Reseksjon (proteser) av abdominal aorta med aneurisme

Reseksjon av abdominal aorta-aneurisme er en kirurgisk utskjæring av aorta-aneurysmen og den påfølgende innføring av en bifurkasjon eller lineær protese.

Denne operasjonen anses som en av de vanskeligste i vaskulær kirurgi når det gjelder den tekniske prosessen og dens varighet.

Dette skyldes det faktum at det er nødvendig å isolere thoracic, descending aorta og abdominal aorta, og for å forhindre iskemisk skade på nyrene, så vel som organer i bukhulen.

Alt dette oppnås ved excision av aneurysmet, erstatning av dette området med en protese og reimplantasjon av fire arterier. For å forstå hvor viktig denne operasjonen er, bør man forstå hva som er abdominal aorta aneurisme.

Aneurysme i abdominal aorta

Aneurysm er preget av utvidelsen av fartøyet, der det er en svekkelse og tynning av veggen på grunn av atrofi av muskellaget. Aneurysm er farlig fordi fartøyet kan bryte når som helst, og dette fører til massiv blødning eller blødning. Det kan dannes i forskjellige områder, og en av formene er abdominal aorta-aneurisme.

De viktigste stadiene av operasjonen for å fjerne aneurysmen

Det er kjent at aorta er det største fartøyet. Den har en tett vegg, men hvis den strekkes, splittes den inn i det muskulære laget, endotelet og den ytre bindevevskjeden. Aorta aneurisme er et jevnt utvidet område.

Vegget på den er i stand til å rive fra innsiden, i tillegg kan trombotiske masser deponeres mellom lagene. En sakkulær aneurisme kan oppstå på abdominal aorta, og en person opplever følgende symptomer:

• brennende følelse;
• pulsasjon i magen;
• smerte i magen eller brystet;
• kalde føtter.

• oppkast;
• akutt smerte i venstre lumbal region og underliv;
• rask puls;
• kraftig redusert trykk;
• besvimelse.

Massiv blødning fører til at det smertefulle området øker og når bekkenet og nedre ekstremiteter. Komplikasjon av rupturen er iskemisk slagtilfelle, men oftest relaterer konsekvensene til abdominale organer og fartøy i underekstremiteter.

Derfor er det svært viktig å ta en ansvarlig tilnærming til behandling av aneurisme, uten å vente på at den skal bryte. Hennes behandling utføres ved kirurgi.

Fordeler med reseksjon

Hvis du ignorerer slik behandling, kan en person dø. Statistikk viser at 40 av 100 pasienter har en pause i det første året etter sykdomsutbruddet. Dette betyr at reseksjon kan redde liv og redde en person fra alvorlige komplikasjoner:

• fordøyelse i fordøyelseskanalen;
• intestinal iskemi;
• organiske endringer i fordøyelsessystemet;
• portal hypertensjon syndrom.

Forberedelse for kirurgi

Forberedelse for kirurgi inkluderer en rekke studier:

• blodprøve;
• urinanalyse;
• datortomografi;
• røntgen;
• angiografi;
• Ultralyd av kar i bukhulen.

Essens av operasjonen

Reseksjonen av abdominal aorta-aneurisme utføres ved bruk av en aorta-protese, det vil si et veldig lite rør, som er laget av syntetisk materiale. I størrelse og diameter tilsvarer den en sunn aorta. Takket være den syede protesen, blir blodtilførselen normalisert og det fjerde vaskulære segmentet er erstattet.

Essensen av operasjonen består i prostetikk av aorta ved hjelp av en spesiell intravaskulær protese.

Først av alt administreres pasienten beroligende medikamenter. Peridal anestesi er mest brukt, og plasserer en nål i rommet rundt ryggmargen. Det bidrar til å slå av vaskulær tone og letter manipulasjoner på aorta.

Etter det blir pasienten nedsenket i en tilstand av anestesi, mens anestesiologen overvåker pasientens vitale tegn. Om nødvendig reduseres blodtrykket eller økes ved spesielle preparater.

