Vaskulær dystoni i hjernen: årsaker, symptomer, behandlingsmetoder

Fra denne artikkelen vil du lære: Hva er dystoni av cerebral fartøy, og hvordan det adskiller seg fra vegetativ-vaskulær dystoni. Årsaker til sykdommen, de viktigste kompleksene av symptomer, mulige komplikasjoner. Metoder for behandling og prognose.

Forfatteren av artikkelen: Alexandra Burguta, obstetrikeren-gynekolog, høyere medisinsk utdanning med en grad i generell medisin.

Dystoni av cerebrale fartøy kalles en kombinasjon av vaskulære sykdommer, grunnlaget for sykdommen er dysfunksjonen i det autonome nervesystemet, som er ansvarlig for reguleringen av tonen (spenningen) av fartøyene til hele organismen.

Vegetativt nervesystem, sympatisk og parasympatisk deling. Klikk på bildet for å forstørre

Det vegetative nervesystemet av ulike grunner (traumer, infeksjonssykdom, hormonell svikt, stress, genetisk predisponering) regulerer vascular tone feil, gir spenning i hvileperioder eller reduserer det under spenningsperioder. Responsen til kroppen er flere dystonier av cerebral fartøy symptomer: agonizing hodepine, svimmelhet, tinnitus, hjerteinfarkt, humørsvingninger. Denne kombinasjonen er mest karakteristisk for de første stadiene av sykdommen.

Vaskulær dystoni i hjernen er en type vegetativ-vaskulær dystoni. Med nederlaget på hjerneskibene (i motsetning til dystoni av andre fartøyer), er symptomene forskjellige; Årsakene til og behandlingen av dystoni av alle karene er de samme.

Det er flere store symptomkomplekser som er karakteristiske for patologien:

1. Kardiologi (med smerte i hjertet).
2. Åndedrettsvern (med mangel på luft).
3. Med svingninger i blodtrykk (hypertensjon eller hypotensjon).
4. Termoregulatorisk (med endringer i kroppstemperatur).
5. Dyspeptisk (med forskjellige fordøyelsessykdommer).
6. Neurotisk (med humørsvingninger, angst).

De manifesteres individuelt eller kombinert med hverandre.

Enhver type vaskulær dystoni betraktes ikke som uavhengige sykdommer, og legene gjør vanligvis en slik diagnose som samtidig med den underliggende sykdommen. I 90% av tilfellene er patologien ikke livstruende, påvirker ikke pasientens arbeidsevne, men kan forverre livskvaliteten med et kombinert sett med symptomer.

Vaskulær dystoni kan helbredes fullstendig, hvis det er i tide å identifisere og eliminere årsakene til utviklingen. Imidlertid er 80% av pasientene fra 20 til 40 år diagnostisert med utprøvde funksjonsforstyrrelser, noe som er ganske vanskelig å kvitte seg med. Hos kvinner blir problemer diagnostisert 3 ganger oftere enn hos menn.

Medikamentbehandling krever bare en tredjedel av pasientene og foregår under tilsyn av en terapeut. I tilfeller der en rekke alvorlige lidelser i det endokrine, nervøse eller kardiovaskulære systemet er kombinert med sykdommen, er avtalen utført av en endokrinolog, kardiolog, nevrolog eller psykiater.

Årsaker til patologi

Årsaker til vaskulær dystoni anses å være en rekke faktorer som kan påvirke arbeidet i det autonome nervesystemet:

• genetisk predisposisjon;
• medfødte eller ervervede CNS-patologier;
• hormonell justering av kroppen (pubertet, graviditet, overgangsalder);
• eventuelle skader (inkludert fødselsskader);
• en rekke kroniske sykdommer: endokrinologisk, kardiovaskulær, smittsom, nervøs, allergisk, sykdommer i mage-tarmkanalen og respiratoriske organer;
• dårlige vaner (røyking, alkohol);
• mangel på mosjon,
• stress og depresjon
• klimaendringer eller bosted;
• monotont ernæring, hypovitaminose;
• forgiftning (inkludert rusmidler).

Den vanligste årsaken til dystoni av cerebral fartøy hos barn fra 7 til 15 år anses å være stresset mottatt i skolen eller hjemme. Kilder til stress er vanligvis i konflikt med jevnaldrende, med foreldre, skilsmisse eller alkoholisme i familien, over-care eller total disregard av familiemedlemmer.

Hovedårsakene til vaskulær dystoni

Karakteristiske symptomer

Sykdommen er ledsaget av et kompleks av symptomer som er kombinert med hverandre eller manifestert i isolasjon:

• kardiologisk kompleks av symptomer: smerte i hjertet, hurtig eller sakte hjerterytme, forstyrrelser i arbeid eller følelse av svimmelhet;
• åndedretts kompleks: angrep av astmatisk dyspné, plutselige problemer eller økt pust, mangel på luft, manglende evne til å ta full pust eller ånde ut;
• neurotisk: hodepine, svimmelhet, tinnitus, sløvhet, svakhet, tretthet ved minste anstrengelse, døsighet, konstant humørsvinger - fra irritabilitet til tårefullhet, reaksjon på værendringer, panikkanfall;
• symptomer på blodtrykkssvingninger (hypertensjon eller hypotensjon): hodepine, tinnitus, svimmelhet, svakhet, sløvhet, tretthet;
• termoregulatorisk: nedsatt termoregulering av kroppen, som uttrykkes i temperatursprang som varierer fra 35 til 37 grader, kulderystelser, svette;
• dyspeptisk kompleks: dårlig fordøyelse, kvalme, oppkast, magesmerter, diaré eller forstoppelse.

Den første fasen av vaskulær dystoni går i de fleste tilfeller ganske enkelt uten å påvirke ytelsen på noen måte. Over tid, sykdommen utvikler seg, antall symptomer øker, blir livskvaliteten til pasienten kompliseres av de flere manifestasjoner og arbeidskapasitet kan reduseres midlertidig.

De viktigste symptomene på vaskulær dystoni i hjernen

Symptomer på kriser (plutselige angrep)

I 45% av tilfellene, under påvirkning av ulike ugunstige faktorer (skader, smittsomme eller kroniske sykdommer, hormonelle forstyrrelser, stress) er dystoni av hjerneskader komplisert av plutselige angrep (kriser).

