet under undersøkelser som er foreskrevet for andre formål. Eller det oppdages etter rupturen av den indre blodårens vaskulære vegg.

    Hva er faren for saccular aneurisme?

    • Det er risiko for blødning under brudd. Blod helles enten i subaraknoide regionen eller i medulla, forårsaker et hemorragisk slagtilfelle;
    • Innsnevringen av veggene til karene til den indre arterien kan redusere blodtilførselen til hjernen, forårsaker vasospasme;
    • Utvikling av hydrocephalus (akkumulering av væske i cerebrospinalvæskesystemet i hjernen).

    Moderne diagnostikk omfatter følgende prosedyrer:

    1. Angiografi - bruk av røntgenstråler for å få en serie bilder. Lar deg identifisere patologien til den indre hjernens arterie. Studien gir informasjon om tilstanden til karene i hjernen, graden av ødeleggelse, den nøyaktige plasseringen av aneurismen eller et revet fartøy. Angiografi utføres i røntgenrom med bruk av en liten mengde av en spesiell substans som gjør at du kan ta røntgenstråler av aneurysmen;
    2. CT-skanning - operativ diagnostisk metode. Beregnet tomografi av hjernen er foreskrevet primært for mistanke om brudd på den sakkulære aneurisme. Ved hjelp av CT er det mulig å oppdage om blod har trengt inn i medulla. For prosedyren kan legen gå inn i blodkontrasterende stoffer;
    3. MR gir detaljert og fullstendig informasjon om forekomsten av en aneurisme eller blødning oppstått;
    4. Inntak og analyse av cerebrospinalvæske for å oppdage blod i den. Prosedyren utføres dersom aneurysmbrudd er mistenkt.

    behandling

    Ved den første fasen av sykdommen, vil behandling med medisiner som tynner blodet og styrker veggene i karoten blodåren, hjelpe. Behandlingen er kun foreskrevet av en lege når den gjennomgår en fullstendig undersøkelse av pasienten. Vitaminer som inneholder acetylsalisylsyre er også foreskrevet for å forhindre atherosklerose.

    Den resulterende sakkulære aneurisme i hjernen behandles kun ved kirurgi for å fjerne den strakte delen av karet.

    Det er to typer behandling av saccular aneurysm ved kirurgi:

    1. Clipping (trepanation av skallen). Operasjonen utføres ved åpen tilgang til hjernens fartøy. Tradisjonell behandling ved klipping blir gradvis erstattet av den mindre traumatiske "endovaskulære";
    2. Endovaskulær embolisering av sakkulær aneurisme. Et kateter settes inn i lårbenet på bena og føres gjennom blodbanen inn i hjernens karotidarti til senterets sår. Deretter settes en tynn tråd inn i hulrommet i aneurismen - "spiral". Det fyller posen, blokkerer blodstrømmen i den. Dermed er sannsynligheten for brudd på den indre arterien redusert. Suksessen til slik behandling i henhold til statistikk er opptil 98% av tilfellene.

    En vaskulær kirurg før kirurgi for å fjerne en aneurysm bør advare om farene ved operasjoner på halspulsårene:

    1. For det første er det en stor sannsynlighet for mislykket operasjon. Risikoen for død med åpne manipulasjoner på blodårene vegger 15 prosent. Sykdommen kan forverres av hjertesvikt, i hvilket tilfelle operasjonen er uønsket;
    2. Legen skal advare om mulige komplikasjoner ved behandling av sakkulær aneurisme på den indre arterien, nemlig:
    • Visuell funksjonsnedsettelse dersom aneurismen ligger i den oftalmologiske sektoren i hjernen;
    • Innen seks måneder etter behandling med kirurgi er det risiko for slagtilfelle;
    • Ved stort blodtap kan pasienten oppleve hemorragisk sjokk.
    1. Hos eldre pasienter utføres behandling av en sakkular aneurisme med kirurgisk inngrep bare ved brudd. Også kirurgi er ikke nødvendig i fravær av uttalt symptomer på sykdommen. Imidlertid bør det huskes at i 80% av tilfellene, med en rupturert hjerneaneurisme, dør pasienter uten kirurgisk behandling.

    Anatomi i magesårarterien behandles kun ved kirurgi. Behandling på andre måter gir bare en utsetting av fartøyets brudd.

    Aneurysm er ikke en setning

    Bagular hjerneaneurisme er dannet gjennom årene. Derfor er det mulig å forhindre forekomsten ved å endre stilen i livet ditt i tide.

    Med en genetisk tilbøyelighet til dannelsen av aneurysmer, er det nødvendig å eliminere faktorene som fører til økt blodtrykk og gjøre følgende endringer i livet ditt:

    1. Slutte å drikke og røyke;
    2. Kontroller kostholdet ditt - erstatt røkt og feit mat, rødt kjøtt med friske grønnsaker og frukt;
    3. Overvåke kolesterol nivåer;
    4. Å gjøre sport.

    For å forbedre tonen i blodårene og forhindre forekomst av aneurysmer, kan folkemidlene brukes, men bare etter å ha konsultert og få tillatelse fra legen, da noen av dem kan nøytralisere handlinger av tradisjonelle medisiner.

    Vel øke tonen i blodkar decoctions av hagtorn, dill, chokeberry og wild rose.

    Regelmessig inntak av propolis-tinktur vil også bidra til å øke fartøyets elastisitet. Hun forbereder seg ganske enkelt. Ta 10 gram propolis i en halv liter vodka, insister på et mørkt sted i ti dager. Tinktur anbefales å ta 1 ts. hver dag før måltider.

    Sakkulær aneurisme i hjernen er således en ekstremt farlig sykdom. Du bør være oppmerksom på din egen helse, gjennomgå vanlige diagnostiske undersøkelser og ekskludere faktorer som fører til patologiske endringer i blodårene.

    Funksjoner av saccular aneurysm

    Serebral (cerebral) aneurisme - fremspring (hevelse) av det svake punktet i et blodår på grunn av skade på veggene. Bagular aneurisme - intrakranial aneurisme i form av en sac. Ofte viser en cerebral aneurisme ikke noen symptomer og går ubemerket til undersøkelsen. Men noen ganger bryter det, frigjør blod i skallen og forårsaker ubehagelige symptomer og effekter, inkludert slag.

    Typer aneurysmer

    Plasseringen og hvilke fartøy de påvirker

    • Saccular (saccular) aneurisme er en ganske vanlig type aneurisme og utgjør ca 80-90% av alle intrakranielle aneurysmer, det er årsaken til subarachnoid blødning (SAH). En slik aneurisme ligner en bær (det kalles ofte "bær"), en glomerulus eller en sac som kan danne seg på arterielle bifurkasjoner og grener av store arterier i hjernebunnen (Circle of Willis);
    • Spindelformet aneurisme er en mindre vanlig type. Det ligner en bule i arterievegget på hver side av en arterie eller et blodkar som er utvidet i alle retninger. En spindelformet aneurisme har ikke en stamme og er sjelden revet.

