logo

Atrieflimmer - kliniske anbefalinger for behandling, symptomer, klassifisering

Begrepet fibrillering kan vurderes på to måter. Hvis vi snakker om en borderline tilstand for livet, som ofte er dødelig, er det hensiktsmessig å snakke om hjerteflammens fibrillering. Atriell fibrillering er det som kalles atriell fibrillasjon, det vil si en sykdom der pasienten har atriell muskelvev som ikke er jevnt redusert. Denne alvorlige patologien krever regelmessig overvåkning av en kardiolog og tilstrekkelig terapi. I den internasjonale klassifiseringen av sykdommer presenteres atrieflimmer i delen av sirkulasjonssykdommer og andre myokardie sykdommer. I medisinske registre ser koden slik ut: atrieflimmer (ICD-10 kode - I48).

Forklar uttrykket

Fibrillering i medisin er en tilstand når individuelle muskelfibre i hjertemuskelen ikke samler seg harmonisk, men kaotisk, og forårsaker at organet blir ustabilt. Dette er en farlig variant av myokardiumets aktivitet, noe som fører til at diskriminerende sammentrekninger fremkaller forstyrrelser av hjerteaktiviteten og blodsirkulasjonen.

Atrieflimmer er en tilstand hvor atrielle muskelfibre trekker seg raskt og ikke koordineres med hverandre. På grunn av unormale sammentrekninger blir overføringen av elektriske impulser til ventrikkene forstyrret - de blir uberegnelige.

Atrieflimmer på et EKG er som følger:

  • Intervallene R - R er forstyrret. Hvis i normal er avstanden mellom disse tennene alltid den samme, da ved atrieflimmer er intervallene R - R forskjellige i alle ledninger.
  • Også EKG er alltid fraværende på EKG. Hvis kardioversjon eller RFA brukes, og som et resultat, blir rytmen gjenopprettet, P-bølgen vises på kardiogrammet på vanlig sted, foran QRS-komplekset.

Interessant statistikk

Behandling av atrieflimmer krever en individuell tilnærming til hver pasient. Kardiologer vurderer bevisst at atrieflimmer er en av de vanskeligste patologiene. Og hvis du i dag er full av styrke og styrke, ha et helt sunt hjerte, vær oppmerksom på statistikkdataene:

  • Hyppigheten av hjertearytmier blant menn er 1,7 ganger høyere enn hos kvinner. Gjett hvorfor? Ja, ja, røyking, alkohol, hardt fysisk arbeid, lav motstand mot stress. Alle disse faktorene må elimineres hvis du vil være sunn.
  • I verden diagnostiseres atrieflimmer hos hver 200. person. Enig, dette er en veldig høy figur.
  • Atrieflimmer påvirker røykere 2 til 6 ganger oftere enn ikke-røykere. Med en dårlig vane anbefaler vi sterkt å forlate.
  • Et angrep av atrieflimmer kan oppstå uten symptomer i 48 timer. Vær derfor alltid oppmerksom på ditt velvære.
  • Arrytmier står for opptil 15% av alle hjertesykdommer.

Statistikken er skuffende. Selv moderne behandlingsmetoder er ikke alltid i stand til å gjenopprette den "flimrende" rytmen, og da utvikler personen en permanent form for atrieflimmer.

Interessant: Atrieflimmer har et veldig figurativt synonym - en vrangforestilling av hjertet. Det er det som sykdommen kalles i folket.

Sykdomsklassifisering

Klassifiser atrieflimmer i henhold til flere kriterier. Av hjertefrekvens skille mellom følgende former for sykdommen:

  1. Tachysystolisk form. I dette tilfellet overstiger hjertefrekvensen 90 slag per minutt.
  2. Bradysystolicheskaya form. Frekvensen av myokardiske sammentrekninger når ikke 60 slag per minutt.
  3. Normosystolisk form. I dette tilfellet varierer frekvensen av sammentrekninger i normal rekkevidde, 70 - 80 slag per minutt

I henhold til hyppigheten av forekomsten av angrep og klassifiseringen er som følger:

  1. Paroksysmal atrieflimmer. Begrepet paroksysm på gresk betyr bitterhet, irritasjon. Dette er den mest alvorlige form for patologi, kombinert med alvorlige angrep. Akutt paroksysm av atrieflimmer mot bakgrunnen av myokardinfarkt, myokarditt, kardiosklerose etter infarkt fører ofte til pasientens død. Paroksysmal form oftere enn andre varianter funnet i den første oppdagelsen av sykdommen, kan angrep vare fra 1 til 5 dager.
  2. Vedvarende atrieflimmer. Den er preget av et bølge-lignende kurs der brekninger av fibrillasjon erstattes av remisjon. Angrepet varer opptil 7 dager, men med rettidig oppdagelse kan den stoppes i 3 - 8 timer.
  3. Den permanente varianten eller permanent form for fibrillering er preget av systematisk rytmeforstyrrelse, uten mulighet for å gjenopprette normal sinusrytme.

Atriell flutter er en egen gruppe som en type atrieflimmer. Dette er en variant av svært intens hjertefrekvens, mer enn 400 per minutt, og utfordrer en høy belastning på myokardiet.

Hvorfor flirter hjertet "?

Alle årsaker til atrieflimmer kan deles inn i medfødt og oppkjøpt. Medfødte årsaker inkluderer hjertefeil og andre medfødte myokardavvik. Disse faktorene fremkaller forekomsten av atrieflimmer blant ungdommen.

I eldre befolkning oppstår sykdommen oftere enn hos unge mennesker. Dette forklares av det faktum at etter 50 år har en person allerede i sitt arsenal av kroniske patologier som kan forårsake ubalanse i myokardiet. Ervervede årsaker inkluderer:

  1. IHD (iskemisk hjertesykdom), inkludert hjerteinfarkt og kardiosklerose etter infarkt.
  2. Myokarditt, revmatisme.
  3. Alle former for hjertesvikt.
  4. Hypertensjon.
  5. Hjerneslag.
  6. Kjøpte hjertefeil.
  7. Thyrotoxicosis og andre metabolske sykdommer.
  8. Alkoholavhengighetssyndrom.
  9. Hyppig stress, labilitet av psyken.
  10. Hypokalemi.

På lavt innhold av kalium må si spesielt. Svært sjelden forårsaker mangelen på dette sporelementet en patologisk årsak. Vanndrivende legemidler kan tas ut av kroppen ved ukontrollert inntak og alvorlige diettforstyrrelser. Pasienter med hypertensjon anbefales å ta kaliumsparende medisiner - diuretika for kontinuerlig bruk. Ukontrollert inntak er mulig blant idrettsutøvere som, ved hjelp av vanndrivende legemidler, vil gå ned i vekt, samt blant aktivt slankende kvinner som er på strenge diett og strever etter den perfekte figuren.

Klinisk bilde

Hvordan bestemme tilstedeværelsen av atrieflimmer på EKG, vi beskrevet ovenfor. Men kardiogrammet er et diagnostisk verktøy for spesialister, det vil ikke fortelle pasienten noe. Det er symptomer som du kan mistenke atrieflimmer:

  • Angrep av alvorlig svakhet, kombinert med alvorlig svimmelhet. Under slike angrep føler personen tydelig hjerteslag, og hyppig og ujevn. Med tachysystoler er frekvensen av sammentrekninger så høy at det er vanskelig å beregne, puls er også ujevn og hyppig.
  • Det andre typiske symptomet er hodepine. De fleste pasienter klager over hodepine under et angrep, som ikke kan lindres av smertestillende midler og antispasmodik.
  • Kortpustethet og smerte bak brystbenet under arytmier forekommer ikke alltid. Men hvis de ser ut, under paroksysmer opplever en person brystsmerter som ligner på angina pectorisangrep. Kombinert med rask hjerterytme og svakhet, panikk og en tydelig frykt for døden utvikles.
  • Svimmelhet er også et typisk symptom på atrieflimmer. Med en plutselig forekomst av paroksysm, kan svimmelhet forvandles til en svømmetur, og pasienten mister bevisstheten i kort tid. Selv på sykehuset kan ikke eliminere risikoen for plutselig svakhet.
  • Tremor i lemmer, overdreven svette og økt diurese følger med anfall. Interessant, ofte vannlating har ingenting å gjøre med mengden væske du drikker.

Separat bør du vurdere klinisk paroksysmal atrieflimmering.

Klinikk og egenskaper av paroksysmal form

Ved paroksysmal fibrillasjon klager pasienter på hjertebank, generell svakhet, hodepine og kortpustethet. Det kan være brystsmerter, besvimelse. Sammenlignet med andre former for fibrillering, er symptomene mer uttalt, vises lysere.

Hvis pasienten lider av kronisk hjertesvikt, provoserer paroksysm sin styrking, opp til et angrep av hjertestimme. Når paroksysm blodtrykkstallene er ustabile, lider pasienten av signifikante blodtrykksdråper.

Med hjerte perkusjon, registrerer legen utvidelsen av den venstre grensen til relativ sløvhet i myokardiet. Hvis pasienten har mitral stenose, oppdages ekspansjonen i øvre grense. Under auskultasjon hører legen den kaotiske arytmiske aktiviteten til hjertet (delirium cordis) med et konstant skiftende volum på 1 tone.

Under tilbaketrekking av rytmen kan ikke utelukkes utviklingen av tromboembolisme.

Viktig: Et slående klinisk tegn på paroksysmen av atrieflimmer - uoverensstemmelsen mellom hjertefrekvens og pulsfrekvens. Hjertefrekvensen er alltid høyere enn antall beats. Påfyllingen av pulsen endres hele tiden, bølgene skjer tilfeldig.

Det er ingen P-bølge på elektrokardiogrammet, forskjellen mellom R-R-intervaller er> 0,16 sekunder. Bølgene av fibrillasjon f er opptil 300-700 pr. Minutt og vises i standard leder - II, III, AVF, samt i brystledninger - V1, V2.

Diagnostiske tiltak

Diagnose av atrieflimmer begynner med undersøkelse av pasienten. Legen analyserer klager, gjennomfører visuell inspeksjon. Det er obligatorisk å sammenligne antall hjerteslag, som er bestemt på livmorhalsen, og antall pulser i periferien - i radius. Den avslørte forskjellen gjør det mulig å mistenke arytmi i pasienten.

Laboratorieundersøkelsesmetoder

Pasientene må foreskrive en biokjemisk blodprøve og blodprøve for et normalisert internasjonalt forhold (INR).

Biokjemien til legen er interessert i følgende indikatorer - kreatinin, transaminaser, CK, LDH. Legen kan også bestille en undersøkelse på elektrolytter - kalium, magnesium, natrium - for å oppdage kaliummangel.

INR-analysen gjenspeiler koagulasjonsevnen. Med høye verdier øker risikoen for tromboembolisme, med lave verdier, øker risikoen for blødning. I ulike former for atrieflimmer er det ønskelig å holde INH-nivået innenfor 2,5. Spesielt gjelder det situasjoner når pasienten får antikoagulant medisin Warfarin. Ved behandling med dette legemidlet, må en INR-test tas hver 3 til 4 dager for å korrigere doseringen riktig.

Vær oppmerksom på: Legemidlet Warfarin absorberes best av kroppen om kvelden etter 18 timer. Derfor er det ikke foreskrevet på dagtid. Et annet dyrt antitrombotisk medikament Xarelta er en analog av warfarin. Terapi Xarelta krever ikke konstant overvåkning av INR.