Symptomer på vegetative-vaskulære kriser:

1. Sympathoadrenal utvikles på grunn av plutselig frigjøring i adrenalins blod (hormonet i binyrene). På dette punktet bør du være oppmerksom på plutselig og voksende hodepine, hjertebank, smerte i hjertet, økende kulderystelser, skjelving i ekstremiteter, økt press, panikkanfall.
2. Vaginosis-krisen utvikler seg på grunn av frigjøring av insulin (pankreas hormon) og er preget av blek hud, hjertesvikt, sjeldne puls, mangel på luft, nedsatt trykk og blodsukkernivå i blodet, svette, mørkere i øynene, besvimelse og økt tarmaktivitet.
3. Blandet krise kombinerer de viktigste symptomene på sympathoadrenal og vaginal insulin.

Grønn-vaskulær krise begynner så raskt som den stopper, etterlater en følelse av fullstendig fysisk og psykologisk utmattelse. I tilfelle kriser, må pasienten se en lege og gi medisinering.

behandling

Fullstendig helbredelse cerebral vaskulær dystoni er mulig dersom tiden til å identifisere og eliminere årsakene til funksjonsfeil i det autonome nervesystemet. Dette er ikke alltid mulig, så pasienter lever med symptomer på vaskulær dystoni gjennom hele livet, noen ganger fra ungdomsårene.

medisiner

Moderne metoder for behandling av dystoni er å lindre de viktigste og mest åpenbare symptomene på sykdommen med rusmidler:

• Vitaminkomplekser, beroligende midler, antidepressiva, beroligende midler brukes til å eliminere panikkanfall, aggresjon, mistenksomhet, tårefølelse, humørsvingninger;
• For å eliminere smerte i hjertet, forandrer rytmendringer adrenerge blokkere (anaprilin);
• for korreksjon av hypertensjon foreskrevet legemidler som reduserer trykk, med hypotensjon - medisiner for å stimulere tonen (ginseng, eleutherococcus, hagtorn);
• For å forbedre blodtilførselen til cerebral fartøyene, foreskrive nikotinsyre, vinpocetin, cinnarizin.

fysioterapi

Medikamentterapi gir gode resultater i kombinasjon med tonic fysioterapi prosedyrer:

• massasje, akupunktur, refleksologi, fototerapi;
• elektroforese med ulike legemidler (kalsium, papaverin, magnesium, brom);
• dusj, velværebad, mineralvann.

Livsstilsendring

En vedvarende positiv effekt kan oppnås ved hjelp av ikke-medisinsk behandling: diett, eliminering av fysisk inaktivitet, stress. Derfor anbefales noen manifestasjoner av dystoni å kombinere med fysisk anstrengelse, diett og daglig diett:

1. Pasienter med vaskulær dystoni bør eliminere eller alvorlig redusere drikker med høyt innhold av koffein og tannin (kaffe og te), minimere forbruket av krydret, stekt, fettstoffer og enhver krydder som stimulerer appetitten.
2. Juster hvilemodus ved å lære deg å gå til sengs på et bestemt tidspunkt.
3. Eliminer fysisk inaktivitet ved å ta opp svømming, yoga, sykling, gå før sengetid.
4. Unngå stress, minimere kvelden TV-visning, dataspill og lese bøker om natten.
5. Avslutt tobakksrøyking og alkoholinntak.

Når manifestasjoner av overdreven angst på bakgrunn av dystoni, anbefaler leger flere økter av individ- eller familiepsykoterapi eller rådgivning med en psykiater.

outlook

Vaskulærdystoni påvirker nesten ikke levende, men i 45% av tilfellene kan det kompliseres av ulike tilleggsreaksjoner av det autonome nervesystemet (alvorlige søvnforstyrrelser, panikkanfall og plutselige angrep).

Helt oppdaget vaskulær dystoni i hjernen kan helbredes med en sannsynlighet på 90%. Dessverre vurderer flertallet av pasienter og leger ikke den første fasen av dystoni å være oppmerksom.

Åtte av ti pasienter søker hjelp når symptomene på sykdommen blir uutholdelige eller forårsaker alvorlige atferdsendringer (ukontrollert aggresjon, tårefølelse, mistenksomhet, panikk). Men selv i slike tilfeller utgjør sykdommen ikke en trussel mot livet, og er vellykket tilrettelagt for korreksjon. Hvis det foreligger en krisesituasjon av dystoni, registreres pasienten, gjennomfører observasjon og behandling i perioder med sesongmessige eksacerbasjoner (vår og høst).

Medisinsk og restorativ korreksjon i dette tilfellet krever tålmodighet og utholdenhet i lang tid, men fører til et positivt resultat og en reduksjon i alle manifestasjoner av dystoni i de fleste tilfeller.

Dystoni av cerebral fartøy

Systemisk sirkulasjon er en viktig del av kroppens vitale aktivitet. Hvis et brudd oppstår i blodet, for eksempel på grunn av vasokonstriksjon, oppstår en alvorlig sykdom. Hvis ubehandlet, forverres problemet bare. Slik utvikler cerebrovaskulær sykdom, og dystoni er en av dem.

Hva er vaskulær dystoni i hjernen

Dette medisinske uttrykket beskriver en farlig sykdom og et kompleks av ekstremt ubehagelige symptomer. Legene forklarer løpet av den patologiske prosessen som følger: På grunn av innsnevring av lumen i vaskulære vegger, blir blodsirkulasjonen forstyrret. Som et resultat går blodet som er anriket med oksygen i utilstrekkelige mengder til hjernebarken. Oksygen sulten utvikler seg, noe som en dag kan føre til dødelig utfall for pasienten. Dystoni av cerebral fartøy er vanskelig å behandle, utsatt for kronisk kurs i den berørte kroppen.

Hvorfor gjør vaskulær dystoni i hjernen

Før behandling av vaskulær dystoni er det nødvendig å bestemme den patologiske prosessens etiologi, å oppdage predisponerende faktorer og gunstige forhold for unormal innsnevring av de vaskulære veggene. I dette tilfellet er en særlig effektiv diagnosemetode å samle anamnese data, men på betingelse av at pasienten er ekstremt ærlig med legen. Årsakene til brudd på parametrene til vaskemaskinen er som følger:

• hormonelle endringer;
• traumatisk hjerneskade;
• sterke følelsesmessige sjokk, stress;
• smittsomme sykdommer i luftveiene (som en komplikasjon);
• kjemisk forgiftning eller eksponering for stråling;
• søvnløshet og dårlige vaner;
• økt fysisk anstrengelse og feil ernæring.