    De indre halspulsårene forsyner de fremre områdene, og vertebrale arterier i bakre områder av hjernen. Etter å ha passert gjennom skallen blir de høyre og venstre vertebrale arteriene samlet sammen for å danne hovedarterien. Hoved- og indre halspulsårene er forbundet med hverandre i en ring ved hjernebunnen, som kalles Willis sirkel. Aneurysmer av cerebral fartøy forekommer ved grener i store fartøy, men kan også utvikle seg i små partisjoner, de befinner seg både i den fremre delen av hjernen (fremre sirkulasjon) og i den bakre delen (bakre sirkulasjon). Sykdommen kan påvirke noen av cerebrale arterier:

    Baguette aneurysmer er delt inn i flere typer avhengig av sted:

    • Hjernearterieaneurisme - ligner en bulge eller en liten ball i et blodkar som ser ut som en bær eller etui som henger på en stamme;
    • Den indre halspulsåren - et svakt område i halspulsåren fremkaller bulging av et eget område;
    • Anterior connective artery - denne typen sakkulær aneurisme er asymptomatisk til brudd, noen ganger forårsaker hukommelsesforstyrrelser eller dysfunksjon av hypothalamus.

    De fleste intrakranielle sakkulære aneurismer er sanne (indre veggen bukker ut). De består av tett gialisert (herdet) fiber med muskelvegg. Etter hvert som aneurismen vokser, kan den forandre sin form, og trombi kan utvikle seg inne i det, i hvilket tilfelle dets brudd oppstår.

    Størrelse på saccular aneurysmer:

    • Liten - mindre enn 5 mm;
    • Middels - 6-15 mm;
    • Stor - 16-25 mm;
    • Giant (oftest plassert i den indre halspulsåren) - mer enn 25 mm.

    Symptomer og tegn

    Baguære aneurysmer oppdages vanligvis under undersøkelsen av pasienten for en annen tilstand. Symptomer vises mot bakgrunnen av brudd, men noen ganger kan de bli forårsaket av trykk eller aneurysmvekst. Det vanligste tegn på ruptur er en alvorlig hodepine. Følgende er en liste over mulige symptomer:

    • Visuelle defekter (uskarpt sløret syn, dobbeltsyn) er assosiert med forekomst av aneurisme av den indre halspulsåren;
    • Ansiktsmerter (i øyelokk / panneområde), alvorlig smerte assosiert med forekomsten av den fremre kommunikasjonsarterien;
    • Fokal nevrologiske symptomer;
    • anfall;
    • Søvnløshet (et hyppig symptom på bakgrunn av en karotid-aneurisme);
    • Besvimelse eller besvimelse
    • Svakhet eller følelsesløshet av en del av kroppen;
    • svimmelhet;
    • kramper;
    • Forvirring i tanker eller psykiske forstyrrelser;
    • Kvalme og / eller oppkast;
    • Hjertearytmi, takykardi;
    • Nakke smerte;
    • Dilated elever, ufrivillig hengende øyelokk;
    • foto;
    • Kortpustethet;
    • Symptomer på et slag (tap av tale, lukt, muskelforlamning på den ene siden av kroppen eller andre bevegelsesfeil);
    • Aneurysmer av halspulsåren kan forårsake forandringer i beinbunnen, noe som tydelig kan ses under undersøkelsen.

    Mange faktorer bestemmer sannsynligheten for blødning av saccular aneurisme, som ennå ikke har brutt - de inkluderer: størrelse og plassering. Små sakkulære aneurysmer, som er jevne i størrelse, er mindre sannsynlig å bløde enn store, uregelmessige former - gjennom hvilket blod begynner å sive inn i subaraknoidrommet (hulrommet mellom hjernens membran og ryggmargen fylt med brennevin). Dette fenomenet kalles "subarachnoid blødning", dets symptomer, avhengig av blodvolumet, er som følger:

    • En skarp og alvorlig hodepine, varer fra flere timer til 2-3 dager (akutt og smerte i smerte er ledsaget av brudd på aneurysmen til den fremre kommunikasjonsarterien);
    • Gagging, svimmelhet;
    • Døsighet, koma;
    • Blødning av aneurysmer av den indre halshinnen og den fremre forbindende arterien er alltid ledsaget av en synkende syn.
    Blødning kan skade hjernen på grunn av en stor lekkasje av blod inn i det intrakranielle rommet.

    Dette fenomenet kalles "hemorragisk slag". Symptomene inkluderer:

    • Svakhet, nummenhet, lammelse av underdelene;
    • Problemer med tale eller forståelse av andre mennesker;
    • Visuelle problemer (i nærvær av sakkulær aneurisme av den indre halspulsåren);
    • Kramper, konvulsivt syndrom.

    diagnostikk

    • Angiografi. En minimalt invasiv metode som bruker en spesiell fargestoff og røntgenstråler for å bestemme graden av arterie / kaross okklusjon i hjernen, for å identifisere patologier i carotid- eller anterior-forbindende arterier, for å kontrollere blodstrømmen for tilstedeværelse av blodpropper. Serebral angiografi brukes oftest til å identifisere eller bekrefte problemer med blodkar i hjernen og å diagnostisere cerebrale aneurysmer, vaskulitt, årsaker til hjerneslag, vaskulære misdannelser;
    • Analyse av cerebrospinalvæske. Testen kan brukes til å gjenkjenne et bredt spekter av sykdommer og tilstander som påvirker hjernen: hjernehinnebetennelse, encefalitt, blødning (hemorrhage) i hjernen, autoimmune lidelser, svulster, hvis noen type aneurysm mistenkes for brudd, inkludert sakkulær aneurisme. Analysen utføres ved spinal punktering. Mindre vanlige metoder for å ta en prøve inkluderer: punktering, ventrikulær punktering, bypass kirurgi;
    • Beregnet tomografi (CT) er en ikke-invasiv metode som gjør det mulig å oppdage saccular aneurisme og blødninger. Røntgenbilder er dannet i form av en todimensjonal del av hjerneseksjonen. CT-angiografi ledsages av innføring av et kontrastmiddel til pasienten for å oppnå klare, detaljerte bilder av blodsirkulasjonen i hjernens arterier, hvor aneurysmen er mest vanlig, - indre karotid og anterior bindemiddel;
    • Transcranial Doppler ultralyd - lydbølger overføres gjennom hjernevævet, da de reflekteres fra å flytte blodceller i karene, slik at radiologen kan regne ut sin fart. Denne metoden er mye brukt for en detaljert studie av blodsirkulasjon i arteriene (også under operasjoner på hjernen);
    • Magnetic resonance imaging (MR). De genererte radiobølgene og magnetfeltet brukes til å ta bilder av hjernen. Magnetisk resonansangiografi (MRA) viser detaljerte bilder (2- og 3-dimensjonale) av tverrsnitt av hjernen og karene. Begge metoder er viktige for å bestemme type aneurisme og detektere blødning.
    EKG og elektroencefalogram er ikke-informative metoder for diagnostisering av cerebral aneurisme. De er vant til å identifisere comorbiditeter.
    Nevrologgen foreskriver ofte en undersøkelse etter subarachnoid blødning for å bekrefte diagnosen aneurisme.

    behandling

    • Kirurgisk behandling av store / gigantiske og symptomatiske aneurysmer inkluderer endovaskulær inngrep eller klipping av aneurysmen (kontraindisert hos pasienter som kan bryte under installasjon av klipp);
    • Terapi av små aneurysmer er et kontroversielt problem. Sakkulære aneurysmer mindre enn 7 mm sjelden briste (oftest som følge av subarachnoid blødning), i så fall kan bare en lege bestemme seg.