Instrumental diagnostiske metoder

For diagnostisering av atrieflimmer foreskrevet:

  • Elektrokardiogram. Det registreres vanligvis på et langt bånd for å identifisere alle episoder av rytmeforstyrrelser.
  • Daglig overvåking (Holter, SMAD). Disse metodene lar deg analysere hjerteaktivitet for dagen. EKG registreres døgnet rundt, etter å ha blitt analysert. Også med daglig overvåking kan du identifisere blodtrykksfall.
  • Funksjonsprøver. Treadmill test og sykkel ergometri utføres med sikte på hjertet til å jobbe mens økende fysisk aktivitet. Hvis pasienten ikke tolererer funksjonstester, stoppes studien og dataene som kan oppnås analyseres.
  • Transthorak ekkokardiografi eller ultralyd i hjertet. Ved hjelp av denne studien avgjøre forekomsten av blodpropper, størrelsen på myokardiet, dets patologi. I tilfeller der pasienten trenger kirurgi, brukes en mer nøyaktig metode for diagnose - transesofageal ekkokardiografi. Dette, faktisk, også ultralyd, men laget av spiserøret. Den transesofageale ekkokardiografien har mer nøyaktige diagnostiske resultater.

Terapeutiske tilnærminger for atrieflimmer

Det er en terapeutisk algoritme som World Heart Association har utviklet. Det bidrar til å eliminere arytmibladet, dets andre oppgave er å forhindre komplikasjoner som er farlige for pasienten.

Ikke alltid leger forsøker å gjenopprette sinusrytmen, noen ganger nok til å tilpasse seg sammentrekningsgraden av myokardiet. Når en pasient er under medisinsk eller kirurgisk justering av hjertefrekvensen, øker risikoen for tromboembolisme, så det er obligatorisk å foreskrive antikoagulantika for en lang løpetid. Hvis en pasient lider av en permanent form for arytmi, anses behandling som vellykket, noe som bidro til å oppnå en puls på 90 slag per minutt. Ved daglig overvåkning må denne indikatoren ikke overstige 80 slag per minutt.

Viktig: Hvis pasienten ikke har kliniske manifestasjoner av atrieflimmer og hemodynamikken ikke forstyrres, brukes en ventetaktikk. Innen 72 timer overvåker leger pasientens tilstand. I halvparten av tilfellene blir arytmen arrestert uavhengig.

I kronisk form av atrieflimmer brukes medisinsk antiarytmisk terapi og kirurgisk behandling. I henhold til de kliniske anbefalingene er det 2 typer behandling for atrieflimmer - dette er elektrisk eller medisinsk kardioversjon.

Narkotika terapi

Medisiner brukes til å gjenopprette hjerterytme - Amiodarone, Propanorm, Propranolol, Verapamil, Digoxin, Hindin, Novocainomide. Enhver antiarytmisk medisin er kun foreskrevet av en lege. Medikamentkardioversjon er bare mulig på sykehuset.

Kirurgisk behandling

I tillegg til legemiddelbehandling brukes kirurgiske metoder for å gjenopprette rytmen:

    Electro pulse cardioversion. Dette er en metode basert på påvirkning av en strøm av tilstrekkelig styrke gjennom brystet. Det utføres hvis medisinering ikke gir et resultat, så vel som av helsehensyn. Hovedbetingelsen for elektropuls kardioversjon - virkningen av likestrøm må være synkron med QRS-komplekset.

Electro pulse cardioversion

  • Radiofrekvens kateter ablation (RFA). Dette er en minimalt invasiv metode, når en tynn kateterstyring føres gjennom blodkaret til den delen av hjertet som forårsaker en rytmeforstyrrelse, der radiofrekvenspulsen blir påført. På grunn av radiofrekvenseffekten blir det patologiske området ødelagt.
  • Implantering av en pacemaker (kunstig pacemaker). Utført kirurgisk. En spesiell enhet blir introdusert i den subklaviske regionen, som ved hjelp av en spesiell elektrode som passerer gjennom en vene, forårsaker en viss rytme av hjertesammensetninger. Takket være hjertepacing opprettholdes rytmen selv i mange år, og forbedrer pasientens livskvalitet sterkt.
  • Vil folkemessige rettsmidler hjelpe?

    Separat folkebehandling vil ikke fungere hvis det er så komplisert patologi som atrieflimmer. Men i kombinasjon med narkotikabehandling kan du bruke noen verktøy etter å ha koordinert dem med en kardiolog. Rytmeforstyrrelser forårsaket av hypokalemi, korrigert ved fullføring av kaliummangel. Her er noen oppskrifter.

    Viburnum tinktur

    For forberedelsen helles 700 gram viburnumbær med 300 gram sukker, insisterer 3 til 5 dager. Den resulterende saften er drenert, tilsett 100 gram vodka, lagret i kjøleskapet. Ikke ta mer enn 50 ml per dag.

    Tinktur av hagtorn og rosehip

    Bland knust hagtorn og rosehip bær i like mengder, 1 spiseskje hver. Hell 400 ml kokende vann, deretter 20 minutter i et vannbad. Stamme og ta inn en tredje kopp 2 - 3 ganger om dagen.

    Velsmakende medisin

    Ta 0,5 kg rosiner, tørkede aprikoser, fiken. Rull gjennom kjøttkvernet. Tilsett 300 gram hakkede valnøtter, 2 store sitroner, rullet gjennom kjøttkvern med peeling, deksel med 1 liter flytende honning. Ta en smakfull medisin på en spiseskje 1-2 ganger om dagen, alltid om morgenen.

    Beroligende avgifter

    I noen tilfeller kan beroligende kostnader bidra til å gjenopprette hjertefrekvensen. Tinktur av valerian, motherwort, pion i tilfelle en tilfeldig forekomst av paroksysmer kan ha en utmerket effekt - hjertetrytmen vil gjenopprette seg selv.

    Hva er ikke å være syk?

    Diettene til pasienten med "flimmer" i hjertet må være balansert, komplett. Forbudet pålegges følgende produkter:

    • Fett kjøtt og fjærfe;
    • Røkt kjøtt;
    • Marinater og konserveringsmidler;
    • Alkohol og karbonatiserte drinker;
    • Halvfabrikata; slakteavfall;
    • Et stort antall muffins og søtsaker.

    Spise bør ofte være i små porsjoner. Vane med "overeat" øker blodsirkulasjonen betydelig, noe som er skadelig for en pasient med myokard. I det daglige kostholdet bør være til stede frukt og grønnsaker, friske greener. Spesielt bemerkelsesverdig er persille, som er i stand til å bevare kalium gjennom hele året. Og i frosset persille er kalium dobbelt så stor som i rå. Menyen må inkludere agurker og tomater, paprika, aprikoser, pærer, druer. I bærsesongen, vær sikker på å spise bringebær, irgu og currants. Hindbær og irga har anti-koaguleringsegenskaper, korer er en utmerket antioksidant. Epler og pærer bør være på bordet daglig.

    For å forebygge hyperkolesterinemi, skriv linfrøolje, kokt makrell i dietten. Det er en interessant anbefaling fra ernæringseksperter om kokt fisk - kun 100 gram kokt makrell om dagen bidrar til å takle overskudd av kolesterol. Bygg mat som følger: 2 grønnsaksdager i uka, 2 fiskedager, 2 dager med kostholdsfugl og bare 1 dag med rødt kjøtt. Hjertet vil takke deg.

    Komplikasjoner og spådommer

    Den viktigste komplikasjonen for atrieflimmer er den høye risikoen for plutselig pasientdød. Fatal utfall er ikke utelukket i noen påfølgende angrep, særlig i de tilfellene, dersom hurtig hjelp ikke er gitt i tide. Også på bakgrunn av atrieflimmer utvikles: kronisk hjertesvikt, trombose, hjerneslag, kardiomyopati. Enhver komplikasjon er en alvorlig patologi som forverrer livet og fører til funksjonshemming.

    Forutsigelser av sykdommen er gunstige med rettidig diagnose og overholdelse av alle anbefalinger fra kardiologer, regelmessig bruk av antiarytmiske legemidler, livsstilsjustering.

    Verre livsprognose er den tidlige oppdagelsen av sykdommen, tilstedeværelsen av kroniske patologier, avansert alder og feil livsstil.

    Forebygging er lett

    For å unngå fibrillering og alle andre hjertesykdommer, må du lede en sunn livsstil. Dette inkluderer og riktig ernæring, og rimelig trening, tilstrekkelig hvile og avvisning av dårlige vaner. Av stor betydning er den årlige kliniske undersøkelsen, som bidrar til å identifisere og begynne å behandle sykdommer som er asymptomatiske.

    Å endre vaner på en sunn måte er ikke veldig lett, men hvis du vil leve lenge, må du gjøre dette. Og la hjertet ditt skjelve bare av kjærlighet.

    Atrieflimmer. Antikoagulasjon. 2018 anbefalinger

    Oppsummering. De viktigste tilleggene og endringene i bruken av antikoagulantia for forebygging av tromboemboliske komplikasjoner hos pasienter med atrieflimmer er presentert.

    forord

    OPPDATERTE REKOMMENDASJONER FOR DEN EUROPÆISKE HJERRESTØMFORENINGEN FOR ANTIKKULERING AV ATRIAL FIBRILLASJON, 2018

    Antikoagulantia som ikke påvirker aktiviteten til vitamin K (nye orale antikoagulantia - PLA) eller direkte antikoagulantia, er et alternativ til vitamin K antagonist (AVK) medikamenter for antikoagulant terapi og forebygging av tromboemboliske komplikasjoner ved atrieflimmer (AF). De anses som legemidler av valg, spesielt hos pasienter for hvem valget av antikoagulerende middel skal utføres for første gang.

    Begrepet "antikoagulantia er ikke antagonister av vitamin K (PLA)" er generelt anerkjent og anbefalt for bruk av European Society of Cardiology (European Society for Cardiology) sammen med begrepet "direkte orale antikoagulantia", som er et synonym. Disse betingelsene kan være gjensidig utskiftbare når det gjelder hemming av faktor Xa, apixaban, edoxaban og rivaroxaban eller direkte trombininhibitor dabigatrana.

    PLA sammenlignet med legemidler som påvirker vitamin K-aktivitet, har et bedre effekt / sikkerhetsforhold, antydet antikoagulerende effekt, og det er ikke behov for rutinemessig laboratorieovervåkning av koagulasjonsstaten. Det var mindre effekt av mat og medisinske ingredienser på PLA-aktivitet sammenlignet med AVK-preparater.

    Til tross for 2015-veiledningen om bruk av PLA som drøfter de generelle prinsippene for bruken, er det lite oppmerksomhet til deres spesifikke kliniske bruk. Videre har liten oppmerksomhet blitt gitt til et så viktig praktisk aspekt som den nylig foreskrevne bruken av antikoagulantiske legemidler av leger av ulike spesialiteter: kardiologer, nevrologer, geriatrikere, praktiserende leger og mange andre helsepersonell, i daglig klinisk praksis, som krever forening av tilnærminger.