Separat er det verdt å klargjøre at dystoni av hjerneskipene har en genetisk predisposisjon. Angrepet forekommer oftere hos mennesker hvis blodfamilier også lider av denne ubehagelige diagnosen i mer enn et år. Dette problemet manifesterer seg gjennom årene eller blir en komplikasjon av en langsiktig sykdom i kroppen. Hvis du betaler rettidig oppmerksomhet til de alarmerende symptomene, er det en sjanse for en positiv dynamikk av dystoni.

Hvordan manifesterer sykdommen

Dystoni kan ikke manifestere seg i lang tid, det kan være asymptomatisk i menneskekroppen. Denne tilstanden varer i mer enn ett år, men tilstedeværelsen av det første tilbakefallet er uunngåelig uansett. I begynnelsen er symptomene ikke tydelig uttrykt, noe som gjør differensial diagnose vanskelig. Over tid har pasienten og legen ikke lenger tvil om tilstedeværelsen i dystoniens kropp i hjernen. Manifestasjonen av den karakteristiske sykdommen har følgende egenskaper:

• akutt reaksjon på endrede værforhold
• hodepine, komplementert av tinnitus, svimmelhet;
• økt tretthet, døsighet;
• brystsmerter;
• nervøse lidelser, panikkanfall, indre frykt;
• blodtrykk hopp;
• hyppig vannlating
• overdreven svette, følelse av varme i ansiktet;
• tremor i hode, øvre og nedre ekstremiteter;
• nedsatt muskel tone;
• tegn på fysisk og psykisk utmattelse.

Behandling av cerebral fartøy for dystoni

Det første pasientene tenker på, er hvordan man fjerner spasmen i hjerneskibene og stabiliserer tilstanden generelt? Å akseptere antispasmodik ved overfladisk selvmedisinering er ikke i stand til å gi en bærekraftig terapeutisk effekt eller forebygging. Legene insisterer på en integrert tilnærming til helseproblemet. I dette tilfellet snakker vi om narkotika og en endring i den vanlige livsstilen. De grunnleggende reglene er som følger:

• avvisning av dårlige vaner
• utelukkelse av økt fysisk anstrengelse og stress;
• går i frisk luft, en dusj;
• riktig ernæring;
• medisinering i remisjon og tilbakefall.

preparater

På jakt etter svaret, hvordan å kurere vegetativ-vaskulær dystoni, er det viktig å forstå at uten medisiner for dette farlige syndromet, er det ingen å bli kvitt, ingen reduksjon i antall tilbakefall. Etter å ha tatt medisinen, er den systemiske blodstrømningsforstyrrelsen delvis borte, så pasienten må leve med nøye overholdelse av anbefalingene fra spesialisten. I de fleste kliniske bilder har kompleks terapi følgende form:

1. Forberedelser for å forbedre blodsirkulasjonen: Ginkoum, Omaron, Memoplant, Aminalon.
2. Antidepressiva: Paxil, Fevarin, Anafranil, Anafen.
3. Vasodilatorer: Eufillin, Papaverin, Pentoxifyllin, Piracetam.
4. Tranquilizers: Phenazepam, Seduxen, Fenibut, Relan.
5. Multivitaminkomplekser: Complivit, Vitrum, Selmevit, Multimax.

Hvordan styrke blodkar i IRR

Med progressiv dysfunksjon av store arterier, kar og kapillærer, må du først stoppe et akutt angrep med medisinering, og følg deretter anbefalingene fra en spesialist som et forebyggende tiltak. Hvis ingenting er gjort, vil den vegetative forstyrrelsen bare intensivere. Anbefalingene fra spesialister i tilfelle av nervøse lidelser og predisponering til slike er som følger:

1. Når vegetative forstyrrelser, bør dietten inneholde en stor mengde magnesium og kaliumsalter (tomater, rosiner, aprikoser, eggplanter).
2. Nervøse opplevelser og fysisk anstrengelse bør gå bort fra pasientens liv, det er lov å utføre kardioøvelser.
3. Kontrastdusjer og spesiell gymnastikk vil bidra til å raskt eliminere vegetative forstyrrelser, styrke svekket immunitet.
4. Det er viktig å kontrollere søvnfasen, ta vitaminer i naturlig form, begrense tvilsom medisinering og overfladisk selvbehandling.

Hva er hovedtegnene til cerebral dystoni?

Tradisjonelt antas det at karsykdommer bare påvirker eldre. Men i visse tilfeller utvikler sykdommen i skolealderen. Cerebral dystoni av cerebral fartøy anses å være en representant for denne patologien, karakteristiske tegn som er søvnforstyrrelse, svimmelhet, mental tilbakegang, sjelden tegn på fokale lesjoner i nervesystemet. Angiodystonia av cerebral fartøy kan være en av manifestasjonene av nevrologisk patologi.

Begrepet "dystoni" (angiolistoni) forstås som et brudd på den normale vaskulære tonen på grunn av en lidelse i det autonome nervesystemet, et brudd på strukturen i vaskemuren, dannelsen av et glatt muskellag, en dysfunksjon av hjerteapparatet i hjertehulen, endotelskader. Disse forstyrrelsene forårsaker endringer i lokal og generell blodsirkulasjon på grunn av utilstrekkelig eller overdreven labilitet i vaskulærvegen (arterioler og venules).

Vegetativ-vaskulær dystoni i hjernen er ikke en uavhengig patologi med manifestasjoner i form av et symptomkompleks som følger med hovedpatologien:

• Systemiske intraorganiske sykdommer (utbredt aterosklerose, pankreatitt);
• Persistens av foci av kronisk infeksjon;
• Forstyrrelser i det endokrine systemet - skjoldbruskkjertelen, binyrene, hypofysen, eggstokkene;
• Patologi av det sentrale og perifere nervesystemet, volumetriske prosesser i hjernen;
• Degenerative sykdommer i livmoderhalsen;
• Overarbeid, stress.

Fysisk og følelsesmessig utmattede mennesker har størst risiko for å utvikle neurokirkulatorisk dystoni. Ytterligere provokerende faktorer er røyking, alkoholisme, mental ustabilitet, hysteroid personlighetstype, depressive tilstander, egenskaper i grunnloven, langvarig søvnmangel, kronisk tretthet, dårlig ernæring. Menn lider av denne patologien oftere enn kvinner. Angiodystonia er ofte forbundet med en genetisk predisponering, et patologisk kurs i graviditet, fødselstrauma, hypoksi i fødsel.