    Forberedelse for kirurgi

    Inkluderer å utføre alle de ovennevnte tester for diagnose av aneurisme og faste før kirurgi i 12 timer (du kan ikke drikke vann). Og også:

    • Før kirurgi, vil legen kontrollere nivået av intrakranielt og blodtrykk;
    • Hypertensjon er en kontraindikasjon til kirurgi;
    • Forbudt å ta diuretika.

    Kirurgisk inngrep

    La oss ta en nærmere titt på hver metode:

    • Drogbehandling / konservativ behandling. Små, ueksploderte aneurysmer som ikke skaper problemer, trenger ikke behandling hvis de ikke vokser og er asymptomatiske. I dette tilfellet er det viktig å årlig gjennomgå en fullstendig undersøkelse av hjernen og konstant overvåke blodtrykk, kolesterol. Pasienten er foreskrevet antiemetiske og anestetiske legemidler (for å lindre symptomene, hvis noen), medisiner for å regulere blodtrykk (med økt systolisk trykk, det er risiko for brudd eller vekst av aneurysmen), antiepileptika (hvis konvulsive lidelser eksisterer) og kalsiumkanalblokkere (for å regulere trykket, unntatt risikoen for slag);
    • Nevrokirurgi. Pasienten kan bli anbefalt åpen mikrokirurgi. Dette er en invasiv kirurgisk metode som utføres under generell anestesi. Kirurgen utfører trepanning av skallen, dura materen er åpnet og aneurismen blir omhyggelig skilt fra nærliggende vev, så legger legen en kirurgisk klemme (vanligvis et titanklips) rundt sakkulær aneurisme (klipping av aneurisme). Klemmen slår av aneurismen, kirurgen utfører sin punktering og fjerner blod. Etter operasjonen (som varer 3-5 timer), vises pasienten på sykehus fra fire til seks dager. Full utvinning tar vanligvis fra noen uker til måneder;
    • Endovasal kirurgi. Avhengig av størrelsen og plasseringen av den sakkulære aneurisme og pasientens alder, kan denne metoden velges. Dette er en minimalt invasiv prosedyre som ikke krever åpning av skallen (varer 1-1,5 timer), der kateteret (tidligere satt inn i pasientens femorale arterie) ledes gjennom blodkarene til aneurysmen. Deretter legger kirurgen forsiktig inn mikrokatolene (spiraler) inn i kateteret (kateteret), som tetter det sakkulære aneurysmhulen, spiralene virker som en mekanisk barriere for blodstrømmen, slik at aneurismen blir slått av. Et opphold på sykehuset etter prosedyren er mellom en og to dager. Gjenoppretting etter operasjon tar fra fem til syv dager. På bakgrunn av en operasjon, i nærvær av blødning, kan sykehusinnleggelsen vare fra en til fire uker, avhengig av pasientens tilstand,
    • Sjeldent pleide å styrke aneurysmens vegger. Hennes tomter behandles med spesialisert gasbind, noe som medfører herding av skallet. Denne metoden brukes sjelden på grunn av hyppige tilbakefall av blødning.

    Prognose av sykdommen

    Brudd på en sakkulær aneurisme er årsaken til et dødelig utfall, intracerebral blødning, hydrocephalus, og kan føre til kortvarig / permanent hjerneskade. Konsekvensene for pasienter hvis aneurisme har brutt, avhenger av den generelle tilstanden av helse, alder, eksisterende nevrologiske forhold (abscess, intrakranial hypertensjon), aneurysmens plassering, blødningsgraden, på tidsintervallet mellom gapet og besøket til legen. Om lag 40% av personer med et brudd dør innen 24 timer, dør ytterligere 25% av komplikasjoner innen seks måneder. Tidlig diagnose er viktig. Det er viktig å være årvåken når det oppdages de første tegn på brudd. Personer som søker medisinsk behandling før aneurysmbrudd, har høyere overlevelsesrate enn de som ignorerer symptomene på sykdommen. 40-50% av pasientene vender tilbake til deres normale aktiviteter etter operasjonen.

    Generelt er prognosene positive, ifølge klinikken i Boston, USA. * 50-80% av alle aneurismer brister ikke gjennom hele livet.

    forebygging

    Den består i tidlig diagnose av sykdommen, hvoretter riktig behandling foreskrives. Generelt er en pasient som vet om tilstedeværelsen av en aneurysm verdt:

    • Unngå emosjonell stress, overbelastning;
    • Slutte å drikke og røyke;
    • Overvåk blodtrykk og kolesterol;
    • Årlig gjennomgå en fullstendig undersøkelse av hjernen;
    • Hold deg til et sunt balansert kosthold (unntatt krydret, fett, stekt mat, spis mer frisk frukt og grønnsaker);
    • Inkluder i det daglige kostholdet vitaminer som styrker veggene i blodårene.

    Fuziformny saccular aneurysm

    * GCS-poengsum - antall poeng på Glasgow-komaskalaen.

    Disse skalaene har en ganske nær sammenheng.

    For øyeblikket er følgende kriterier for utvelgelse av pasienter for kirurgi i det akutte stadium av aneurysmbrudd tatt.

    • I I-P-scenen i henhold til Hupt og Hess, er operasjonen indikert uavhengig av perioden som gikk etter blødningen.

    • I fase I-IV, ifølge Hupt og Hess, er hovedkriteriet ved å bestemme indikasjoner på kirurgi en indikator på dynamikken til angiospasmet: pasienter med moderat eller regressiv spasme kan opereres med et meget gunstig utfall. Det anbefales å avstå fra operasjon av pasienter i

    Steg IV med tegn på økende eller uttalt angiospasme, siden risikoen for livstruende komplikasjoner er høyere enn risikoen for tilbakevendende blødning.

    Det vanskeligste å bestemme indikasjonene på kirurgi hos pasienter med stadium III i nærvær av tegn på økende eller uttalt angiospasme.

    Aktiv kirurgisk taktikk hos disse pasientene synes mer hensiktsmessig, men spørsmålet om indikasjonene på kirurgi bør tas opp under hensyntagen til alle faktorer i hvert enkelt tilfelle.

    • I fase V i Hupt og Hess er kirurgisk inngrep bare indikert for pasienter med store intracerebrale hematomer som forårsaker dislokasjon av hjernen. Operasjonen utføres av helsemessige grunner, og kan bare begrenses til fjerning av hematom.

    Ved massiv intraventrikulær blødning vises påføring av ekstern ventrikulær drenering.