    Basert på disse antagelsene besluttet European Heart Rhythm Association (EHRA) å koordinere en felles måte å informere leger om PLA bruk, som var grunnen til å lage oppdaterte anbefalinger. Arbeid utført gruppe forskere og klinikere ledet av Jan Steffelya (Jan Steffel, Hjertemedisinsk avdeling, Universitets Heart Center Zurich, Zürich, Sveits), Zürich, Sveits, som har identifisert 20 konkrete kliniske scenarier som praktiske svar basert på tilgjengelig dokumentasjon er formulert. Hennes resultater er publisert i European Heart Journal og publisert på EHRA nettsiden i 2018.

    1. Mulige forhold for bruk av PLA

    PLA anbefales for bruk for å forhindre utvikling av slag i tilfelle AF av ikke-valvulær etiologi. Som en rekke randomiserte studier PLA effekt for forebygging av trombotiske komplikasjoner i AF ikke-valvulær etiologi har en lavere risiko for blødningskomplikasjoner og kan sammenlignes med den VKA antikoagulerende virkning. Strengt tatt uttrykket "ikke-valvulær AF" utelukker nærvær av mekaniske hjerteventiler eller moderat / sterk innsnevring revmatisk mitral åpningen utelukkende etiologi. De vanligste indikasjonene på bruk av PLA er gitt i tabell. 1.

    For å eliminere terminologisk forvirring, anbefales termen "ikke-valvulær sykdom" for å bli erstattet av begrepet "spesifikk ventrikulær hjertesykdom". I dag er den klassifikasjon ENRA ventil lesjoner (vurdering i Heartvalves, revmatiske eller kunstige), som følger med utviklingen av AF, som regulerer indikasjonene for antikoagulerende medikamenter. I forbindelse med den aksepterte klassifiseringen, isoleres pasienter med ventrikulær sykdom av den første typen og valvulær sykdom av den andre type. Den første (1. type) er en ventilpatologi forårsaket av revmatiske sykdommer, den andre (2. type) - ved degenerative endringer i forbindelsesventilstrukturer.

    Atrielle fibrillasjonsanbefalinger

    Russisk kardiologisk samfunn All-Russian Scientific Society of Specialists

    på klinisk elektrofysiologi, arytmologi og hjertestimulering Forening av kardiovaskulære kirurger

    Diagnose og behandling av atrieflimmer

    Anbefalinger fra CSC, VNOA og ASA

    Arbeidsgruppe om utarbeidelse av teksten til anbefalingene

    Styreformann: prof. Sulimov V.A. (Moskva).

    Medlemmer av arbeidsgruppen:

    prof. Golitsyn S.P. (Moskva); prof. E.P. Panchenko (Moskva); korrespondentmedlem RAMS Popov SV (Tomsk); Akademiker av det russiske akademisk medisinske fag Revishvili A. Sh. (Moskva); prof. Shubik Yu. V. (St. Petersburg); Sc. M.S. Yavelov I. S. (Moskva).

    Sammensetning av en ekspertkomité for å utvikle anbefalinger

    MD Blagova O. V. (Moskva); prof. Galyavich A.S. (Kazan); Sc. M.S. Gilyarov M. Yu. (Moskva); prof. Doshchitsyn V. L. (Moskva); Sc. M.S. D. Duplyakov (Samara); Sc. M.S. Zenin S. A. (Novosibirsk); prof. Kanorsky S. G. (Krasnodar); prof. Karpov Yu. A. (Moskva); Ph.D. M.S. Kropacheva E.S. (Moskva); prof. Mazur N. A. (Moskva); prof. Matyushin G. V. (Krasnoyarsk); Sc. M.S. M.M. Medvedev (St. Petersburg); Ph.D. M.N. S. P. Mikhailov (Yekaterinburg); prof. Nedostup AV (Moskva); Prof. Nikulina S.Yu. (Krasnoyarsk); prof. Novikova N. A. (Moskva); Ph.D. M.S. Novikova T.N. (St. Petersburg); Sc. M.S. Rychkov A. Yu. (Tyumen); Ph.D. M.N. Sokolov SF (Moskva); prof. B. Tatarsky A. (St. Petersburg); prof. Schwartz Yu. G. (Saratov).

    Vitenskapelig redigering: Ph.D. Yavelov I. S. (Moskva).

    Anbefalinger har blitt utviklet av eksperter i den russiske Society of Cardiology i samarbeid med allrussiske Scientific Society for Clinical Elektro, arrhythmology og pacing og Association of Cardiovascular Surgeons i Russland.

    Arbeidet med å lage anbefalinger ble utført av National Foundation for Support of Preventive Medicine "PROFMEDFORUM"

    Anbefalingene ble utviklet med vitenskapelig støtte fra bedrifter: BOEHRINGER-INGELHEIM

    1. Innledning...................................................................................... 5 2. Innledning....................................................................................... 6 2.1. Epidemiologi............................................................................. 7 2.1.1. Kardiovaskulære utfall assosiert med atrieflimmer ("resultater")............. 7 2.1.2. Kardiovaskulære og andre tilstander assosiert med atrieflimmer...... 7 2.2. Atrieflimmeringsmekanismer......................................................... 8 2.2.1. Atrielle faktorer.................................................................. 8 2.2.2. Elektrofysiologiske mekanismer..................................................... 9 2.2.3. Genetisk predisposisjon...................................................... 9 2.2.4. Klinisk forhold............................................................... 9

    3. Diagnose, naturlig kurs og behandling...................................................... 10 3.1. Definisjon............................................................................... 10 3.2. Påvisning av atrieflimmer......................................................... 10 3.3. Det naturlige løpet av atrieflimmer................................................ 11 3.4. EKG-metoder for diagnostisering og overvåking av atrieflimmer.......................... 11 3.5. Atrielle fibrillasjonstyper og andre definisjoner........................................... 12 3.6. Innledende saksbehandling............................................................. 13 3.7. Observasjon................................................................................ 14

    4. Behandling av atrieflimmer................................................................ 14 4.1. Antitrombotisk terapi................................................................. 14 4.1.1. Stratifikasjon av hjerneslag og tromboembolisk risiko.......................................... 16 4.1.2. Antitrombotisk terapi............................................................ 17 4.1.2.1. K-vitamin antagonister........................................................... 17 4.1.2.2. Antiplatelet narkotika.................................................... 18 4.1.2.3. Nye orale antikoagulantia................................................. 20 4.1.3. Nåværende anbefalinger for antitrombotisk terapi............................... 33 4.1.4. Blødende risikovurdering............................................................. 33

    4.1.5. Kontroll av blodpropp ved bruk av orale antikoagulantia........................................................ 34

    4.1.5.1. K-vitaminantagonister: optimalt internasjonalt normalisert forhold..... 34

    4.1.5.2. Vurdering av alvorlighetsgrad av antikoagulerende effekt ved bruk av nye orale antikoagulantia....................................................... 35

    4.1.6. Spesielle situasjoner....................................................................... 36 4.1.6.1. Paroksysmal atrieflimmer........................................... 36 4.1.6.2. Perioperativ antikoagulasjon.................................................. 36

    4.1.6.3. En stabil koronar hjertesykdom (pasienter med stabil angina, pasienter med akutt koronarsyndrom over 12 år siden, pasienter mer enn en måned etter den planlagte installasjonen golometallicheskogostenta siden, pasienter

    etter den planlagte installasjonen av stoffet eluerende stent mer enn 6 måneder siden).............. 38 4.1.6.4. Akutt koronarsyndrom (ustabil angina, hjerteinfarkt)............ 39 4.1.6.5. Stenting av koronararteriene................................................. 43 4.1.6.6. Akutt iskemisk slag....................................................... 43 4.1.6.7. Akutt hemorragisk slag.................................................... 44 4.1.6.8. Pasienter med kronisk nyresykdom.............................................. 45 4.1.6.9. Atriell fladder............................................................. 45

    4.1.7. Konvertering.......................................................................... 45 4.1.7.1. Kardioversjon under kontroll av transesofageal ekkokardiografi........................ 47 4.1.8. Ikke-farmakologiske metoder for forebygging av hjerneslag..................................... 47

    4.2. Kontroller hjertefrekvens og hjertefrekvens....................................... 49

    Russisk Journal of Cardiology 2013; 4 (102), vedlegg 3

    4.2.1. Kontroll av hjertefrekvens og hjertefrekvens i nødhjelp... 49 4.2.1.1. Kontroll av hjertefrekvens i nødhjelp............ 49 4.2.1.2. Medisinsk cardioversjon..................................................... 49 4.2.1.3. "En tablett i lommen"............................................................... 53 4.2.1.4. Elektrisk kardioversjon........................................................ 53

    4.3. Langtidsbehandling......................................................................... 56 4.3.1. Kontroller hjerterytme eller hjertefrekvens................................. 56 4.3.2. Langvarig kontroll av frekvensen av ventrikulær rytme....................................... 58 4.3.3. Narkotikakontroll av ventrikulær frekvens.................................. 59 4.3.4. Ablation eller modifikasjon av atrio-ventrikulær nodal ledning..................... 60 4.3.5. Langvarig kontroll av hjerterytmen...................................................... 61

    4.3.5.1. Antiarrhythmic medisiner brukes til å opprettholde sinusrytmen........... 61 4.3.5.2. Kateterablation av venstre atrium............................................... 70 4.3.5.3. Kirurgisk ablation............................................................ 76 4.4. Ekstra terapi..................................................................... 77 4.4.1. ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere................................. 78 4.4.2. Antagonister av aldosteron.............................................................. 79 4.4.3. Statiner............................................................................... 79 4.4.4. Flerumettede fettsyrer.................................................... 80

    5. Spesielle pasientgrupper.......................................................................... 80 5.1. Hjertesvikt.................................................................. 80 5.2. Idrettsutøvere................................................................................ 81 5.3. Valvulære hjertefeil..................................................................... 82 5.4. Akutt koronarsyndrom................................................................ 82 5.5. Diabetes mellitus............................................................................ 83 5.6. Eldre.................................................................................. 83 5.7. Graviditet.............................................................................. 83 5.8. Postoperativ atrieflimmering................................................. 84 5.9. Hypertyreose................................................................................ 86 5.10. Wolff-Parkinson-White syndrom......................................................... 87 5.11. Hypertrofisk kardiomyopati.......................................................... 87 5.12. Lungesykdom........................................................................ 88

    Liste over forkortelser og konvensjoner

    APF - angiotensin-konverterende enzym ARB - angiotensin-reseptorblokkere DI-LV-konfidensintervall - venstre ventrikel

    INR - NPOAK internasjonal normalisert holdning - nye orale antikoagulantia ACS - akutt koronar OR syndrom - relativ risiko for OR - odds ratio

    PUFA - RFA flerumettede fettsyrer - radiofrekvensablasjon TIA - forbigående iskemisk angrep FP - atrieflimmer FR - risikofaktor

    KOL - kronisk obstruktiv lungesykdom hjertefrekvens - hjertefrekvens EKV - elektrisk kardioversjon

    Oppdaterte behandlingsretningslinjer for pasienter med atrieflimmer

    og farmasøytiske aktiviteter

    KGBUZ TsBS "Altai regional

    vitenskapelig medisinsk bibliotek "

    KGBUZ "Regional klinisk sykehus"

    Regionalt medisinsk senter

    Høvding av helsepersonell

    OPPDATERTE REKOMMENDASJONER FOR BEHANDLING AV PASIENTER

    MED ATRIAL FIBRILLASJON

    Taktikk av legen på prehospital, ambulant og ambulant stadium.