Hos barn er symptomer på cerebral dystoni manifestert som et svar på en hormonell bølge, ukoordinert utvikling av kardiovaskulære og muskulære systemer, som er lagdelt på en intensiv læringsprosess (eksamener). Hos voksne øker sykdommen skjult, trist, forverret i høst-vårperioden, med psyko-emosjonell tretthet eller mot bakgrunnen av redusert immunitet.

Symptomer på dystoni av cerebral fartøy

Sykdommen har en rekke manifestasjoner, avhengig av mange faktorer (type, sykdomsform, bakgrunnsbetingelser). Et symptom på bekymring for alle typer sykdommer er hodepine. Den har en annen etiologi, natur, og er lokalisert i de tidlige, parietale, oksipitale områdene.

Tilleggsfunksjoner:

• svimmelhet;
• Økt intrakranielt trykk - kvalme, oppkast, øyelokkpuffhet;
• Forringelsen av minne, oppmerksomhet, intellektuelt potensial;
• tinnitus;
• Nervøse og mentale abnormiteter;
• Søvnforstyrrelser, apati;
• Subjektiv følelse av mangel på luft, kroppssmerter, tverrsnitt i hodet;
• Fokal symptomer - visuelle, hørselsforstyrrelser, kramper, nedsatt følsomhet, parestesi, sløret parese av ekstremiteter, muskulær hypotensjon, tics, ustabilitet i gangarter.

Ovennevnte symptomer varierer hos pasienter med forskjellige typer dystoni.

Det er verdt å huske at angiodystonia i hjerneskipene kan forekomme i form av en spasme eller utvidelse av vaskulærsengen.

Hyperkinetisk type (hypertensiv) karakteriseres av økt trykk i blodkarene og en økning i pulsfrekvensen og manifesteres av smerter i baksiden av hodet, pulsering i templene. Denne typen dystoni er ofte komplisert ved hypertensjon og slag.

Den hypokinetiske typen (hypotonisk) preges av en paretisk dilatasjon av blodkar og en reduksjon av blodsirkulasjonshastigheten og trykket i dem. Det manifesteres av plutselig svimmelhet, svakhet, bevissthetstap, kjøling av lemmer.

Den normotoniske typen er preget av forekomst av symptomer bare som følge av sterkt psyko-emosjonelt stress. Symptomer på både hyper- og hypokinesis i vaskulærveggen er iboende i denne typen.

Hjertetype er karakterisert ved utbredelsen av symptomer på nedsatt hjerteaktivitet. Ubehagelige opplevelser i hjertet, en plutselig akselerasjon eller avmatning av rytmen, ekstrasystoler, arytmi.

Hva skal man gjøre med manifestasjonene av IRR cerebral varianten?

Når symptomene ovenfor vises, får pasienten en omfattende undersøkelse for å utelukke organisk patologi og bestemme årsaken til utviklingen av IRR. Ytterligere behandlingstaktikk vil avhenge av dette.

Nødvendig liste over studier:

1. Klinisk analyse av blod, urin;
2. Funksjonsundersøkelser - EKG, USDG (Doppler sonografi av hode og nakkekar), roencefalografi, EEG;
3. Radiografi av cervical ryggraden, skallen;
4. Konsultasjon av en nevrolog, gynekolog, endokrinolog, oftalmolog, tannlege, ENT;
5. Om nødvendig - MR eller CT.

Diagnostiske kriterier for cerebral vegetativ-cerebral dysfunksjon syndrom er forverring av blodstrømmen, liten diameter av cerebrale arterier, reduksjon av vaskulær veggresistens.

Den avslørte patologiske tilstanden må differensieres fra andre organiske vaskulære og psykosomatiske sykdommer.

Behandling og overvåkning av en pasient med cerebral angiodystoni

Før behandling påbegynnes, er det nødvendig å bestemme dystoniens etiologi. Effekten på den viktigste patogenetiske lenken øker sjansene for en fullstendig kur.

Behandling av behandling:

• Etiologisk behandling - korrigering av den underliggende sykdommen, som provoserer IRR;
• Normalisering av vaskulær tone;
• Symptomatisk terapi;
• Livsstilsjustering, psykoterapi.

Grunnlaget for behandling av ukomplisert angiodystonia - fysioterapeutiske metoder (fysioterapi, massasje, kiropraktikk, akupunktur, urtemedisin, aromaterapi), så vel som eliminering av utløsende faktorer (avholdenhet fra alkohol, tobakk, redusert stress, etterjustering av foci med kronisk infeksjon, om nødvendig - endring av plass arbeid og bolig). Psykoterapi med autotraining-elementer er ganske effektiv.

Narkotikabehandling av vaskulær dystoni i hjernen reduseres til normalisering av forholdet mellom de hypotalamiske og limbiske systemene med resten av indre organer. Behandlingsforløpet er foreskrevet i lang tid.

Grupper av stoffer:

1. Urtebaserte beroligende midler - Valerian, Morwort tinktur, Sedavit, Persen; ineffektivitet - barbiturater eller bromider (elenium, Sibazon, Fenozepam, Grandaxinum, Afobazol; De lindre følelsesmessig og psykisk stress, angst, frykt og normalisere autonom reaksjon.
2. Preparater for cerebral blodstrøm (neuroangiocorrectors) - Stugeron, Cinnarizine, Cavinton;
3. Nootropiske stoffer - Piracetam, Nootropil;
4. Antidepressiva - Amitriptylin, Fluoksetin, Paroksetin. Koffeinbaserte psykostimulerende midler, neuroleptika;
5. Alfa- eller Betablokkere (i hypertensiv type) - Anapillin, Fentolamin, Prazozin, Sotalol, Bisoprolol; ACE-hemmere - Burlipril, Enalapril; blokkere av Ca 2+ kanaler - Amlodipin, Nifedipin;
6. I hypotonisk type, metylxantiner (Eufillin, Theophylline), M-anticholinergics (Atropine);
7. Vitaminkomplekser, antioksidanter, diuretika, adaptogener med et ekstrakt av Eleutherococcus, Schizandra, ginseng;
8. Glycin - for å redusere excitabiliteten til det autonome nervesystemet, forbedre metabolske prosesser i hjernen.