    For store og gigantiske aneurysmer med pseudotumorøs kurs, er indikasjonene på kirurgi avhengig av det kliniske bildet av sykdommen, aneurysmens lokalisering og anatomiske egenskaper. Pasientens alder og tilstedeværelsen av samtidige somatiske sykdommer har også en viss betydning.

    Med sporadiske aneurysmer er det fortsatt ingen klar oppfatning av gyldigheten av kirurgiske inngrep. Det antas at det er nødvendig å operere på pasienter med aneurysmer større enn 7 mm. Indikasjoner for kirurgi blir mer konkrete med en økning i aneurisme som det observeres og med familiær følsomhet for blødning (tilfeller av blødning fra aneurisme i nære slektninger).

    Prinsipper for konservativ behandling av pasienter med arterielle aneurysmer i preoperativ perioden

    I den kalde perioden av sykdommen er spesiell behandling ikke nødvendig før operasjonen.

    I den akutte blødningsperioden før kirurgi, er det nødvendig med streng sengestøtte, blodtrykksovervåking, blodelektrolytkomposisjon og daglig TCD. Narkotikabehandling er bruk av beroligende, smertestillende medisiner, om nødvendig - antihypertensiv og mild vanndrivende behandling. Det anbefales ikke å foreskrive antifibrinolytika fordi de ikke hindrer gjentatt blødning, men forverrer hjernens iskemi og bidrar til utviklingen av aresorptiv hydrocephalus. Behandling av pasienter i fase III-V i henhold til Hupt og Hess skal utføres i intensivavdelinger eller i intensivavdelingen. Nødvendig kateterisering av den sentrale venen, blodtrykksovervåkning (systolisk trykk bør ikke være høyere enn 1 20-150 mm Hg), hjertefrekvens, vann- og elektrolyttbalanse, blodosmolaritet, oksygenering av blod med rettidig korreksjon av de resulterende bruddene. Ved utilstrekkelig pust skal pasienten overføres til IBL. I en rekke klinikker installeres pasienter med alvorlig tilstand i en ventrikulær eller subdural transduser for å overvåke intrakranialt trykk og utføre adekvat dehydreringsbehandling (mannitol). For å forhindre angiospasm, kalsiumkanalblokkere (nimodipin) foreskrives som en kontinuerlig infusjon eller tabletter. Legemidler er mer effektive hvis du begynner å bruke dem før utviklingen av vasospasme. Med en allerede utviklet spasme eliminerer kalsiumkanalblokkere ikke det, men utfallet av sykdommen er noe bedre, noe som kan skyldes deres nevrobeskyttende effekt. Ved utnevnelse av kalsiumblokkere bør det være oppmerksom på at de kan føre til signifikant reduksjon av blodtrykket, spesielt ved intravenøs administrering.

    anestesi

    Direkte kirurgiske inngrep for aneurysmer utføres under generell anestesi.

    Preoperativ forberedelse

    Ved evaluering av pasienten før operasjonen skal spesiell oppmerksomhet til tilstanden av vann og elektrolyt metabolisme, nivået og stabiliteten av blodtrykk, blodvolum i blodet, hypertermi, nivået av intrakranielt trykk og tilstedeværelsen av spasmer i hjernens basale arterier.

    Hypovolemi i det akutte stadium av subaraknoidblødning er notert i nesten 50% av tilfellene, oftest hos pasienter i stadium IV-V på Hunt og Hess-skalaen. En reduksjon i blodvolum i blodet bidrar til utvikling eller forverring av cerebral iskemi. Replenishment av det sirkulerende blodvolumet utføres med krystalloid og kolloide løsninger. Kriteriene for et akseptabelt volum sirkulerende blod er det sentrale venetrykket på minst 6-7 cm og hematokrit på 30%.

    Hos 50-100% av pasientene i det akutte stadium av aneurysmbrudd endres EKG (oftest negativ T-bølge og ST-segmentdepresjon. Dette er en følge av frigjøring av katekolaminer i den akutte perioden med subarachnoid blødning. EKG-endringene er ikke forbundet med økt risiko for intraoperative komplikasjoner, de vurderes ikke grunn til å avbryte operasjonen.

    Arteriell hypertensjon - en indikasjon på medisinsk korreksjon for blodtrykk over 150-160 mm Hg. Art., Siden høyt blodtrykk kan provosere blødning fra aneurysmen. Redusering av blodtrykk bør være begrenset, ettersom en kraftig reduksjon kan forverre cerebral iskemi, spesielt under intrakraniell hypertensjon og angiospasm. Hypotensiv terapi kan bare startes ved normalisering av blodvolum i blodet. Bruk av diuretika og langtidsvirkende stoffer bør unngås.

    Bære anestesi

    Av anestesi teknikker som er vanlige i Russland, er kombinasjonen av propofol og fentanyl ansett som den mest optimale for operasjoner for arterielle aneurysmer.

    Det er også mulig å gjennomføre en operasjon under betingelser av nevrologisk algesi.

    Anestesiologens hovedoppgaver under operasjonen er som følger.

    • Kontroll og nødvendig korreksjon av blodtrykket - advarsel om økningen ved intubering, en midlertidig reduksjon, om nødvendig, med utgivelse av en aneurisme eller blødning som har skjedd.

    • Opprettelse av gunstige forhold for operasjonen (sørger for avslapping av hjernen innenfor de tilgjengelige grensene).

    • Beskyttelse av hjernen mot iskemi, spesielt i tilfeller hvor det er nødvendig å ty til midlertidig klipping av arteriene eller kontrollert arteriell hypotensjon.

    En forutsetning for å utføre disse oppgavene er å overvåke hovedfunksjonene og tilstanden til hjernen: pulsoksymetri, 3-leders EKG, ikke-invasiv og invasiv måling av blodtrykkskapnografi, timediurese, måling av sentral kroppstemperatur.

    For å forhindre en kraftig økning i blodtrykk under laryngoskopi og tracheal intubasjon etter deaktivering og 3 minutter før intubasjon, administreres høye doser opioider (for eksempel fentanyl 5-10 μg / kg) eller en lavere dose fentanyl (4 mg / kg) brukes i kombinasjon med nitroglyserin-infusjon (denne kombinasjonen kan kun brukes i fravær av intrakranial hypertensjon).

    For å sikre tilstrekkelig perfusjon av hjernen, opprettholdes blodtrykket ved øvre grense for normal. Hvis blodtrykket i utgangspunktet økes til moderat høye verdier (systolisk blodtrykk 150-160 mm Hg), bør det ikke reduseres. Under operasjonen kan det være nødvendig å senke eller øke blodtrykket kraftig. For å redusere blodtrykket, brukes natrium nitroprussid eller nitroglyserin som intravenøs infusjon, og de bruker også bolusadministrasjon av kortvirkende anestesi (for eksempel propofol).

    Oftest er kontrollert hypotensjon indisert for intraoperativ ruptur av aneurysmen, når det kan være nødvendig å redusere gjennomsnittlig BP til 50 mmHg i kort tid. Og enda lavere. For å øke blodtrykket brukes fenylefrin, efedrin og dopamin. Disse preparatene brukes også til å øke sikkerhetsblodstrømmen ved midlertidig vaskulær klipping (i sistnevnte tilfelle økes systolisk blodtrykk med 20-25 mm Hg).