    Indikasjoner for kateterablation av AF, behandling av pasienter i perioperativ

    og postoperative perioder

    - Doktor i medisinske fag, professor ved Institutt for akuttbehandling, endokrinologi og prof. Patologi og General Practitioner of Physical Practice og PPK av Novosibirsk State Medical University

    Behandlingen av pasienter med atrieflimmer bør ikke reduseres til ubestemmelig implementering av de ordninger som er beskrevet i de nåværende anbefalinger, da pasientene i de fleste tilfeller varierer skarpt fra hverandre i frekvens, varighet og art av angrep av takyarytmi, som i tillegg kan spontant forandre seg med tiden. Den raske utviklingen av medisinsk vitenskap, noen ganger en stor mengde anbefalinger, samt behovet for et kompakt og godt presentert materiale, tatt i betraktning realiteten i russisk praktisk folkehelse, gjorde det hensiktsmessig å utvikle denne metodiske håndboken, tatt i betraktning de nye anbefalingene fra europeiske og amerikanske eksperter om dette spørsmålet.

    Håndboken om samtidige problemer med å gi medisinsk behandling til pasienter med atrieflimmer, gjenspeiler den kliniske opplevelsen av forfatteren, som har arbeidet i nødkardiologi i mange år, basert på prinsippene for bevisbasert medisin, ACCF / AHA / HRS-anbefalinger (2012) og russiske nasjonale retningslinjer (2011).

    Håndboken er ment for senior studenter av høyere utdanningsinstitusjoner, praktikanter, beboere, kardiologer, praktiserende leger, leger av funksjonelle diagnostikk kontorer og intensivavdelinger. Nyttig informasjon vil bli mottatt av praktiserende leger og familie leger.

    - Kandidat i medisinsk vitenskap, lektor ved Institutt for terapi av fysisk trening institutt og PPV, Novosibirsk State Medical University

    - Leger i medisin, leder av arrhythmology avdeling av den regionale kardiologiske dispensasjonen av Novosibirsk

    AARP - antiarytmiske stoffer

    AAT - antiarytmisk terapi

    AH - arteriell hypertensjon

    ACT - Antikoagulant Terapi

    ASA - acetylsalisylsyre

    APTT-aktivert partiell tromboplastintid

    LVH - venstre ventrikulær hypertrofi

    Gastrointestinalt tarmkanalen - Mage-tarmkanalen

    VT-ventrikulær takykardi

    ZhE - ventrikulære premature beats

    IMbpBT - myokardinfarkt uten ST segmenthøyde

    IMPET - hjerteinfarkt med ST-segmenthøyde

    MHO - internasjonal normalisert holdning

    NMG - heparin med lav molekylvekt

    UFG-ufraksjonert heparin

    ACS - akutt koronarsyndrom

    RFA - Radiofrekvensablation

    GFR-glomerulær filtreringshastighet

    SSS - syk sinus syndrom

    STE - systemisk tromboembolisme

    TIA - forbigående iskemisk angrep

    TP-flutter flutter

    TSH - skjoldbruskstimulerende hormon

    TEO - tromboemboliske komplikasjoner

    FV LV - venstre ventrikulær utkastningsfraksjon

    FC - funksjonsklasse

    AF - Atrieflimmer

    KOL - kronisk obstruktiv lungesykdom

    PE EchoCG - transesofageal ekkokardiografi

    EIT - elektropulsterapi

    EPIDEMIOLOGI OG ÅRSAKER AV ATRIAL FIBRILLASJON (OP)

    Utbredelsen av AF i befolkningen er 1-2% og denne tallet vil trolig øke i de neste 50 årene. Systematisk EKG-overvåking avslører AF i hver 20. pasient med akutt slag, det vil si mye oftere enn med en vanlig EKG-registrering i 12 ledd. AF kan forbli udiagnostisert i lang tid (asymptomatisk AF), og mange pasienter med denne arytmen blir aldri innlagt på sykehus. Følgelig er den sanne utbredelsen av AF i den generelle befolkningen sannsynligvis nær 2%. Utbredelsen av AF øker med alderen - fra 1 år og en rytmekontrollstrategi er valgt.

    5. Permanent AF diagnostiseres i tilfeller hvor pasienten og legen anser det mulig å opprettholde arytmi. Følgelig utføres ikke cardioversion hos disse pasientene per definisjon. Hvis rytmeutvinning antas, kalles arytmi "langvarig vedvarende AF".

    En lege ved første kontakt med en pasient som har noen form for AF, må løse flere ganske komplekse problemer:

    1. hvorvidt pasienten har behov for å gjenopprette sinusrytme, eller det krever medikament for korreksjon CHZHS (telle AF form, dens lengde, PL dimensjoner nærvær mulighetsstudie historie, tilstedeværelse av elektrolytt lidelser og skjoldbruskkjertel og andre. Sykdom).

    2. vurdere sikkerheten av sinusrytmen i prehospital fase: tilstedeværelse av hjerteklaffsykdom, alvorlig organisk lesjoner infarkt (hjerteinfarkt, dilatert kardiomyopati, alvorlig myokardial hypertrofi), skjoldbruskkjertelen (hyper - og hypothyroidisme), tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av hjertesvikt.

    3. Hvis pasienten trenger å gjenopprette sinusrytmen, så om det skal gjøres på prehospitalstadiet, eller denne prosedyren skal utføres på en planlagt måte på sykehuset etter nødvendig trening.

    4. Hvis pasienten trenger å gjenopprette sinusrytmen på prehospitalstadiet, er det nødvendig å velge metode for gjenopprettelse: medisinsk eller elektrisk kardioversjon eller elektrospaltbehandling (EIT).

    Beslutningen om behovet for å gjenopprette sinusrytmen i prehospitalt avhenger først og fremst av kombinasjonen av 3 faktorer: AF-typen, og forekomsten og alvoret av lidelser hemodynamikk og myokardial ischemi.

    For å gjenopprette sinusrytmen på prehospitalstadiet er det nødvendig å prøve

    1. Varigheten av OP 48 timer i kombinasjon med:

    ■ alvorlig kortpustethet og fuktighet i lungene;

    ■ arteriell hypotensjon 150 i 1 min.

    Med alle andre former for AF som krever nødbehandling, bør sinusrytmen ikke gjenopprettes på prehospitalstadiet. Hensikten med å yte beredskapsservice vil være hjertefrekvenskontroll!

    BEHANDLING AV ATRIAL FIBRILLASJON I PRE-HOSPITAL STAGE

    Det er 2 måter å gjenopprette sinusrytmen til AF i prehospitalfasen: medisinsk og elektrisk kardioversjon.

    Anbefalinger for utførelse av nødstrømkardioversjon:

    1. Beredskaps defibrillering anbefales dersom medikamentene er ineffektiv hos pasienter med vedvarende AF og tachysystolic myokardial iskemi, hypotensjon, angina eller hjertesvikt (1, C).

    2. Nøddefibrillering anbefales for pasienter med AF- og WPW-syndrom i nærvær av alvorlig takyarytmi eller ustabil hemodynamikk (Pa, B).

    3. Planlagt defibrillering kan utføres før langvarig antiarytmisk behandling (AAT) hos pasienter med AF (Pa, B).

    4. For å øke effektiviteten av elektrisk kardioversjon og hindre gjentakelser av AF, amiodaron, propafenon eller sotalol (11a, B), kan brukes før intervensjonen.

    5. Hvis det er uttalt symptomer som vedvarer til tross for behandling, kan gjentatt defibrillering utføres (Pb, C).

    6. For å overvåke hjertefrekvensen av betablokkere kan anvendes før defibrillering, diltiazem eller vsrapamil, selv om deres evne til å forbedre resultater eller kardio effekt i forebyggelse av tidlig tilbakevendende AF har ikke blitt fastslått (llb, C).

    7. Defibrillering er kontraindisert hos pasienter med hjerteglykosidforgiftning (W, C).

    Metode for defibrillering i AF

    1. Energien til den opprinnelige utladningen når du bruker en synkronisert defibrillator (elektrisk kardioversjon) er 120 J, mens du bruker en ikke-synkronisert defibrillator, 200 J.

    2. Med anteroplasm-overleggende elektroder er kardioversjonseffektiviteten høyere enn med anterolateral. Hvis defibrillering er ineffektiv, bør du endre elektrodens posisjon og gjenta defibrilleringen.

    3. Med ineffektiviteten til den første utladningen øker kraften til energien til 360 eller 400 J.

    4. Før nyavladning er det tilrådelig å administrere amiodaron i en dose på 300 mg.

    5. Angi en fentanyl 0,005% løsning i en dose på 0,05-0,1 mg (1-2 ml), eller analgin 2,5 g IV, umiddelbart før ETI.

    6. Sett pasienten inn i en medisinsk søvn (diazepam 5 mg IV og 2 mg hvert 1-2 minutt før du sovner).

    7. Kontroller hjertefrekvensen.

    8. Synkroniser den elektriske utladningen med R-bølgen på EKG (med en relativt stabil tilstand til pasienten).

    9. Utfør defibrillering (atriell flutter og monofasisk pulsform, utladningsevne - 50 J).

    Kardioversjon hos pasienter med implanterte pacemakere

    1. Elektroden bør være i en avstand på minst 8 cm fra pacemakerbatteriet.

    2. Det anbefales å bruke elektrodene i den anterolaterale posisjonen. Det er å foretrekke å bruke en tofaset defibrillator, som i dette tilfellet er utslipp av mindre energi nødvendig for å stoppe AF.

    3. Hos pasienter med pacemaker kan det forventes en økning i stimuleringsgrensen. Slike pasienter bør overvåkes nøye.

    4. Etter kardioversjon, kontroller enheten for å sikre normal funksjon.

    AF-gjentakelse etter kardioversjon

    Faktorer som disponerer for å gå tilbake til AF, inkluderer: 1) alder; 2) Varigheten av AF før kardioversjon 3) Antall tidligere tilbakefall; 4) en økning i størrelsen på venstre atrium eller en reduksjon i funksjonen; 5) Tilstedeværelse av koronar hjertesykdom; 6) lungesykdom; 7) mitral hjertesykdom; 8) atrielle ekstrasystoler, som forekommer med forskjellige intervaller, øker hjertefrekvensen og variabiliteten av ledningen i atria også øker risikoen for tilbakefall av AF.

    Behandling med antiarrhythmic drugs (AARP), som amiodaron, sotalol og propafenon før kardioversjon øker sannsynligheten for å gjenopprette sinusrytmen. Noen pasienter med sjeldne episoder av AF (1-2 ganger i året), ledsaget av alvorlige symptomer, foretrekker gjentatt elektrisk kardioversjon av forlenget AAT og terapi som er rettet mot å kontrollere frekvensen av ventrikulær rytme.

    Frekvens av sinusrytme gjenopprettelse ved anvendelse av AAP lavere enn for defibrillering, men i det førstnevnte tilfellet ikke krever sedering eller anestesi og lettes ved valg av medikament for langtids forebyggelse av tilbakefall av AF. De fleste pasienter som gjennomgår farmakologiske kardio skal overvåkes (inkludert EKG-overvåkning) i løpet av og etter dosering (vanligvis innen en halv halveringstiden) til rettidig detektere proaritmogennoe handling (f.eks, ventrikulær fibrillering), hjerte- sinusknuten eller atrioventrikulær ( AV) blokkering. Uavhengig kardioversjon med orale antiarytmiske legemidler ("pille i lomme") er mulig hos enkelte polikliniske pasienter dersom sikkerheten ved et slikt inngrep har blitt etablert tidligere. For medisinsk utvinning av sinusrytmen kan brukes ulike legemidler, som presenteres i tabell 1.