Som brukt rehabilitering ved VSD opphold i sanatorium forhold ved hjelp av vannbehandlinger (svømming, innpakning, Douches, Hydro) for friluftsliv, plante bad (barskog, nitrogen, vendelrot, brom, radon, karbondioksid). Det anbefales også å gjennomgå et elektroforese, elektroslep.

funn

Det er verdt å vurdere at vellykket behandling av angiodystonia i stor grad er avhengig av pasienten. En viktig del av terapien er en sunn livsstil (dagbehandling, skikkelig søvn, vekslende mental og fysisk anstrengelse, redusere tid brukt med gadgets, å gå i frisk luft, spille sport, herding). I mildere former er det mulig å uten medisinsk støtte.

Dessverre er det umulig å forutse utviklingen av angiodystonasyndrom. Men den virkelige er sekundær forebygging av konsekvenser og forverring: observasjon av en nevrolog, avvisning av dårlige vaner, rasjonell modus for arbeid og hvile, korreksjon av tilknyttede sykdommer.

Vaskulær dystoni i hjernen: Hvordan berolige blodkarene i hodet?

Dystoni cerebrovaskulær, vaskulær dystoni, autonome forstyrrelser og mange andre navn, blant annet dystoni ord, er kombinert i symptom indikert til MCU 10 (International sykdommer klassifiseringsenhet) eller lignende neurocirculatory asteni syndrom autonom dystoni.

Sykdommen er så mangfoldig som navnet sitt, men hvis det kommer til dystoni av cerebral fartøy, så kan symptomer og klager allerede antas. Mest sannsynlig, under påvirkning av ugunstige faktorer, fartøyene som myrer sentralnervesystemet, smal, forstyrrer den vanlige og normale blodstrømmen. Som et resultat mottar hjernen ikke næringsstoffer og oksygen i mengden den trenger og reagerer med en lignende reaksjon.

Eller kanskje blodet til hodet kom trygt, men et sted det bremser og stagnerer? Deretter vil det også være et brudd på blodsirkulasjonen, og personen vil føle ubehag i hodet. Nevrologisk dystoni er svært egnet for beskrivelse av klager fra pasienter, og undersøkelsen bekrefter dette, derfor er det åpenbart at påvirkning av det autonome nervesystemet spiller en viktig rolle her.

En livshistorie vil indikere årsaken

Når en person merker at livskvaliteten minker, faller arbeidskapasiteten, og det blir stadig vanskeligere å huske ny informasjon, han går til en lege, som må ordinere behandling og hjelp. Livets historie er imidlertid svært viktig for slike sykdommer for å vite hvor og i hvilket stadium feilen oppstod, og hvorfor de parasympatiske og sympatiske delene av det autonome nervesystemet stoppet å "forstå hverandre". Pasienten selv har allerede glemt mye fra sin "biografi", men på doktorsavtalen viser det seg at faktorer som:

• Psyko-emosjonelt stress i lang tid, og i de senere årene spesielt har familie- og hjemmeproblemer "stablet opp", og på jobben er ikke alt bra;
• Stress forårsaket av tap av en elsket eller annen spesielt traumatisk situasjon;
• Lukket hodeskader, selv om den er glemt, men til stede i livet;
• Genetisk faktor (det viser seg at mange slektninger lider av dette);
• Overført fokalinfeksjon;
• Fysisk overstyrke (intensiv trening, hardt fysisk arbeid);
• Hormonale lidelser;
• Vertebro-basilær insuffisiens som skyldes cervical osteochondrosis (klemte kar i cervical region forstyrrer den normale strømmen av blod inn i hjernen, og dermed forstyrrer arbeidet i hjernen).
• Kjemiske effekter, kronisk forgiftning;
• Ioniserende stråling;
• Kroniske øvre luftveisinfeksjoner;
• Tilstedeværelsen av dårlige vaner;
• Forstyrrelse av søvn og våkenhet;
• Feil ernæring;
• Klimaendringer.

Er grunnen etablert?

Variasjoner i livet påvirker spesielt mennesker som har et svekket, ustabilt nervesystem. Stressende situasjon neurodynamics endring i den cerebrale cortex, som begynner å dominere bremsen eller nervøs prosess som fører til slutt til "forvirring og uenighet" mellom den cerebrale cortex og de høyere vegetative sentre. Den resulterende vaskulære dystoni manifesteres av "vazomotorisk spill" og forgifter menneskeliv.

Imidlertid kan ingen med sikkerhet si hvilken grunn var drivkraften for sykdommen. Sammenføyningen av ulike forutsetninger, deres mangfold indikerer sykdommens polyetiologiske natur, hvor alle årsakene, eller kanskje hver eneste, etterlot seg og endret aktiviteten til det autonome nervesystemet. Sykdommen er vanlig, enhver alder er ikke en hindring for den, men forekommer hovedsakelig hos kvinner. Kanskje skyldes dette at kvinner er mer emosjonelle og deres nervesystem er mer mobil?

I det minste, hva kan være utløser for begynnelsen av feilen i ANS er åpenbar.

Hva betyr "vasomotorisk spill"?

Klager og objektive data "tegner ut" et bilde av neurokirkulatorisk dystoni, som manifesteres av vegetative-vaskulære lidelser på den ene side og nevendokrine lidelser på den andre. Følgende data vil fortelle om spillet av vazomotorer:

1. Palpitasjoner, forstyrrelser i hjertets arbeid;
2. Tinnitus og svimmelhet;
3. Konstant ikke nok luft ("det er ingenting å puste");
4. En forandring i været er relatert til en katastrofe (alle symptomene vises samtidig, pasientene begynner å "føle været" på forhånd);
5. Før menstruasjon kjenner en kvinne ikke "hvor å sette seg selv";
6. Blodtrykksprengning tillater ikke målrettet bruk av legemidler som regulerer det, pasienten vet ikke når trykket vil falle, og når det vil gå opp;
7. Misfarging av ansiktet (rødhet i løpet av minutter kan erstattes av alvorlig blek og vice versa);
8. Brudd på termoregulering (svette, feber, kuldegysninger);
9. Skjelvende fingre og øyelokk;
10. Hodet skjelvende (med cervical osteochondrosis);
11. Alvorlig følelsesmessig labilitet, nervøsitet, irritabilitet, angstangrep.