    For å redusere tilbaketrekningstrauma og gi tilgang til aneurysmen under forhold til cerebralt ødem og intrakranial hypertensjon, er det nødvendig å sikre hjerneavslapping. Dette oppnås ved drenering av brennevin og innføring av mannitol. Under lumbal punktering og installering av drenering, bør ikke en-trinns fjerning av et stort volum cerebrospinalvæske tillates, da dette kan føre til en reduksjon i intrakranielt trykk og brudd på aneurysmen. Installasjonen av lumbale drenering er kontraindisert i intracerebralt hematom av et stort volum. Drenering åpnes ikke før åpningen av dura mater. For å redusere det intrakraniale trykket, kan du bruke en 20% løsning av mannitol i en dose på 0,5-2 g / kg, injiseres i 30 minutter 1 time før du åpner dura materen for ikke å forårsake betydelige svingninger i intrakranielt trykk. Bruk av mannitol er kontraindisert i osmolaritet over 320 mosmol / l.

    Metoder for intraoperativ beskyttelse av hjernen mot iskemi inkluderer moderat hypotermi (33,5-34 0 C), bruk av barbiturater, opprettholder blodtrykk ved øvre grense for normal og øker den med 20-30 mm Hg. over originalen på tidspunktet for midlertidig kutting av arterien som bærer aneurismen.

    På slutten av operasjonen blir pasienten raskt vekket. Pasienter med en første alvorlig tilstand (IV-V-stadium i henhold til Hunt og Hess), samt med komplikasjoner under operasjonen, blir igjen på ventilatoren og overført til intensivavdelingen.

    Tilgang til aneurysmer

    Tilgjengelig med aneurysmer av de fremre delene av sirkelen av illizieva

    Den mest utbredte pterionny tilgangen, anvendt på aneurysmer nøye designet M. Yasargil. Med tilgang, som regel, er Silvius-gapet åpent, noe som betydelig reduserer behovet for hjernekraft.

    For tilgang til aneurysmene av den fremre forbindende arterien, bifrontal tilgang O. Pool) og den fremre inter-hemisfære tilnærming O. Suzuki) ble foreslått.

    I aneurysmer av karoten-oftalmisk segmentet kompletteres den pterionale tilgangen med reseksjon av de benete strukturer av skallenbasen - den fremre tilbøyelige prosessen og taket til den optiske nervekanalen. I noen tilfeller oppstår indikasjoner på orbitozygomatisk tilgang.

    Tilgjengelig i aneurysmer av de bakre delene av sirkulasjonssirkelen og vertebrobasulærsystemet

    For å nærme aneurysmene til de bakre segmentene av Willis sirkel og den øvre tredjedel av basilarterien, sammen med pterionalen, bruk det tidsmessige området med snittet av teltplanken, beskrevet av C h. Drake i 1961

    For aneurysmer av midtre og proksimale tredje basilarterier, blir anterior og posterior transpyramidale aksesser benyttet med ekstradural reseksjon av de tilsvarende deler av den tidsmessige beinpyramid.

    Aneurysmer av vertebral arterier og deres grener blir utsatt ved hjelp av paramedian eller såkalt ekstrem lateral (jar lateral) tilgang.

    Hovedprinsippene for aneurysm klipping

    For å lykkes med å stenge ned aneurisme må følgende viktige forhold oppfylles.

    • Utløp gjennom arterien som aneurismen ligger på. Dette tillater om nødvendig å midlertidig stoppe blodstrømmen i den ved å sette inn flyttbare klipper.
    • Fordelingen av aneurysmen skal begynne med sin cervical del, der veggen av aneurismen er sterkere. I de fleste tilfeller er dette nok til å slå av aneurismen med klemmen festet til nakken.
    • Når dissekerer aneurysmer, må de omgivende adhesjonene dissekeres på en akutt måte for å forhindre traksjon og brudd på aneurysmen.
    • Når isolering av aneurysmer nedsenket i medulla (aneurysmer av de fremre forbindelses- og midtre cerebrale arterier), anbefales det å resekutere medulla ved siden av aneurismen, og holde pialmembranen på den, slik at det forhindrer aneurysmbrudd.
    • Ved tildeling av aneurysmer med bred nakke eller med komplisert konfigurasjon, for å redusere risikoen for brudd, er det tilrådelig å ty til midlertidig klipping av lagerarterien.

    Midlertidig klipping av binyrene

    Under operasjoner på aneurysm ah, kan en midlertidig kutting av fartøyene påføres. Dette er det mest effektive tiltaket for å forhindre brudd på aneurysmen i forskjellige stadier av frigjøringen og når man stopper blødning fra en ruptured aneurisme. For midlertidig kutting brukes spesielle myke fjærklammer, som praktisk talt ikke skader arterieveggen, om nødvendig kan de påføres det gjentatte ganger (figur 19-16).

    Fig. 19-16. Stages av klipping av aneurysmen ved hjelp av midlertidig klipping: a - et midlertidig klips på den indre halspulsåren; b - en tunnelklips på aneurysmens hals, et midlertidig klips på den indre halspulsåren; i - midlertidig klipp fjernet.

    Bruken av denne metoden er bare mulig når man overvåker den funksjonelle tilstanden til hjernen gjennom opptak av elektrisk aktivitet. Hvis det oppstår tegn på iskemi i området som leveres av et klippet fartøy, må det midlertidige klippet fjernes, og blodstrømmen gjennom fartøyet må gjenopprettes. Varigheten av den tillatte nedleggelsen av blodstrømmen avhenger av tilstanden til sikkerhetsblodstrømmen. Det anses som trygt å stenge arterien i en periode på ikke mer enn 5 minutter.

    For klipping av aneurysmen foreslås et stort antall klips og verktøy for deres påføring (klipsholdere): Yazergil, Suzuki, Drake, etc., klip (fig. 19-17).

    Fig. 19-17. Kirurgiske instrumenter som brukes til klipping av aneurismer: a - pistolklipsholder; b - klipp for midlertidig kutting av støtteskip; i - permanente "tunnel" klipp; g - permanente klips av forskjellige konfigurasjoner; d - permanente microclips; e-pincett klipsholder.

    Dette er hovedsakelig fjærklemmer, laget av ikke-magnetiserbare metaller, som tillater bruk av MR i postoperativ periode. Klemmer varierer i størrelse, krumningsgrad, kompresjonskraft. I hvert tilfelle velger du klippet som er mest egnet for å slå av aneurismen.

    Det anses å være optimal for å slå av aneurismen med et klips festet til nakken direkte ved leveåren.

    Med brede nakke aneurysmer, noen ganger må du bruke flere klips (figur 19-18).

    Fig. 19-18. Tre klips (angitt med piler) på kroppen og nakken av den store aneurismen til den indre halspulsåren.