    Narkotika for legemiddelkardioversjon hos pasienter med nylig

    utviklet angrep av AF, deres doser og komplikasjoner

    5 mg / kg i.v. i 1 time

    Flebitt, hypotensjon, senking av ventrikulær rytme. Langsom gjenoppretting av sinusrytmen

    2 mg / kg i.v. i 10 minutter eller 200-300 mg oralt

    Det kan ikke foreskrives til pasienter med alvorlig hjertesykdom. Forårsaker forlengelse av QRS og følgelig QT-intervallet. Kan føre til økt frekvens av ventrikulær rytme på grunn av transformasjonen til atriell fladder med en 1: 1

    1 mg i.v. i 10 minutter

    1 mg IV i 10 minutter etter 10 minutter

    Kan forårsake QT forlengelse og ventrikulær takykardi som en pirouette, kontroll T-U tenner eller QT forlengelse. Senker ventrikulær rytme

    2 mg / kg i.v. i 10 minutter eller

    450-600 mg innsiden

    Det kan ikke foreskrives til pasienter med alvorlig hjertesykdom. Kan forårsake forlengelse av QRS. Flere senker frekvensen av ventrikulær rytmen, men kan forårsake økning på grunn av transformasjonen til atriell fladder med en 1: 1

    1. Dersom medisinsk cardioversion er planlagt i fravær av alvorlig hjertesykdom hos pasienter med et nylig utviklet angrep av AF, foretrukket intravenøs administrering av propafenon (1, A).

    2. Pasienter med nylig angrep av AF og organisk hjertesykdom anbefales å administrere intravenøs amiodaron (1, A).

    3. Pasienter med nyutviklet AF-episoden uten lider alvorlig propafenon (propanorm *) hjertesykdom er mulig inne i høye doser ( "pillen i pocket"), dersom sikkerheten ved denne tilnærmingen har tidligere blitt bekreftet på sykehuset (11a, b).

    4. Digoksin (W, A), verapamil, sotalol, metoprolol (III, V), andre betablokkere er ineffektive (W, C), slik at de blir ikke anbefalt for å gjenopprette sinusrytme hos pasienter med nylig utviklet AF.

    5. På den annen side er det ikke nødvendig å fortsette hvis pasienten indikerer at det er prosainamid introdusert i / i dryppet som undertrykker episodene av AF.

    Flere placebokontrollerte, randomiserte studier har vist propafenons evne til å gjenopprette sinusrytmen hos pasienter med en nylig episode av AF. Etter intravenøs administrering av legemidlet i en dose på 2 mg / kg i 10-20 minutter varierte rytmegenvinningsgraden fra 41 til 91% og hos pasienter i placebogruppen bare i 10-29% tilfeller. Propafenon er preget av begrenset effekt hos pasienter med vedvarende AF og atrieflimmer. skal ikke gis propafenon til pasienter med nedsatt venstre ventrikulær funksjon (VVEF 0 2) umiddelbart administrert natriumkarbonat (soda) 4% oppløsning i en dose på 50-100 ml / stråle (novokainamida fjerner toksisk effekt på His-Purkinje-system).

    Etter administrasjon av amiodaron, skjer kardioversjon et par timer senere enn etter administrering av propafenon. Innen 24 timer var kardioversjonen i placebogruppene ca. 40-60%, og i amiodarongruppene, 80-90%.

    • Intravenøs: 5 mg / kg kroppsvekt i 1 time på en 5% glukoseoppløsning eller på en polariserende blanding (for eksempel med en masse kg injiser 300 mg av legemidlet intravenøst ​​som en infusjon over 60 minutter).

    • Hvis episoden av AF ikke har stoppet, er det mulig å foreskrive amiodaron i tablettform opptil en total dose på 10 g (se reseptet nedenfor).

    • I nærvær av CHF: amiodaron 150 mg intravenøst ​​over 1 time.

    Ordningsavtale AMIODARON innsiden (for å gjenopprette sinusrytme):

    Inne (på sykehus): 1,2-1,8 g (mg) per dag i delte doser opptil en total dose på 10 g, deretter en vedlikeholdsdose

    • For eksempel: Hvis du foreskriver 6 tabletter per dag, kan administreringsvarigheten være * 8 dager (uten avbrudd). Overvåk QT-intervallet. Hvis intervallet forlenges med 10-15%, er det nødvendig å bytte til vedlikeholdsdose.

    • Hvis du for eksempel har foreskrevet 9 tabletter per dag, kan varigheten være "5-6 dager. Hvis intervallet forlenges med 10-15%, er det nødvendig å bytte til vedlikeholdsdose.

    Innvendig (poliklinisk): 600-800 mg (dvs. 3 eller 4 tabletter per dag i delte doser opp til en total dose på 10 g (administreringsvarighet fra 12 til 16 dager). Hvis QT-intervallet forlenges med 10-15%, bytt til en vedlikeholdsdose.

    Med permanent form for AF, ledsaget av ventrikulær takysystole på prehospitalstadiet, anbefales det å begrense medisinering med sikte på å redusere hjertefrekvensen, redusere tegn på venstre ventrikulær svikt, korrigere blodtrykk og lindre smerte, om noen, i tilfelle av AF, og påfølgende innlagt sykehusbehandling av pasienten.

    Anbefalinger for å overvåke hjertefrekvensen i den akutte fasen (ikke

    gjenopprett, og kutt hjertefrekvensen!)

    1. I en akutt situasjon i fravær av WPW-syndrom anbefales intravenøs administrering av beta-blokkere eller ikke-dihydropyridinkalsiumantagonister (verapamil, diltiazem) for å redusere ventrikulær rytme hos pasienter med AF. Det må tas forsiktighet hos pasienter med hypotensjon og hjertesvikt (1, A).

    2. For å kontrollere hjertefrekvensen i akutte situasjoner hos pasienter med AF og hjertesvikt eller hypotensjon, anbefales intravenøs administrering av hjerteglykosider eller amiodaron (1, B).

    3. Hos pasienter med WPW-syndrom er valgfrie legemidler klasse I antiarytmiske legemidler eller amiodaron (1, C).

    4. I nærvær av WPW og AF syndrom, er betablokkere, verapamil, digoksin og adenosin (ATP) kontraindisert (W, C).

    Midler til å kontrollere hjertefrekvensen på prehospitalstadiet

    100-200 mg en gang daglig (ER)

    10-40 mg tre ganger daglig

    40 mg to ganger daglig eller 360 mg en gang daglig (ER)

    0,125-0,5 mg en gang daglig

    0,05-0,1 mg en gang daglig

    5 mg / kg i 1 time, vedlikeholdsdose 50 mg / t

    100-200 mg en gang daglig

    Indikasjoner for sykehusinnleggelse

    1. Paroksysmal AF, med svikt av legemiddelkardioversjon.

    2. Paroksysmal AF, ledsaget av hemodynamiske lidelser eller myokardisk iskemi, som kan stoppes av medisinering eller ved bruk av elektrisk kardioversjon.

    3. Med utvikling av komplikasjoner av antiarytmisk terapi.

    4. Ofte gjentatt paroksysmalt AF (for valg av antiarytmisk terapi).

    5. Med konstant form for atrieflimmer, indikeres sykehusinntak for høy takykardi, en økning i hjertesvikt (for korreksjon av medisinering).

    Det er fem hovedmål for behandling av pasienter med AF:

    1. forebygging av tromboembolisme

    2. lindring av symptomer

    3. optimal behandling av samtidige kardiovaskulære sykdommer;

    4. kontroll av hjertefrekvensen;

    5. Korrigering av rytmeforstyrrelser.

    Disse målene er ikke gjensidig utelukkende. Den første behandlingsstrategien kan avvike fra det langsiktige målet med pasientstyring. Hvis hjertefrekvenskontroll ikke tillater en tilstrekkelig symptomatisk effekt, er det åpenbart at målet med behandling bør være restaurering av sinusrytmen. Raskt kardioversjon er berettiget dersom AF forårsaker hypotensjon eller økning i hjertesvikt.

    Så pasienten ble tatt til sykehusets akuttrom med avkoblet paroksysm av AF (varighet 48 timer og ingen atriell trombus i henhold til EchoCG, tidlig kardioversjon er mulig uten tidligere 3 ukers antikoagulant terapi (ACUTE I). I dette tilfellet blir pasienter gitt enten intravenøs infusjon heparin, oppnå en økning i APTT 1,5-2 ganger (50-70 sekunder) eller heparin med lav molekylvekt (for eksempel enoksaparin 1 mg / kg 2 ganger) injiseres subkutant og elektrisk CV utføres.

    Byens anbefalinger understreker behovet for en mer detaljert analyse av hjerneslagsrisikofaktorer og adressering av antitrombotisk terapi (ATT) basert på deres tilstedeværelse eller fravær. Denne tilnærmingen er basert på resultatene av publiserte studier hvor orale antikoagulanter hadde en fordel over aspirin, selv hos pasienter med moderat risiko (CHADS2-indeks = 1, dvs. med en enkelt risikofaktor) og forårsaket sjelden stor blødning.

    Risikofaktorer for hjerneslag og tromboembolisme hos pasienter med ikke-valvulær AF

    CHF / LV dysfunksjon (EF 75 år

    Alder 65-74 år

    Merk: * - historie av myokardinfarkt, perifer arteriesykdom, plakett i aorta.

    Tilnærminger til tromboprofylakse hos pasienter med AF

    Anbefalt antitrombotisk terapi

    En stor risikofaktor eller> 2 klinisk relevante mindre risikofaktorer

    En klinisk signifikant, ikke-stor risikofaktor

    Orale antikoagulanter eller aspirin 75-325 mg / dag. Orale antikoagulanter har en fordel i forhold til aspirin

    Ingen risikofaktorer

    Aspirin 75-325 mg / dag eller ikke

    foreskrive antitrombotiske midler.

    Fortrinnsvis ikke å søke

    Merk: CHA2DS2-VASC: hjertesvikt, hypertensjon, alder> 75 år (dobbel risiko), diabetes mellitus, hjerneslag (dobbelt risiko), vaskulær sykdom, alder 65-74 år og kvinne. MHO er en internasjonal normalisert holdning.

    * - Orale antikoagulanter - K-vitaminantagonister; INR = 2,0-3,0 (målverdi 2,5).