Disse symptomene tyder på at kroppen har sluttet å reagere normalt selv til vanlige stimuli, for ikke å nevne super sterk. Dette skjedde som et resultat av et brudd på neurohormonal - metabolsk regulering av kardiovaskulærsystemet, som fikk en ekstra belastning og reagerte med økt hjerteslag, endringer i vaskulær tone og vaskulær spasme.

Å behandle eller ikke å behandle?

Mange pasienter merker at i hvile, når det ikke er noen spesielle belastninger, når det er kult ute og ingen irriterer, "du kan leve", og pasienten kan glemme problemer for en stund. Hodet lyser, jeg tror enkelt og naturlig, jeg vil gjøre intellektuelt arbeid. Pasientene selv peker imidlertid på at hele "buketten" kommer tilbake og forstår at velvære er imaginært og kortvarig, derfor er det bare å "ta på meg selv". Før legen foreskriver medisinering, må pasienten iverksette tiltak, uten hvilke ingen medisin kan hjelpe:

I. Juster modusen for arbeid og hvile

For å oppnå dette må du:

• Å forlate natten seter på datamaskinen, ser på filmer, stimulerer sentralnervesystemet og forårsaker en storm av følelser selv om dagen;
• Adored romaner leses bare om dagen;
• Ikke overbelast i hjemmet, for å gjøre bare gjennomførbart arbeid;
• Det er nok å være i frisk luft, for å unngå prippen rom;
• Å gi opp dårlige vaner og ikke å gripe en sigarett med den minste nervøse irritasjonen;
• Resten foretrekker aktiv (går, fisker, "stille" jakt i skogen), husk at neurokirkulatorisk dystoni tolererer fysisk inaktivitet dårlig.

II. Ordne veksling av perioder med søvn og våkenhet

Prosessen med å sovne hos pasienter med vaskulær dystoni forårsaker ofte problemer, spesielt hvis en person er vant til å legge seg når det gjelder dem, "hvor mye vil Gud sette det i sin sjel", derfor må følgende punkter skrives for deg selv:

1. Å gå til sengs samtidig, er det bedre hvis det er før elleve om kvelden;
2. Ingen irriterende før sengetid - stridigheter møter ikke, svarer på provokasjoner velvillig og rolig;
3. Kveldspromenaden er ønskelig, mye er ikke nødvendig, 20-30 minutter vil være nok;
4. Et varmt, behagelig bad med furuekstrakt eller valerianrot vil avlaste tretthet og spenning;
5. Ventilert rom og tilgang til frisk luft vil kvitte seg med stuffiness og mareritt;
6. Om natten er det nyttig å drikke et glass varm melk med honning, noe som gir en beroligende og lett hypnotisk effekt;
7. Å komme seg ut av sengen er også nødvendig samtidig for å utvikle en vane (lørdag og søndag er intet unntak);
8. Ikke hopp ut av sengen bratt, svimmel med en gang. Det er bedre å ligge litt, og deretter rolig klatre.

III. Gå på en diett

Ernæring, merkelig nok, spiller rollen i dannelsen av dystoni i hjerneskap en avgjørende rolle, derfor bør noe utelukkes fra kostholdet, og noe legges til:

• Unngå sterk kaffe og te, spesielt om kvelden, og hvis du vil drikke, erstatt den med urteinfusjoner som hjelper til med å lindre spasmer i hodet. Tradisjonell medisin tilbyr mange forskjellige alternativer, og i nærmeste apotek kan du få alt for en krone og uten problemer;
• Ferskpresset vitaminsaft vil rense blodårene og styrke kroppen;
• Unngå fett, stekt og krydret mat, som ikke bare spiser nervesystemet, men bidrar også til dannelsen av kolesterolplakk og utviklingen av cerebral arteriosklerose, som selvsagt kan forverre den eksisterende patologien betydelig.

IV. Autotrenirovki

Å være engasjert i deg selv betyr å ordne nervesystemet ditt, det er ikke for ingenting som de sier: "Hvis du ikke kan endre omstendigheter, endre holdning til dem." Nevrologisk dystoni krever bare en slik tilnærming. Selvfølgelig kan du henvende seg til en psykolog eller psykoterapeut, men det interne fokuset på dette vil ikke miste sin betydning.

De sier at pusteøvelser er veldig gode for auto-trening, det bidrar til å "overtale seg", disipliner og bidrar til å forbedre humøret. Det er bedre å se på livets "peripetia" "filisofisk", fordi alt passerer før eller senere. Hvis du prøver å unngå konflikter og irritasjoner, behandle andre velvære, og hver morgen for å overbevise deg selv om at alt er fantastisk, så blir tankene viktige og livet vil begynne å bli bedre.

Prosedyrer, piller, injeksjoner

Alle medisinske prosedyrer, bruk av medisiner og pasientbehandling er foreskrevet av legen avhengig av pasientens tilstand og effekten av de tiltakene som er tatt. Fysioterapeutisk behandling, massasje og bracing prosedyrer er vist hos pasienter med vaskulær dystoni. Velværebad, kontrastdusj, elektroforese med brom, aminofyllin, magnesia, terapeutisk massasje i nakken, akupunktur - alt dette sammen kan ha en så positiv effekt på det autonome nervesystemet at det vil begynne å "oppføre seg" godt og uten medisinering. Men hvis virkningen av tiltakene er ubetydelig, legger legen til:

1. Antidepressiva og beroligende midler, sovende piller;
2. Narkotika rettet mot å regulere blodtrykk (med hypertensjon og hypotensjon, kan strategien være radikalt forskjellig);
3. Legemidler som forbedrer blodsirkulasjonen i hjernens kar
4. Vitaminer og antioxidantkompleks.

Vaskulærdystoni er selvfølgelig "ikke en gave", det er ikke lett eller umulig å kvitte seg med det, men det er umulig for pasienten å sette den i "hvilemodus". Det viktigste er ikke å "sitte ved sjøen og ikke vente på været", vil suksess komme hvis personen selv egentlig vil ha det. Alt er i hendene!

Klinikk, diagnose og behandling av cerebral dystoni

Rollen av blodårene i menneskekroppen er uvurderlig: blod beveger seg langs dem, og leverer oksygen og næringsstoffer til alle organer og vev. Dystoni av hjerneskader fører til forstyrrelse av blodstrømmen i dem på grunn av spasmer. Som følge av dette forverres blodstrømmen og essensielle stoffer til hjernevevet. Dette fører til utvikling av et karakteristisk symptomkompleks med en rekke manifestasjoner.