    Størrelsen på livmorhalsen kan reduseres ved bipolar koagulasjon. i noen tilfeller er det mulig å stoppe blodstrømmen i aneurysmen ved å legge klemmen på kroppen.

    Etter å ha klippet aneurysmen, anbefales det å punktere veggen og aspirere blod fra hulrommet. Med en kollapset aneurisme, er det lettere å vurdere effektiviteten av klipping og sørge for at alle fartøyene ved siden av aneurismen var bevaret. Om nødvendig kan plasseringen av klippet endres.

    Under trombose i aneurysmhulen er det umulig å utføre effektiv klipping før blodproppene fjernes. For å oppnå dette, slår du av blodstrømmen midlertidig i leveåren, og legger klemmer på den proksimale og distale til aneurisme. Hulrommet i aneurysmen åpnes, en trombe fjernes og en klyp av aneurysmen utføres.

    Andre metoder for direkte operasjon på aneurysmet

    Noen aneurysmer, som aneurysmer, som representerer en diffus utvidelse av arterien, kan ikke slås av fra sirkulasjon ved klipping. I disse tilfellene kan du bruke følgende metoder for å forhindre brudd.

    • Styrking av aneurysmens vegger. Vanligvis brukes i dette form et stykke kirurgisk gasbind, inn i hvilken aneurismen er innpakket. Gazeen fremkalte utviklingen rundt aneurisme av en sterk bindevevskapsel. En alvorlig ulempe ved denne metoden er den reelle risikoen for blødning fra aneurysmen i de første postoperative dagene.
    • Stenger av arterie-aneurisme. Stopp av blodstrømmen i karet kan oppnås ved proksimal klipping av arterien eller klipping av det på begge sider av aneurysmen (operasjon "felle" - fangst). Slike operasjoner kan kun utføres under betingelse av en utviklet sikkerhetsblodstrøm, som sikrer full hjernep perfusjon i området for vaskularisering av arterien som er slått av.

    Noen ganger, for å forbedre betingelsene for sikkerhetsblodsirkulasjon, utføres flere operasjoner - de skaper anastomoser mellom hjerneskipene (grener av den midtre cerebrale arterien) og grenene til den ytre karotenisarterien. Den moderne mikrokirurgiske teknikken gjør det også mulig å skape anastomoser mellom cerebralkarene, for eksempel mellom de fremre cerebrale arteriene.

    Funksjoner av kirurgisk behandling av aneurysmer av forskjellig lokalisering

    Aneurysme av den indre halspulsåren og dens grener

    I aneurysmer av halspulsåren og dets grener blir pterional tilgang anerkjent som den beste.

    Aneurysmer av den indre halspulsåren er oftest funnet på siden av den bakre kommunikasjonsarteren. De har i de fleste tilfeller en utpreget nakke, noe som gjør det enkelt å slå dem av. Når du legger på klippene, bør du være særlig oppmerksom på at ikke sammen med aneurismen må du slå av den tilstøtende, fremre, vale arterien ved siden av den.

    Visse vanskeligheter er avstengning av carotide aneurysmer på stedet for orbital arterieutladning, siden de kan dekkes med en optisk nerve spredning på aneurysmen. I disse tilfellene, for å bedre utsette arterien og aneurysmen, anbefales det å resektere den fremre skråprosessen og gjenopprette veggene i den optiske nervekanalen.

    Med aneurysmer i den midtre cerebrale arterien, som ofte befinner seg på området for arterieavdeling i hovedgrenene, starter operasjonen som regel med disseksjon av de første delene av den syliske fissuren og etterfølgende utladning av halspulsåren først, deretter de første delene av den midtre cerebrale arterien.

    En slik sekvens er viktig fordi den tillater pasienten midlertidig å kutte den resulterende arterien når aneurysmen brister. Slitte aneurysmer i den midtre cerebrale arterien ledsages ofte av dannelsen av intracerebrale hematomer. Tømming av et hematom kan bidra til å oppdage og slå av aneurisme.

    Aneurysmer av den fremre forbindende arterien er preget av et bredt utvalg av alternativer avhengig av forholdet mellom aneurysmen og den fremre forbindende arterien, symmetrien av utviklingen av de fremre segmentene av Willis sirkel, retningen av aneurysmen.

    For tilgangsplanlegging (inkludert sin del) er det ekstremt viktig å studere alle disse detaljene ved hjelp av evnen til både klassisk angiografi og MR, CT angiografi. Når du klipper aneurysmen, må du være spesielt oppmerksom på sikkerheten til returarterien Gübner.

    Aneurysmer av perikallose arterier tilhører gruppen av relativt sjeldne aneurysmer. Deres funksjon - hyppigheten av dannelse av intracerebrale hematomer og i sammenligning med aneurysmer av annen lokalisering - en sjelden utvikling av vedvarende spasmer i basalarteriene. Med aneurysmer av denne lokaliseringen er inter-hemisferisk tilgang med eksponeringen ved de innledende stadier av adducting arteriesegmentet mest begrunnet.

    Aneurysmer av vertebrobasilar systemet

    Operasjoner rettet mot å stenge ned aneurysmer av denne lokaliseringen er kategorisert som den mest teknisk komplekse.

    Hovedgruppen består av aneurysmer av gaffelen til basilarterien. For tilgang til aneurysmene av denne lokaliseringen, brukes to hovedmetoder - pterional og substeral transientorial.

    Ved den primære fasen utføres prepareringen av seks-hulromseksjonene i den syliske fissur med frigjøring av supraclinoid-segmentet av den indre halspulsåren. Kirurgen utfører videre fremskritt til gaffelen til basilarterien, følger langs den bakre kommunikasjonsarteren og den oculomotoriske nerven (sistnevnte ved utgangen av hjernestammen ligger mellom de første delene av den bakre cerebrale og overlegne cerebellararterien).

    Med en liten plassering av hovedkarbid bifurkasjon, kan det være nødvendig å resektere den bakre skrå prosessen.

    Det mest avgjørende øyeblikket i operasjonen - valget av aneurysmens hals og pålagring av klipp. Det er ekstremt viktig at sammen med aneurismen blir de perforerende arterier som strekker seg fra den bakre ventrale overflaten av de innledende delene av de bakre cerebrale arteriene, ikke klippet. Den største av perforerende arterier er striotalamisk, dets skade kan føre til livstruende komplikasjoner.

    Perforering arterier kan passe tett og til og med vokse sammen med veggen av aneurysmen. I vanskelige tilfeller, for å skape forhold for mer grundig disseksjon, er midlertidig klipping av hovedkarakteristammeret berettiget.

    Kanadisk neurosurgeon Charles Drake, som hadde størst erfaring i behandling av vertebrobasilarsystemets aneurysmer, utviklet en subtentorial tilnærming til å dissekere det teltplanken for å avsløre aneurysmer av gaffelen og den øvre tredjedel av hovedarteren. I de senere år er det foreslått en rekke basale tilnærminger med reseksjon av individuelle deler av den tidsmessige beinpyramiden, noe som betydelig utvidet mulighetene for å utsette basilære aneurysmer, vertebrale arterier og deres grener.