    Internasjonale eksperter tilbyr følgende spesifikke anbefalinger for antitrombotisk behandling av ulike grupper av pasienter med atrieflimmer, avhengig av risikonivået for tromboemboliske komplikasjoner:

    • alder mindre enn 60 år (ingen hjertesykdom - ensom AF) - aspirin 325 mg / dag eller ingen behandling;

    • Alder mindre enn 60 år (det er hjertesykdom, men det er ingen risikofaktorer som hjertesvikt, EF 35% eller mindre, arteriell hypertensjon) - aspirin 325 mg / dag;

    • alder 60 år eller mer (diabetes mellitus eller iskemisk hjertesykdom) - orale antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

    • alder 75 år og mer (spesielt kvinner) - orale antikoagulantia (MHO opptil 2,0);

    • hjertesvikt - orale antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

    • LV EF 35% eller mindre - Orale antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

    • Thyrotoxicosis - Orale antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

    • arteriell hypertensjon - orale antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

    • revmatisk hjertesykdom (mitral stenose) - orale antikoagulantia (MHO 2,5-3,5 eller mer);

    • kunstige hjerteventiler - orale antikoagulanter (MHO 2,5-3,5 eller mer);

    • Tromboembolis historie - Orale antikoagulantia (MHO 2,5-3,5 eller mer);

    • Tilstedeværelsen av blodpropp i atriet, ifølge TPEchoCG, er orale antikoagulantia (MHO 2,5-3,5 eller mer).

    Det internasjonale normaliserte forholdet (MHO) bør overvåkes ved starten av behandlingen med indirekte antikoagulantia minst en gang per pedal, og deretter månedlig.

    Vurder risikoen for blødning

    For å evaluere risikoen for blødning hos pasienter som får antikoagulant terapi, er ulike indekser blitt foreslått. Alle foreslår allokering av grupper med lav, middels og høy risiko (vanligvis stor blødning). Det kan antas at risikoen for større blødninger ved behandling av aspirin og vitamin K antagonister er sammenlignbare, spesielt hos eldre. Basert på en undersøkelse av en kohorte på 3978 europeere med AF som deltok i EuroHeart Survey, ble det utviklet en ny enkel blødningsrisikoindeks, HAS-BLED (hypertensjon, nyre- / leversvikt, hjerneslag, blødningshistorie eller blødningstendens, labil MHO, alder> 65 år, medisinering / alkohol). Denne indeksen er nyttig for å vurdere blødningsrisikoen hos pasienter med AF (tabell 5). Indeksverdi> 3 indikerer høy risiko. Imidlertid må det tas hensyn til å regelmessig overvåke tilstanden til pasienter som får antitrombotiske midler (K-vitaminantagonister eller aspirin).

    Nedsatt lever- eller nyrefunksjon (med 1 punkt)

    Medisiner eller alkohol (1 poeng hver)

    Maks 9 poeng

    Merk: De første bokstavene i engelske ord: * - Hypertensjon - systolisk blodtrykk> 160 mm Hg. Art. Nyresvikt - dialyse, nyretransplantasjon eller serumkreatininnivå> 200 mmol / l, leverdysfunksjon - kronisk leversykdom (for eksempel cirrhosis) eller biokjemiske tegn på alvorlig leverskade (for eksempel bilirubinnivå på minst 2 mer enn den øvre grenseverdien i kombinasjon med en økning i AST / ALT / alkalisk fosfataseaktivitet med mer enn 3 ganger i forhold til øvre grense for normal, etc.), blødning - en historie med blødning og / eller følsomhet for blødning, for eksempel hemorroider Mental diathesis, anemi etc., labile MHO - ustabil / høy MHO eller utilstrekkelig oppbevaring av MHO i målområdet (for eksempel 3 poeng) dabigatran etexilat kan gis i en dose på 110 mg to ganger daglig, gitt V som kan sammenlignes med warfarin * Effekt i forebygging av hjerneslag og systemisk emboli og lavere forekomst av intrakranial blødning og større blødning.

    4. Pasienter med en klinisk signifikant mindre risikofaktor for stroke kan foreskrives Schredaks dabigatran ") i en dose på 110 mg to ganger daglig, med tanke på effekten ved å forebygge stroke og systemisk emboli, en lavere forekomst av intrakranial og stor blødning sammenlignet med Warfarin og sannsynligvis aspirin.

    5. I fravær av risikofaktorer

    1. Risikoen for slagtilfelle i atrieflimmer ble studert retrospektivt hos et stort antall eldre pasienter. Det viste seg å være sammenlignbare med det hos pasienter med AF. Derfor er anbefalinger for tromboprofilakse hos pasienter med atrieflimmer og atrieflimmer de samme.

    Valgfri elektrisk kardioversjon

    1. Den økte risikoen for tromboemboli etter kardioversjon er velkjent.

    2. I denne sammenheng anses antikoagulasjon å være obligatorisk før planlagt kardioversjon, hvis AF er lagret i> 48 timer eller varigheten er ukjent.

    3. Behandling med vitamin K-antagonist (INR = 2,0-3,0) eller dabigatranetexilat bør fortsette i minst 3 uker før kardioversjon.

    4. Tromboprofylakse anbefales før elektro- eller medikamentkardioversjon hos pasienter med AF i> 48 timer.

    5. Behandlingen med en vitamin K-antagonist eller dabigatranetexilat bør fortsette i minst 4 uker etter kardioversjon, med tanke på risikoen for tromboembolisme forbundet med venstre atriell dysfunksjon og øre (det såkalte "fantastiske atriumet").

    6. I nærvær av risikofaktorer for slag eller gjentakelse av AF utføres behandling med en vitamin K-antagonist eller dabigatran (Pradaksa®) for livet, selv om sinusrytmen forblir etter kardioversjon.

    7. Hvis episoden av AF varer 48 timer, og kardioversjon skal utføres med nedsatt hemodynamikk (angina pectoris, hjerteinfarkt, sjokk eller lungeødem). Før gjenopprettelsen av rytmen er foreskrevet UFG eller NMG.

    11. Etter kardioversion foreskrives orale antikoagulanter, og behandling med heparin fortsetter til målet MHO oppnås mot bakgrunnen av warfarin (2,0-3,0). Varigheten av antikoagulant terapi (4 uker eller for livet) avhenger av tilstedeværelsen av berørte risikofaktorer.

    Kardioversjon under kontroll av PE EchoCG

    1. Obligatorisk 3-ukers antikoagulasjon kan reduseres dersom en tranquisopharyngeal ekkokardiografi (PE EchoCG) ikke avslører en trombose i venstre atrium eller et øre i venstre atrium.

    2. kardio kontrollert nøds ekkokardiografi, kan være et alternativ til 3 ukers antikoagulasjon før utvinningsgrad når det er erfarent personell og tekniske funksjoner, så vel som når det er nødvendig tidlig kardio er antikoagulasjon ikke mulig (pasient vegring, eller høy risiko for blødning), eller det er en høy sannsynlighet for en blodpropp i venstre atrium eller øret hans.

    3. Dersom en trombose i det venstre atrium ikke oppdages, så før kardioversjon, foreskrives NFG eller LMWH i løpet av en nødsituasjon med EchoCG, og innføringen av denne videreføres til målet MHO oppnås under mottak av warfarin.

    4. Hvis det er blodpropp i venstre atrium eller venstre atriell vedlegg, bør en K-vitaminantagonist (INR = 2,0-3,0) behandles og PE EchoCG skal gjentas.

    5. Når en trombose er oppløst, kan en elektrisk kardioversjon utføres, hvoretter livslang terapi med orale antikoagulantia foreskrives.

    6. Hvis blodpropp fortsetter, kan du nekte å gjenopprette rytmen til fordel for å kontrollere frekvensen av ventrikulær rytme, spesielt hvis symptomene på AF er kontrollert, gitt høy risiko for tromboemboli under kardioversjon.

    Restaurering av sinusrytme og valg av AARP. Hvordan og hva?

    Hvis det er indikasjoner på eliminering av AF, og de er tilgjengelig i de fleste tilfeller, anbefales det i stadig større grad å ikke gripe inn aktivt og "vente" når paroksysm stoppes spontant. I dette henseende bør det bemerkes at: 1) frekvensen av spontan gjenoppretting av sinusrytmen innen to dager fra starten av AF ikke er så høy som vi ønsker, og selv gjentatt spontan lettelse av AF i historien garanterer ikke at en annen paroksysm ikke vil bli langvarig ; 2) tidspunktet for mulig venting bør ikke overstige den vanlige varigheten av et angrep av AF i denne pasienten og under alle omstendigheter ikke overstige 8-12 timer; 3) I de fleste tilfeller er det nødvendig å begynne å innføre antiarytmika tidligere, og husk at effekten av tiden reduseres, og risikoen for tromboemboliske komplikasjoner øker.

    Ofte er det en anbefaling om muligheten for ikke å foreskrive antiarytmika etter den første paroksysmen av AF i pasientens liv. Faktisk er det ofte sjeldent at gjentatte paroksysmer av AF sjelden forekommer. Men like etter den nylig oppstod paroksysmen, virker det mer berettiget å utnevne AARP i 1-1,5 måneder. Det er klart at denne anbefalingen fra bevisbasert medisinens standpunkt er underlagt bekreftelse av statistikk, men dessverre er det i medisin i dag umulig å bekrefte en bestemmelse med bevisbasert medisin, da vi ikke har nok midler og reelle muligheter til å gjøre dette. I dette tilfellet er det nødvendig å ta hensyn til det faktum at hvis en pasient som ikke tidligere har AF har et problem, betyr det at noe har endret seg i tilstanden myokard eller reguleringssystemer, og det er ingen garanti for at faktoren som førte til disse endringene, har opphørt arbeidet (myokarditt, progresjon av koronararteriesykdom, hypertensjon). Dessverre er muligheten og effektiviteten til korrigering av psykovegetative forstyrrelser og paroksysmal AF dårlig forstått.

    Det er nødvendig å vurdere følgende kontraindikasjoner til restaurering av sinusrytmen i AF:

    1. Hjertefeil, underlagt umiddelbar operasjonell korreksjon.

    2. Små (mindre enn 6 måneder) periode fra tidspunktet for den kirurgiske korreksjonen av hjertesykdom.

    3. Den fortsatte aktiviteten til den reumatiske prosessen II-1I1-graden eller myokarditt av en annen etiologi (både primær og innenfor rammen av systemiske sykdommer).

    4. Hypertensjon stadium III.

    5. Uoppløst samtidig tyrotoksikose, inkludert amiodarone-indusert.

    6. Gjentatt tromboembolisme i historien, samt asymptomatisk trombus av laryngeal lupus i henhold til EchoCG-nødstilfeller, som har en følsomhet på 95% for å oppdage trombus.

    7. Før fremveksten av denne episoden av AF syndrom SSU med uttalte kliniske manifestasjoner.

    8 Alder over 65 år hos pasienter med hjertefeil og over 75 år hos andre.

    9. Sirkulasjonsmangelstadium III.

    11. Varigheten av denne episoden av OP mer enn 3 år.

    12. Hyppige (1 ganger per måned og oftere) angrep av AF, til tross for tilstrekkelig, ofte kombinert, AAT.

    13. Alvorlig fedme (III grad), dekompensert diabetes.

    Ved å avgjøre om å gjenopprette sinusrytmen, er det nødvendig å veie fordeler og ulemper. I alle fall kan vi si at sinusrytmen alltid er bedre enn AF - det eneste spørsmålet er, på hvilken kostnad og hvor effektivt er bevaringen oppnådd. Rytmekontroll eller hjertefrekvens

    1. I første fase skal pasienter med AF alltid foreskrives antitrombotiske legemidler og midler som reduserer ventrikulær rytme (β-adrenerge blokkere).

    2. Hvis det endelige målet med behandling er restaurering og retensjon av sinusrytmen, er det tilrådelig å fortsette å ta midler for å redusere ventrikulærrytmen, bortsett fra tilfeller der pasienten hele tiden har sinusrytme.