Grunnleggende begreper

Vegetativ-vaskulær dystoni (VVD) er en utbredt sykdom som påvirker ulike systemer og organer. Med involvering i den patologiske prosessen i hjernen snakkes om cerebral form av sykdommen. Begrepet "vascular dystonia of the brain" refererer til uoverensstemmelsen mellom fartøyets arbeid og hjernens behov i blodsirkulasjonen.

Dette skjer på grunn av vaskulær spasme, noe som resulterer i at hjernen med riktig mengde oksygen og næringsstoffer lider. Lidelse og venøs tone. Dystoni kan forekomme absolutt i alle aldre. Nylig er barn og til og med babyer utsatt for dystoni.

På dette grunnlag er det tre typer dystoni:

• hypertensive: den sympatiske delen hersker;
• hypotonisk: arbeidet i det parasympatiske nervesystemet dominerer;
• normotonisk: det er ingen overordnet avdelinger, deres dysfunksjon observeres.

Som et resultat av spasmen utvikler et karakteristisk symptomkompleks, inkludert en rekke manifestasjoner som ofte forhindrer at legen raskt utfører en nøyaktig diagnose. Men etter å ha gjennomført de nødvendige studiene, er den riktige diagnosen etablert, og kompleks dystonibehandling er foreskrevet. I de fleste tilfeller er det svært vellykket.

Faktorer som fører til patologi

I barndommen blir den ledende årsaken til IRR i hjernen uoverensstemmelsen mellom nivået av modenhet og utviklingshastigheten til nevrohumoralapparatet. Det er en arvelig faktor for dystoni.

I voksen alder kan årsakene til denne patologien være:

• uttømming av kroppen på grunn av smittsomme sykdommer, skader eller rusmidler;
• søvnforstyrrelser i form av søvnløshet, tidlig våkne om morgenen eller vanskeligheter med å sovne;
• kronisk tretthet, stress;
• hodeskader;
• usunt kosthold, brudd på søvn og hvile
• mangel på motoraktivitet eller overdreven trening;
• hormonell ubalanse under pubertet eller graviditet;
• endokrine lidelser;
• klemme av blodkar i osteokondrose;

Noen betydning i dystoni av hjernen har en endring av bosted, avhengighet, misbruk av kaffe og te, dårlig økologi, konstant arbeid i et tett rom. Intensiv fysisk anstrengelse, eksponering for kjemi og stråling kan også utløse dystoni.

Karakteristiske manifestasjoner

Mangelen på oksygen i hjernevevet i dystoni fører til hypoksi, utsetting utvikling av spesifikke forandringer som kommer til uttrykk i de karakteristiske kliniske manifestasjoner. Hver person bør ha en viss årvåkenhet når følgende symptomer oppstår:

• hyppige hodepine i nakken, templer og panne, hvor angrepene kan bli forsinket i lang tid;
• hevelse i ansiktet om morgenen (vanligvis den nedre delen);
• tretthet og døsighet
• plutselig alvorlig svimmelhet,
• føler seg kvalm og kortpustet;
• hyppige humørsvingninger.

Disse manifestasjonene av dystoni hos barn bør overvåkes spesielt nøye, siden ikke alle barn er i stand til å klage eller spesifisere sine klager.

I avanserte tilfeller kan dystoni føre til tap av orientering og nedsatt tale og minne. I fravær av adekvat terapi kan de være irreversible, noe som fører til slag eller hjerteinfarkt. Derfor, med utseende av enda et symptom på patologi av alle listede, bør man kontakte en spesialist for å gjennomgå det nødvendige forskningskomplekset.

vedlikehold er

For å gjøre en diagnose, er det nødvendig å vise en spesialist ytre symptomer på dystoni og indikere alle dens manifestasjoner. Men det bør klargjøres at en enkelt sykdomsklinikk og pasientklager ikke er nok til å diagnostisere vaskulær dystoni i hjernen. Å etablere riktig diagnose bidrar til å utføre et obligatorisk sett med studier:

• laboratorium: urin og blodprøver;
• funksjonell: EKG, transkardiell doppler sonografi, tosidig skanning av fartøy i nakken og hodet;
• Røntgenrøntgen (ryggradsrøntgen utføres i to fremspring) og ultralyd;
• høyteknologisk: MRI;
• tillegg: computertomografi;
• hjerneekkefrekvens: bestemmer patologiske forandringer og problemområder.

Om nødvendig, studer nivået av blodhormoner, daglig overvåkning av blodtrykket. Om nødvendig, vis pasienten til en nevrolog, urolog, endokrinolog og kardiolog for konsultasjon.

Kompleks terapi

Etter at det nødvendige komplekset av forskningsmetoder er fullført, er neste trinn å bestemme behandlingsregime for vaskulær dystoni, som består av flere terapeutiske stadier.

1) narkotika terapi Avhengig av de viktigste symptomene på dystoni i hjernen, er følgende legemidler foreskrevet:

Utvelgelse av et spesifikt kompleks av legemidler, deres form (kapsler, droppere, etc.), dosering og varighet av medisinering utføres utelukkende av den behandlende lege på grunnlag av sykdommens historie og data fra ytterligere forskningsmetoder. De bidrar til å styrke karveveggene og normalisere arbeidet i kardiovaskulærsystemet.

Hjelpemetoder. I komplekset med tilleggsprosedyrer for vaskulær dystoni i hjernen er det nødvendigvis akupunktur, massasje i nakkeområdet og fysioterapi. Sistnevnte består av magnetisk terapi, elektroforese ved bruk av brom, aminofyllin eller magnesia.

Massasje og akupunktur for dystoni bidrar til å lindre spasmer av blodårer, akselerere blodsirkulasjonen og tilførsel av næringsstoffer til hjernevevet. Med osteokondrose bidrar de til å fjerne muskelsammensetninger, som ofte blir årsak til dystoni.

Livsstilsendring. Siden feil livsstil er ofte den viktigste årsaken til dystoni, anbefaler leger sterkt at du endrer dine vaner. Uten å følge denne anbefalingen vil ovennevnte rettsmidler for hjernens dystoni være ineffektiv eller kortvarig.

Det første trinnet er å utvikle en optimal daglig rutine med endring i perioder med arbeid og hvile. Det er nødvendig å få nok søvn (minst 8 timer) og spise riktig. Du bør gi opp dårlige vaner, gjøre gymnastikk og automatisk trening.