    Aneurysmer i vertebralarterien er oftest lokalisert på utløpet av den bakre nedre cerebellararterien, mye sjeldnere ved sammenflytelsen av vertebrale arterier.

    Posisjonen til aneurysmene i munnen av den bakre, nedre cerebellararterien er ekstremt variabel, noe som tilsvarer variasjonen av tilbaketrekningen av karet fra vertebralarterien.

    Hovedoppgaven når man slår av aneurysmer av denne lokaliseringen, er å bevare blodstrømmen i den bakre nedre cerebellararterien, siden nedleggelsen fører til alvorlige sirkulasjonsforstyrrelser i hjernestammen.

    For tilgang til vertebral arterie aneurysmer, er det som regel regelmessig tilgang til paramedian med delvis reseksjon av atlasarmen.

    Hvis det er umulig å klemme aneurysmens hals, utfør operasjonen PROK 'maksimal klipping av vertebralarterien under utladningen av den nedre delen av hjernebarken.

    Store og gigantiske aneurysmer

    Det er spesielt vanskelig å stenge store (> 1 cm i diameter) og spesielt gigantiske (> 2,5 cm) aneurismer, på grunn av hyppig fravær av livmorhalsen, avledning av funksjonelt viktige kar fra aneurysmen og hyppig trombose i hulrommet. Alt dette gjør klipping av slike aneurysmer vanskelig og ofte umulig.

    Den vanligste lokaliseringen av slike aneurysmer er de infinkliniske og oftalmiske delene av den indre halspulsåren. For å slå av store og gigantiske aneurysmer, er det ofte nødvendig å ty til å slå av den ledende arterien hvis det er pålitelige tegn på tilstrekkelig sivil sirkulasjon.

    Effektiv klipping av slike aneurysmer er ofte umulig uten å åpne aneurysmhulen og fjerne blodpropper. For å opprettholde blodstrømmen gjennom leveåren, er det noen ganger nødvendig å danne fartøyets lumen ved hjelp av spesielle tunnelklemmer. I tilfelle av gigantiske aneurysmer av den indre halspulsåren, kan i noen tilfeller metoden for klipping av aneurysmen vellykket brukes under betingelser for blodsugning fra selve aneurysmen og fra halspulsåren. For å gjøre dette blir et dobbeltlumenkateter satt inn i den indre halspulsåren fra siden av halsen, gjennom en kanal hvorav en ballong er plassert i halspulsåren for midlertidig okklusjon av lumen, og gjennom den andre blir blodet aspirert.

    En enklere løsning på problemet er å slå av den indre karoten arterieballongen proksimal til aneurysmen. Ved mangel på sikkerhetssirkulasjon oppstår anastomose foreløpig mellom overfladisk temporal arterie og en av grenene til den midtre cerebrale arterien.

    I noen klinikker for å slå av gigantiske og noen vanskelig å nå aneurysmer, utføres operasjoner på den "tørre hjernen" under forhold med dyp hypotermi og kardioplegi.

    Fig. 19-19. Flere cerebrale vaskulære aneurismer (angitt med piler): Paraclinoid aneurisme av den indre halspulsåren til høyre, supraclinoid aneurisme av den indre halspulsåren til høyre, to aneurysmer i den midtre hjernearterien til venstre (digital subtraksjon angiogram, direkte fremspring).

    Operasjoner for flere aneurysmer

    Flere aneurismer finnes i omtrent 30% av tilfellene (figur 19-19). Hovedoppgaven er å identifisere aneurismen som forårsaket blødningen.

    Det må være slått av fra blodet i første omgang.

    Mulighetene for moderne operasjon lar deg samtidig slå av flere aneurysmer fra en tilgang hvis de har et ensidig arrangement.

    Videre er det mulig å slå av noen kontralaterale aneurysmer ved bruk av pterional tilgang.

    Hvis pasientens tilstand tillater det, anbefales det å slå av alle aneurysmer samtidig (fra en eller flere tilganger).

    KOMPLIKASJONER

    Intraoperative komplikasjoner

    Intraoperativ ruptur av aneurysmen er spesielt farlig i begynnelsen av operasjonen, når kirurgen ikke klarer å utsette den resulterende arterien for sin midlertidige klipping. Denne komplikasjonen kan gjøre det umulig å fullføre operasjonen med hell. Forebygging av brudd er en fullverdig bedøvelse og teknisk fullstendig gjennomføring av alle stadier av operasjonen. En av de viktigste metodene for å forhindre denne farligste komplikasjonen er å bruke midlertidig klipping av adducting arterien eller en midlertidig reduksjon av blodtrykket på tidspunktet for frigjøring av aneurysmen.

    Slå av viktige for blodtilførselen til hjerneskipene. Dette kan oppstå som følge av klemming av den ledende arterien eller dens grener (inkludert perforerende arterier) med et klips. Den farligste er tvungen nedleggelse av arteriene dersom det er umulig å stoppe blødningen fra en ruptured aneurisme. For intraoperativ kontroll over patenen av arteriene ved siden av aneurysmen, kan intraoperativ dopplerografi brukes.

    Hvis arterien kommer inn i klippet, bør sistnevnte, om mulig, fjernes og påføres igjen (figur 19-20).

    Fig. 19-20. Clipping av nakke av paraclinoid aneurisme av den høyre indre halspulsåren (veA) a - i henhold til den intraoperative TCD klemmer klemmene på den fremre villøse arterien (PVA (indikert med pilen); b - etter omorganisering av klipsene er det tydelig synlig på utløpet av den fremre villøse arterien (vist med piler).

    Postoperative komplikasjoner

    I den tidlige postoperative perioden er de viktigste komplikasjonene forbundet med en økning i angiospasma, iskemi og hjernesødem hos pasienter som opereres i den akutte blødningsperioden (figur 19-21), samt med utvikling av iskemi ved langvarig midlertidig klipping av arteriene eller avstengning under operasjonen.

    Fig. 19-21. Flere foki av iskemi i bassengene i både fremre og midtre cerebrale arterier på grunn av uttalt diffus angiospasm.

    Pålitelige metoder for å forebygge og eliminere utviklet angiospasme eksisterer for tiden ikke. Etter operasjonen fortsetter introduksjonen av nimodipin til 10-14 dag etter subarachnoid blødning. Med aneurisme slått av, kan du begynne "3H-terapi", inkludert opprettelse av arteriell hypertensjon, hypervolemi og hemodilusjon. For implementering ved hjelp av vazopressoriske, krystalloid og kolloide løsninger.

    Ved gjennomføring av "3H-terapi" eller dens elementer bør de følge de følgende prinsippene.

    • Terapien utføres under betingelser for overvåking av de viktigste fysiologiske indikatorene og indikatorene for tilstanden av cerebrovaskulært system. Det anbefales å installere et kateter i lungearterien for å bestemme trykket i det for å forhindre lungeødem.
    • "3H-terapi" anbefales ikke til pasienter med alvorlig cerebralt ødem.
    • Blodtrykk bør økes gradvis, maksimalt systolisk blodtrykk bør ikke overstige 240 mm Hg, og det sentrale venetrykket - 8-12 cm vann.
    • Ved hemodilusjon er det nødvendig å opprettholde en hematokrit på minst 30-35%.
    • Hvis det ifølge TCD er tegn på oppløsning av angiospasmet, bør behandlingen gradvis avvikles.