    3. Hvis den først valgte strategien ikke er tilstrekkelig, kan den erstattes av AARP eller intervensjoner (elektrisk kardioversjon eller ablation).

    4. På tidlig stadium av AF-utviklingen er det et "mulighetsvindu" når det er mulig å oppnå en stabil gjenoppretting av sinusrytmen.

    5. Muligheten for å bli med AAP bør vurderes individuelt og diskuteres med pasienten før behandling med AF starter. Symptomene på AF er viktige for valg av styringsstrategi.

    Anbefalinger for overvåking av hjertefrekvens og rytme hos pasienter med AF

    1. Behandling hos eldre pasienter med AF og lett uttalt symptomer bør begynne med å overvåke hjertefrekvensen (1, A).

    2. På bakgrunn av AAT, bør du fortsette å ta midler for å redusere hjertefrekvensen for å sikre tilstrekkelig kontroll av frekvensen av ventrikulær rytme ved tilbakefall av AF (1, A).

    3. AARP anbefales hvis symptomene på AF vedvarer til tross for tilstrekkelig kontroll av hjertefrekvens (1, B).

    4. Hvis AF er ledsaget av hjertesvikt, er det rimelig å gjenopprette rytmen for å lindre symptomene (Na, B).

    5. Behandling hos unge pasienter, der muligheten for kateterablation ikke er utelatt, bør begynne med rytmekontroll (Ia, C).

    6. Rytmekontrollstrategien er berettiget hos pasienter med sekundær AF som har lykkes i å eliminere utløseren eller substratet for arytmier (for eksempel iskemi, hypertyreose) (Pa, C).

    HR kontroll intensitet med vedvarende AF

    Det optimale nivået av kontroll av frekvensen av ventrikulær rytme når det gjelder å redusere sykelighet, dødelighet, forbedre livskvaliteten og symptomene, er ikke fastslått. I en nylig publisert studie av RACE II hadde tett kontroll av ventrikulær frekvens ingen fordel over mindre streng kontroll hos 614 randomiserte pasienter. Kriteriet for mindre streng kontroll var en hjertefrekvens i hvile på 14 mm, deretter bruk amiodaron; 2) Hvis det ikke er hypertrofi av LV-myokardiet eller det er mindre enn 14 mm, så start behandlingen med propafenon (Propanorm *), og hvis det er ineffektivt, bruk amiodaron eller sotalol.

    Valget av AARP for AF og CHF

    Utvilsomt er en av de viktigste prinsipper for behandling av pasienter med hjertesvikt og bruk av tilgjengelig AF anses ikke antiarytmiske midler og medikamenter som blokkerer aktiviteten reyin-angiotensin-aldosteron (RAAS) og sympathoadrenal systemet (SAS), som er i stand til å forhindre tilbakefall av takykardier innenfor 28-29 % (bevisnivå B) på grunn av ombygging av hjertekamrene, spesielt av venstre atrium.

    Av AARP, som brukes i CHF med systolisk dysfunksjon, etter banket AF, sinusrytme prøver å fortsette å bruke amiodaron, ikke mindre enn 30% oppstå i disse tilfellene, tilbakefall av arytmi pasienter, men 25% av pasientene ikke klarer å ta stoffet i lang tid på grunn av bivirkninger. I 2006 ACC / AHA / HRS-anbefalingene anbefalte eksperter amiodaron og dofetilid som førstegangs-legemidler for å opprettholde sinusrytme hos pasienter med AF og CHF. I henhold til anbefalingene fra 2010, anbefaler European Society of Cardiology ikke bruk av dofetilid for å opprettholde sinusrytmen. Den foreslåtte nye AAP, dronedaron, er kontraindisert for pasienter med III-1V FC med alvorlighetsgrad av CHI og anbefales ikke for pasienter med II av FC av alvorlighetsgraden med nylig sirkulasjonskompensasjon.

    Spørsmålet om muligheten for å bruke AAP 1C-klasser hos personer med organisk hjertesykdom, kunne ikke økes dersom arytmier hos pasienter ble vellykket eliminert med klasse III-legemidler. Det påståtte "forbudet" på bruk av AAP 1C-klasse hos pasienter med hjertesykdom er langt fra å være så kategorisk som det som ofte antas. Spesielt, for behandling av paroksysmal AF hos pasienter med mitral stenose, anbefales det å bruke legemidler av 1C og III klasse. I tillegg er det ikke uvanlig for klasse 1C-medikamenter å være mer effektive enn klasse III-legemidler. Manipulering av det for brede og tvetydige konseptet "organisk hjerteskader" bør ikke erstatte spesifikke kliniske situasjoner når man bestemmer seg for å velge en effektiv AARP for en pasient.

    Dermed er det ingen grunn til å nekte å bruke AAP 1C klasse hos pasienter med organisk hjertesykdom. Det må sies at selve begrepet "organisk hjertesvikt" i aspektet av dette problemet er preget av en ekstrem bredde av tolkning. Når man bestemmer seg for utnevnelsen av AAP 1C-klassen, bør pasienter med organisk hjertesykdom overholde de grunnleggende prinsippene. Ikke bruk AARP av denne klassen i følgende tilfeller: 1) eventuelle akutte former for IHD; 2) forrige hjerteinfarkt (i løpet av de første 6-12 månedene av ansettelsen av agenter for klasse I, selvfølgelig, det er kontraindisert, men for pasienter med høyere hjerteinfarkt resept ingen pålitelig informasjon om farene ved noen sikkerhet formål disse, det er ingen grunn til å helt forlate deres bruk av "Gamle" hjerteinfarkt i historien); 3) angina pectoris av høy PK, spesielt med påvist koronar aterosklerose; 4) CHF III-IV FC eller II-III stadium og / eller LV LV mindre enn 35%; 5) alvorlig hypertrofi til venstre (mer enn 14 mm) og / eller høyre ventrikel; 6) alvorlig dilatasjon av LV, kardiomegali; 7) J. Større maligne ventrikulære arytmier; 8) Brugada syndrom (et unntak er kinidin). Faktisk, i Russland, fortsetter AAP 1C-klassene å brukes i et bredt spekter av pasienter, men med forsiktighet hos de pasientene som ikke kan foreskrives eller ikke er effektive nok andre antiarytmiske stoffer. Den positive erfaringen med slik bruk er vist i små prøver av pasienter, noe som medfører behovet for seriøse randomiserte komparative studier på taktikken til å administrere slike pasienter.

    Dermed gjenstår i dag en rekke kritiske problemer som må løses i nær fremtid. For det første er det nødvendig å klargjøre hvilken type organisk patologi, og hvilken grad av alvorlighetsgrad bør betraktes som kontraindikasjoner for bruk av AAP 1C klasse. For det andre er det behov for alvorlige kliniske studier på klasse 1C-legemidler, og de skal oppfylle alle moderne prinsipper for bevisbasert medisin. I det minste skal disse studiene bekrefte eller avvise muligheten for bruk i visse grupper av pasienter med organisk hjertesykdom.

    For tiden i Russland fortsetter SPACE-studien å sammenligne effekten og sikkerheten til propafenon (Propanorm) og amiodaron (Cordarone) hos pasienter med paroksysmale eller vedvarende former av AF og CHF med en bevart LV-ejektjonsfraksjon. Foreløpige resultater viste at den antiarytmiske effekten av Propanorm * etter 12 måneders behandling (132 pasienter) er 61,4% og ikke er dårligere enn ved bruk av Cordaron®. I 31,8% av pasientene, mens de tok Propanorm®, ble antallet episoder av AF redusert med 82,4%, den totale varigheten - med 86,6%, frekvensen av ventrikulære sammentrekninger under paroksysm - med 16,1%. Legemidlet forbedrer LV-diastolisk funksjon, forverrer ikke FV, noe som bidrar til en økning i antall pasienter med I FC med 50% og en reduksjon i antall sykehusinnleggelser med 72,9%. Propanorm® har en bedre sikkerhetsprofil enn Cordaron® hos pasienter med hypertensjon, hjertesykdom og CHF med en bevart fraksjon fra venstre ventrikulær ejektion, siden forekomsten av bivirkninger var henholdsvis 1,5% og 45,6%.

    Taktikkvalg antiarytmiske stoffer

    1. For pasienter med tilbakevendende AF, er det å foretrekke å starte AAT med sikrere (men kanskje mindre effektive) legemidler.

    2. I fremtiden kan du om nødvendig bytte til terapi med mer effektive og mindre sikre antiarytmiske stoffer.

    3. I fravær av alvorlige kardiovaskulære sykdommer, kan nesten hvilken som helst AARP som er registrert for behandling av AF, foreskrives.

    4. I de fleste pasienter med AF, er betablokkere brukt i begynnelsen av behandlingen for å kontrollere hjertefrekvensen.

    5. Amiodaron er tilrådelig å utnevne med ineffektivitet av andre AARP eller tilstedeværelse av alvorlig organisk hjertesykdom.

    6. Hvis det ikke er hjertesykdom ("isolert" AF) eller det er lett å uttrykke, er forebygging av gjentakelse av AF tilrådelig å starte med beta-blokkere hvis arytmen tydelig er assosiert med psykisk eller fysisk stress (adrenerge AF).

    7. Betablokkere er mindre effektive hos mange andre pasienter med isolert AF, slik at de vanligvis er foreskrevet propafenon (Propanorm *) eller sotalol.

    8. Etatsizin, som har en uttalt antikolinerge aktivitet, kan brukes til AF mediert av økt aktivitet av vagusnerven.

    Kontinuitet og varighet av effektiv AAT

    Merkelig nok er taktikken for varigheten og kontinuiteten i å ta AARP med effektiv behandling av ikke-livstruende arytmier ikke helt klart. Når det gjelder varigheten av effektiv AAT i AF, er den generelle regel kontinuiteten i slik behandling. Du kan bare snakke om eksepsjonelle tilfeller der en pasient med AF kan nekte å ta en permanent AARP:

    1. Med svært sjeldne paroksysmer (omtrent mindre enn 1 time på 6 måneder), som kan lindres innen to dager (spontant eller ved intravenøs bruk av legemidler, men uten behov for EIT).

    2. Med noen få hyppigere paroksysmer (1 gang i flere måneder), som ganske enkelt stoppes innen to dager (spontant eller som følge av selvadministrasjon av AARP oralt, dvs. ved bruk av "tablett i lomme" -strategien).

    3. En spesiell sak er også presentert av pasienter som gjennomgått en RFA-prosedyre med en effekt eller gjennomgått kirurgisk behandling rettet mot eliminering av AF (operasjon "labyrint", venstre atriell plastikk, kombinasjon av dem, andre alternativer). Ved fornyelse av AF etter 3-6 måneder etter prosedyren / operasjonen og senere, når tilbakefallet av AF ikke kan betraktes som en konsekvens av operativ skade og tilhørende betennelse, bør AAT fornyes.

    4. Bruk av intermitterende kurser av profylaktisk AAT hos pasienter med AF, inkludert med sin "idiopatiske" form, virker upassende selv når det gjelder god toleranse eller asymptomatisk paroksysm. Hvis det samtidig er mulig å velge et effektivt AAP, skal det tildeles hele tiden.