Hjemme terapi

Som metoder for tradisjonell medisin for dystoni, kan du bruke følgende populære oppskrifter:

1. Infusjon av sandy immortelle: Du trenger en liten klype av fresket plante, som du trenger å helle et glass kokende vann; Du bør ta klar avkok hele måneden daglig;
2. Friske rosehips og gulrøtter: Du må male disse ingrediensene i en blender i like store mengder og bruke i ferdig form daglig; bidrar til å styrke karveveggene;
3. Infusjon av hvitløk: Noen krydder hvitløk må slipe til en homogen oppslemming og hell et glass alkohol; Legg deretter i kjøleskapet og la det komme i et par uker. Du må daglig legge til et par dråper infusjon i et glass melk og drikke.
4. Blanding av juice: Bland biet, gulrot og agurkjuice i forholdet 1: 3: 1 og ta inn hver dag i en uke. Eller bare bruk beefhalvdelene til templene i 5-7 minutter.

En pasient med etablerte vaskulære dystoni trenger å lære å kontrollere nærmer seg sykdomsutbrudd. For rask smertelindring hjemme, anbefaler eksperter at du bruker følgende metoder:

• dypp føttene i kaldt vann og hold det i minst 3 minutter;
• vask med kaldt vann og legg deg ned
• drikke et glass varmt vann med en liten mengde honning;
• gjør selvmassasje: sakte strekke pannen med palmen din til venstre og høyre i retning fra nesebroen til templene, haken;
• massasje med whisky med fingertuppene;
• bruk aromaterapi: slipp en dråpe lavendelolje, valerian, peppermynte, jasmin på overleppen.

Hvis ingen av de nevnte rettsmidler for vaskulær dystoni hjelper, bør du straks kontakte en medisinsk institusjon for å få hjelp.

Utviklingen av komplikasjoner i fravær av terapi

Foruten det faktum at manifestasjoner av vaskulær dystoni gir mye ulempe, noe som gjør det vanskelig å lede et normalt liv, truer de alvorlige konsekvenser. Da dystoni utvikler seg i fravær av adekvat terapi, utvikler patologiske endringer i karossens struktur. De fremkaller et brudd på vaskulær tone og gradvis blir kronisk, noe som er vanskelig å behandle grundig.

Blant de vanligste årsakene til dystoni i hjernen er:

1. Forstyrrelse av hjerneblodforsyning. Manifisert i form av intens hodepine, forstyrrelser i minne og oppmerksomhet. Det kan være en av grunnene til utviklingen av slag.
2. Vaskulær spasme. Det fører til irreversible forstyrrelser i hjernen, som i alvorlige tilfeller manifesteres av epileptiske anfall, nedsatt motorkoordinasjon og nedsatt syn. En gradvis atrofi av hjerneceller utvikler seg, noe som kan være en av årsakene til Alzheimers sykdom.
3. Følelsesmessige bakgrunnssykdommer. De manifesteres av panikkanfall, følelser av uforklarlig angst, nevroser. Noen ganger utvikler depresjon av varierende alvorlighetsgrad.

Gjennomføring av forebyggende tiltak

Mange pasienter med dystoni beklager ofte sine karakteristiske manifestasjoner bare under fysisk, følelsesmessig stress, værendringer eller hyppig stress. Derfor har profylaktisk korreksjon av livsstil i vascular dystonia i hjernen en betydelig innvirkning.

For å glemme de ubehagelige symptomene, er det noen ganger nok å normalisere arbeidsmodus og hvile, for å skape gunstige forhold på jobben og hjemme, og også å gi opp dårlige vaner.

Ytterligere anbefalinger bidrar til å styrke cerebral fartøyene når det gjelder forebygging av dystoni:

• det er nødvendig å delta i pusteøvelser, yoga, svømming, sykling og gå mer;
• ikke sitte lenge foran TVen eller datamaskinen;
• du bør prøve å stå opp og gå til sengs samtidig og besøke frisk luft oftere;
• du må regelmessig utføre herdingsprosedyrer, ta en kontrastdusj;
• Når det er mulig, bør man unngå fysiske og fysiske overspenninger.
• røkt og tett rom bør unngås;
• drikk mer væsker gjennom dagen;
• bør være fra dårlige vaner og ikke misbruke te og kaffe.

Bli kvitt vaskulær dystoni vil hjelpe til med riktig ernæring. For å utelukke utviklingen av patologiske prosesser som er karakteristiske for denne sykdommen, er det nødvendig å spise mer rå grønnsaker og frukt med obligatorisk inkludering av hvitløk, belgfrukter, grønnsaker, løk, grøt, fisk og grønn te i kosten.

Følgende liste over produkter bør utelukkes fra kostholdet ditt: svinekjøtt, lam, røkt kjøtt, kakao, majones, sjokolade. Meieriprodukter med stort fettinnhold, stekt og fet mat, marinader er kontraindisert. Det er nødvendig å bruke mindre mengder smør og sukker.

prediksjon

Vaskulær dystoni i hjernen forstyrrer ikke livet, men påvirker livskvaliteten negativt. Det er ofte komplisert av panikkanfall og alvorlige søvnforstyrrelser. Med rettidig oppdagelse av denne patologien i 90% av alle tilfeller er det mulig å oppnå suksess i behandlingen. Men bare 2 av 10 pasienter behandles med de ovennevnte symptomene til legen i tide.

Resten kommer for å få hjelp, når det ikke er noen terapimetoder som hjelper, og symptomene blir uutholdelige. Og selv i dette tilfellet er dystonien oftest mulig å korrigere og kurere i tide. Men dette vil kreve en betydelig innsats og følg nøye alle legenes instruksjoner. Generelt er prognosen for dystoni gunstig.

For noen tiår siden var forekomsten av problemer med cerebral fartøy typisk typisk for eldre. Nylig dystoni oppstår blant unge mennesker. I storbyområder på grunn av alvorlig luftforurensning med høyt innhold av giftige stoffer, er også barn ikke beskyttet mot det.

Med vegetativ-vaskulær dystoni i hjernen oppstår ulike kliniske manifestasjoner som forstyrrer normal livsstil og forårsaker at en person søker hjelp. Noen ganger må spesialister gjøre mye forskning før en nøyaktig diagnose er etablert. I de fleste tilfeller kan sykdommen forvaltes helt, noe som har en gunstig effekt på pasientens generelle tilstand, slik at han kan komme tilbake til arbeid, husarbeid og bekymringer.