    For behandling av symptomatisk angiospasm kan papaverin administreres intraarterielt i kombinasjon med ballongangioplastikk. Antall pasienter som denne metoden kan brukes på, er ca. 10% av de opererte.

    For behandling av cerebralt ødem brukes hovedsakelig mannitol, fortrinnsvis under kontroll av intrakranielt trykk ved bruk av en sensor.

    For å forebygge og redusere virkningen av cerebral iskemi anbefales det å bruke antioksidanter og nevrorotorer.

    Forringelsen av pasientene kan skyldes forsinket utvikling av hydrocephalus (figur 19-22). I slike tilfeller er det nødvendig å løse problemet med å utføre en shuntoperasjon på væskesystemet.

    Fig. 19-22. Posthemorrhagic hydrocephalus.

    ENDOVASCULAR OPERATIONS

    Endovaskulær behandling av aneurysmer ble opprinnelig utført ved å fylle hulrommet i aneurismen med en ballong satt inn i den. I de siste årene har teknikken for okklusjon av aneurysmet ved hjelp av avtagbare mikrospiraler blitt utbredt. I noen tilfeller, med gigantiske aneurysmer, brukes metoden for proksimal okklusjon av et bærekar med en foreløpig studie av sikkerhetsblodstrøm.

    Slår av aneurysmer med avtagbare mikrokuller

    Mikro-spiraler består av wolfram eller platinettråd. De har forskjellig diameter og lengde, som er valgt avhengig av størrelsen på aneurysmen. Spiralen som er koblet til puseren, blir levert til aneurismen gjennom et tidligere innført mikrokateter, hvis posisjon styres av angiografi. Det er to systemer for separasjon av helixen - elektrolytisk og mekanisk.

    • I elektrolytisk system er spolen fast festet til skyveren og separeres fra den etter at helixen er installert i aneurysmen ved hjelp av elektrolytiske midler. I dette systemet, før separasjonen av mikrospiralen, kan du endre posisjonen eller erstatte den med en spiral av forskjellig størrelse.

    • I det mekaniske systemet er helixen koblet til puseren ved hjelp av en spesiell gripeanordning, og er selv separert i aneurysmen umiddelbart etter å ha forlatt mikrokateteren.

    Operasjonen i de fleste tilfeller utføres under lokalbedøvelse og nevrologisk algesi. Generell anestesi brukes hos pasienter med psykomotorisk agitasjon.

    En mikrospiral av størst størrelse innføres først for å danne et intra-aneurysmalt rammeverk. Kortere mikro-spiraler blir introdusert for å fylle den sentrale delen av den aneurysmale posen inne i skjelettet dannet av den første mikrospiralen. Når aneurismen er full, er prosedyren fullført (figur 19-23).

    Fig. 19-23. Avbryte aneurysmen til hovedkarbid bifurkasjonen med spiraler: a - venstre sidet vertebral angiografi i en direkte projeksjon; b - kontroller venstre sidet vertebral angiografi i en direkte projeksjon (pilen indikerer mikro-spiraler i aneurysmhulen).

    Mikrokateteren blir sakte fjernet fra aneurysmen. Kontroll angiografi, som gjør det mulig å bestemme fullstendigheten av nedleggelsen av aneurysmen, utføres umiddelbart etter operasjonen og etter 3-12 måneder.

    Hovedbetingelsen for bruk av mikrospoiler, spesielt mekaniske systemer, er tilstedeværelsen av en smal nakke når forholdet mellom halsens størrelse og bunnen av aneurysmen er 1: 2. Optimalt sett er nakkestørrelsen ikke større enn 4 mm.

    Bruken av spiraler anbefales ikke for små og gigantiske aneurismer, samt aneurysmer med bred nakke. Endovasal okklusjon av aneurysmen er vanskelig med alvorlig angiospasme, spesielt med aneurysmer i den fremre forbindende arterien.

    Endovaskulære operasjoner som bruker mikrospiraler, er mest hensiktsmessige for aneurysmer, noe som er vanskeligere for direkte kirurgisk inngrep, spesielt for hovedarterieaneurismer, hos eldre pasienter med belastet somatisk status hos pasienter med akutt subarachnoid blødning, hvis tilstand ikke tillater direkte inngrep (IV- V-scenen av Hunt og Hess).

    Fullstendig okklusjon av aneurysmhulen med spiraler (100%) kan oppnås hos ca 40% av pasientene. I ca. 15% av tilfellene er den komplette nedleggelsen av aneurismen mindre enn 95% av volumet.

    komplikasjoner

    Intraoperative komplikasjoner er assosiert med brudd på aneurysmen under operasjonen, perforering av aneurysmveggen med helixen, tromboembolismen av grenene av cerebral arteriene fra aneurysmhulen, delvis eller fullstendig okklusjon av bærerbeholderen med utvikling av cerebral iskemi.

    Postoperative komplikasjoner umiddelbart etter operasjonen er forbundet med en økning i angiospasm og cerebral iskemi under operasjoner i den akutte perioden med subarachnoid blødning og med cerebral iskemi som følge av intraoperative komplikasjoner.

    På lang sikt etter operasjonen er det risiko for blødning med ufullstendig avstengning av aneurysmen. I dette henseende anbefales alle pasienter å kontrollere angiografisk undersøkelse 6 måneder etter operasjonen, og om nødvendig gjeninnsats.

    Generelt er frekvensen av komplikasjoner når aneurismen blir slått av med spiraler, omtrent 10-15%.

    Kirurgisk behandling av aneurysmer

    Utfallet av behandling av pasienter med arterielle aneurysmer avhenger hovedsakelig av utviklingsstadiet av sykdommen.

    I direkte operasjoner i den kalde perioden er dødeligheten praktisk talt fraværende.

    Dødsfall og alvorlige komplikasjoner som fører til funksjonshemming registreres hovedsakelig hos pasienter med store og gigantiske aneurysmer, samt aneurysmer i vertebrobasilarbassenget.

    Ved behandling av pasienter i den akutte perioden varierer postoperativ dødelighet i de beste klinikkene innen 10%, og den totale dødeligheten, med hensyn til pasienter som ikke har vært operert på grunn av høy risiko, er ca. 20%. Imidlertid er sistnevnte tall betydelig mindre enn forventet dødelighet i fravær av kirurgisk inngrep.

    Blant de overlevende pasientene forblir ca 7% funksjonshemmet, som trenger konstant omsorg. Samtidig kan opptil 80% av pasientene etter operasjonen føre til en uavhengig livsstil, og om lag 40% går tilbake til arbeid.

    Postoperativ dødelighet i direkte og endovaskulær operasjon i akutt stadium er omtrent det samme, og nivået av funksjonshemning er noe lavere under endovaskulære inngrep.