    5. Synspunkten er feil at i asymptomatisk eller asymptomatisk paroksysmal AF er det ikke nødvendig å foreskrive AAT, noe som begrenser seg til forebygging av tromboembolisme og reduksjon av rytme. Gjentatte asymptomatiske eller lavt symptom episoder av AF øker ikke bare tromboembolismens risiko, men bidrar også til fiksering av AF, en økning i hyppigheten av angrep og deres varighet, som til slutt kan føre til utvikling av en permanent form for AF og / eller forringelse av dens bærbarhet.

    6. I tillegg kan effektiv profylakse for tromboembolisme og optimal rytme-reduserende terapi være mer utfordrende enn valget av AAT.

    Hvis det ikke var mulig å gjenopprette sinusrytme på sykehuset på et sykehus, men det er omstendigheter til fordel for å gjennomføre planlagt elektrisk kardioversjon da.

    1. Pasienten er utladet fra klinikken med etterfølgende observasjon av den lokale legemidlet eller kardiologen.

    2. Behandlingen av den underliggende sykdommen fortsetter, og AARP er foreskrevet for å overvåke hjertefrekvensen.

    3. Fortsatt, startet på sykehuset, behandling med warfarin i 3-4 uker (MHO i området 2,0-3,0) eller dabigatran (Pradax ©) før kardioversjon og 4 uker etter det.

    4. Før du gjennomfører planlagt elektrisk kardioversjon eller EIT, obligatorisk PE EchoCG-studie.

    Hvis pasienten ikke har resept for AF. Hva å gjøre

    1. Hvis det er omstendigheter til fordel for å gjenopprette sinusrytmen, planlegg deretter oppførelsen av planlagt elektrisk kardioversjon.

    2. Obligatorisk utførelse av akutt ekkokardiografi.

    3. AARP er foreskrevet for kontroll av CVH og den underliggende sykdommen behandles (mål blodtrykksnivåer, stabilisering av angina pectoris FC eller CHF, etc.).

    4. Tilordnet warfarin i 3-4 uker (MHO i området 2,0-3,0) eller dabigatran før kardioversjon og 4. uke etter det.

    Når kan jeg utføre elektrisk kardioversjon (EIT), hvis AF varer mer enn 48 timer?

    1. I fravær av blodpropper, ifølge PE EchoCG.

    2. I tilfelle nødkardioversjon (ustabil hemodynamikk).

    3. Bolus injiserer heparin i en dose på 5-10 tusen. Enheter etterfulgt av introduksjonen i en dose som er nødvendig for å forlenge APTTV (APTT) 1,5-2 ganger kontrollverdiene (normalt 25-42 sek.).

    4. Når rytmen er gjenopprettet i 3-4 uker, foreskrives warfarin (MHO 2.0-3.0) eller dabigatran (Pradaksa®).

    Når kan jeg utføre elektrisk cardioversion (EIT) uten PE EchoCG?

    1. Hvis AF varer mindre enn 48 timer, og det er ingen risikofaktorer for utviklingen av tromboemboliske komplikasjoner.

    2. B / bolus administreres heparin i en dose på 5-10 tusen. Enheter etterfulgt av introduksjonen i dosen som kreves for å utvide APTT (eller aPTT) 1,5-2 ganger kontrollverdiene (vanligvis 25-42 sekunder).

    3. Etter at rytmen er gjenopprettet i 3-4 uker, er warfarin (MHO 2.0-3.0) eller dabigatran foreskrevet.

    En distriktslege og / eller kardiolog kan ha flere oppgaver for å håndtere pasienter med AF i ambulant fase:

    1. Først og fremst er det behandling av den underliggende sykdommen som forårsaket AF.

    2. Hold sinusrytmen så lenge som mulig.

    3. Kontroller hjertefrekvensen i konstant form av AF.

    4. Aktivt bruk kriteriene for omstendigheter ved å bestemme om å gjenopprette sinusrytmen.

    5. Overhold kontinuiteten i anbefalingene som ble gitt på sykehuset (for eksempel beslutningen om å gjenopprette sinusrytmen ved hjelp av planlagt elektrisk kardioversjon).

    6. Bruk algoritmer for taktikk og varighet av bruken av AAP og mulighetene for kirurgisk behandling av pasienter. Kommentarer til langsiktig bruk av amiodaron for å holde sinusrytmen

    Hvis du bestemmer deg for å tildele amiodaron til en pasient i lang tid, er det nødvendig å overvåke skjoldbruskfunksjonen (før bruk av legemidlet):

    1. Definisjon av TSH.

    2. Definisjon av T4 St. med et modifisert nivå av TSH.

    3. Ultralyd av skjoldbruskkjertelen.

    4. Bestemmelse av nivået av antistoffer mot skjoldbrusk peroxidase.

    5. Hvis det ikke er kontraindikasjoner for amiodaron - re-studie etter 3 måneder fra starten av behandlingen, så 2 ganger i året.

    Uønskede effekter av amiodaron, varierende fra 17 til 70%

    1. Photodermatose (8-10%).

    2. Pigmentert keratopati (91-100%)

    3. Pneumonitt (2-17%)

    4. Økt levertransaminaser med utvikling av amiodaronassosiert hepatitt (4-25%)

    5. Forstyrrelser fra mage-tarmkanalen (5%)

    6. Neurologiske symptomer (20-40%)

    7. Bradykardi (1%)

    8. Pro-arrytmogen ("pirouette" type VT) - 0,3%

    9. Dysfunksjon av skjoldbruskkjertelen (2-24%)

    Legene må huske og vite at behandlingen med amiodaron kan forårsake tilknyttede forhold på grunn av langvarig bruk av legemidlet. Amiodaron-assosiert hepatitt

    1. Amiodaron er et stoff som har bevist seg i behandlingen av resistente takyarytmier hos eldre pasienter, men formålet er begrenset på grunn av muligheten for toksiske effekter på leveren, lungene, skjoldbruskkjertelen.

    2. Legemidlet akkumulerer i lysosomer, hvor det danner komplekse forbindelser med fosfolipider og hemmer virkningen av lysosomale fosfolipaser.

    3. Det bør bemerkes at hepatotoksisitet er en sjelden bivirkning av amiodaron. Asymptomatisk forhøyelse av serumtransaminaser og 1086 er observert hos ca. 25% av pasientene, men utviklingen av alvorlig leverskade registreres ifølge litteraturen kun i 1-3%.

    4. Selv om leverskade i de fleste tilfeller er reversibel og regres etter uttak av legemiddel, er tilfeller av cirrose og til og med fulminant leversvikt beskrevet.

    5. Å finne årsaken til leverskade kan være betydelig vanskelig, da den kliniske og histologiske manifestasjonen av amiodarons hepatotoksisitet er komplisert av sameksistensen av en "stagnerende lever" mot bakgrunnen av hjertesykdom eller alkoholisk leversykdom hos pasienter som misbruker alkohol.

    6. Professor et al. viste tilfelle av utvikling av alvorlig leverskade hos en eldre pasient på bakgrunn av langvarig administrasjon av Cordaron * og pasientstyringstaktikk.

    1. Ofte funnet i jod-mangelfulle regioner.

    2. forekommer hovedsakelig hos menn.

    3. Kan utvikle seg selv etter flere måneder etter uttak av stoffet.

    4. Det er en reduksjon i nivået av TSH, en økning i T4, TK (i den subkliniske varianten - T4 og TK er normal) + kliniske manifestasjoner av sykdommen.

    5. Det er et tap av antiarytmisk aktivitet av amiodaron.

    6. Behandling: tyrosol, mercazol 40-80 mg / dag eller propitsil 400-800 mg / dag.

    7. Med utviklingen av destruktiv tyreoiditt - prednison 30-40 mg / dag (kirurgisk behandling, plasmaferese).

    1. Oppstår oftest hos personer med autoimmun tyroiditt (opptil 71%).

    2. Mest sett i kvinner og eldre.

    3. Det er en økning i nivået av TSH, en reduksjon i T4, TK (eller normal) + kliniske manifestasjoner av sykdommen.

    4. Ofte: depresjon og forverring av lipidspektret.

    5. Det er ingen tap av antiarytmisk aktivitet av amiodaron.

    6. Behandling: L-tyroksin 6,25-12,5-25 mg / dag (doseøkning med intervall på 2 uker).

    7. Kontroll lipidspektrum.

    Taktikkterapeut med AF og skjoldbrusk sykdom?

    1. Hvis AF fortsetter uten markerte forstyrrelser i hemodynamiske parametere, blir systolisk funksjon LV bevart (EF> 40%), kardiomyopati etter infarkt er fraværende, og pasienten har skjoldbruskkjertelpatologi, og profylakse foreskrives for forebyggende formål.

    2. Hvis årsaken til AF er hypertensjon, kronisk hjertesykdom, CHF med bevart LV systolisk funksjon, etc., foreskrives propafenon i kombinasjon med "tradisjonell" medisinbehandling, inkludert P-blokkere.

    3. Vedlikeholdsdose av propafenon (Propanorm * 1) fra 450 til 900 mg / dag

    4. Antitrombotisk terapi for tyrotoksikose utføres av warfarin (INR = 2,0-3,0) eller dabigatran, og når euthyroid-tilstanden er nådd, er det mulig å bytte til aspirin 75-325 mg / dag i fravær av andre risikofaktorer for hjerneslag.

    Kombinert AAT for å holde sinusrytmen

    Pasienter med hyppige tilbakefall av arytmier (mer enn 1 gang i måneden) er vist en lang, nesten konstant mottakelse av AARP. Derfor bør slik behandling oppfylle alle moderne krav, kombinere høy effektivitet, sikkerhet, positiv innvirkning på varighet og livskvalitet. Det er imidlertid flere måter å løse problemet med å forhindre hyppige gjentakelser av AF: 1) opprettelsen av nye stoffer; 2) optimalisering av behandlingen av allerede kjent AARP; 3) bruk av kombinert farmakoterapi.

    Det er tegn på høy effekt og god toleranse for kombinasjonsterapi med reduserte doser propafenon, og kombinasjonen av propafenon med β-blokkere og kalsiumkanalblokkere av ikke-dihydropyridin-serien (verapamil) anses akseptabel. Kombinasjonen av propafenon med amiodaron anbefales også for enkelte pasienter av individuelle årsaker.

    Anbefalinger for kombinert AAT

    1. For å starte en kombinationsbehandling, helst med tilsetning av propafenon til p-blokkeren, som er mye brukt i behandlingen av hypertensjon, koronar hjertesykdom, CHF.

    2. Ved bruk av propafenons antiarytmiske effekt (2. eller 3. dag), kan dosen av β-adrenerge blokkere reduseres, da AAP selv har en beta-blokkerende effekt.

    3. Kombinasjonsbehandling med propafenon og verapamil er mulig, forutsatt at det ikke er CHF (verapamil har en negativ inotrop effekt).

    4. Kanskje bruk av propafenon i kombinasjon med amiodaron. I dette tilfellet begynner den kombinerte AAT med utnevnelsen av hver av legemidlene i halv daglige gjennomsnittsdose. I fravær av effekt kan du øke dosen av hver av legemidlene til 2/3 av det daglige gjennomsnittet.

    5. I kombinasjonsbehandling bruker eldre pasienter halvdose medisiner.

    6. Vi må ikke glemme at bivirkningene av AARP økes ved bruk av de med hjerteglykosider, noe som krever reduksjon av dosen av hver av dem.

    Redaktør av problemet N. YERMAKOVA.