Tilgang til aorta er gitt i midten av magen, det vil si ved laparotomi eller lateralt ved retroperitonealruten. Før dette behandles overflaten med spesielle antiseptiske midler. Etter dette blir en aorta-aneurisme utsatt for dissekert vev. Samtidig blir det lagt stor vekt på overgangen til "nakke" av aneurismen.

Så snart reseksjonen ble utført, ble en protese laget, som kan være lineær eller bifurcation.

Etter en vellykket forbindelse kontrolleres blodstrømmen, og klemmene blir endelig fjernet. Deretter siktes innsnittet i lag og påfører et bandasje.

Etter operasjonen

Etter operasjonen overføres pasienten til intensiv omsorg. Der blir han overvåket av anestesiologi og intensivspesialister i løpet av dagen. Kontinuerlig overvåkning av diuresis, blod, hjerte, respirasjon og trykk utføres. Neste dag bruker pasienten i avdelingen for konvensjonell terapi, hvor de fyller på elektrolyttvannbalansen. Viktig oppmerksomhet til antibiotikabehandling og smertelindring.

komplikasjoner

Siden operasjonsperioden er blodsirkulasjons syklusen kunstig endret, etter at det kan oppstå komplikasjoner relatert til nyrene, bekkenorganene og tarmene. I den postoperative perioden må du kanskje håndtere slike komplikasjoner:

• bekken inflammatorisk sykdom;
• nyresvikt
• hevelse i hjernen;
• intestinal atony;
• lungeødem.

For å forhindre brudd på vevets respirasjon og redusere metabolske prosesser, blir pasientens kropp avkjølt til 12 grader i operasjonsperioden, noe som også kan påvirke hans tilstand etter operasjonen.

En slik moderne kirurgisk prosedyre, selv om det er vanskelig innen vaskulær kirurgi, er svært viktig, da det kan redde pasientens liv og helse. Hvis en slik behandling foreskrives, er det nødvendig å forsiktig forberede seg på det og innstille at alt skal lykkes.

Kirurgi for aorta aneurisme: indikasjoner, metoder og ytelse, kostnad, resultat

Aorta er det viktigste blodkaret i kroppen vår. Fra det avgår de viktigste fartøyene som bærer blod til forskjellige deler av kroppen. Den strekker seg direkte fra hjertet i en oppadgående retning, og deretter bøyer seg bue og går ned gjennom den torakale og abdominale hulrom i bekkenet.

Aorta er et stort fartøy og har ganske sterke og elastiske vegger. Imidlertid faller hovedbelastningen av blodtrykket på aorta. Derfor, hvis veggen blir tynnere på grunn av en rekke forskjellige grunner, begynner dette trykket under trykk å øke, gradvis øke i størrelse. Så er aneurisme dannet. Faktisk er aneurisme en arteriell brokk.

Ifølge de nyeste nasjonale retningslinjene, bør en aorta-aneurisme kalles aorta-området 1,5 ganger diameteren i det uutvidede området (eller mer enn 3 cm i absolutte tall).

Aorta aneurisme er ikke så sjelden patologi. Hyppigheten av forekomsten av den vanligste lokaliseringen av aneurysmen (abdominal aorta) er ca. 4%. Hos menn skjer aneurisme 3-4 ganger oftere enn kvinner. Aorta aneurysmbrudd rangerer 15. i de vanlige årsakene til dødelighet og tiende i dødelighet blant menn.

Hva er farlig aneurisme?

Aorta aneurisme i begynnelsen av utviklingen kan ikke manifestere seg. Noen ganger kan det være smerter som er helt tolerable. Dette er imidlertid en tidsbombe. De viktigste farene ved aneurisme:

• Break. Under visse forhold kan en fortynnet aortavegg briste. Dette er en veldig forferdelig komplikasjon. Uten akuttoperasjon dør en person av akutt blodtap. Selv en akutt blodtransfusjon hjelper ikke her (du kan ikke fylle et lekkasjer).
• Stratifisering. Aortavegget er flerskiktet, når en av membranene blir revet, deler blodstrømmen veggen. Denne prosessen er ledsaget av svært sterk smerte, blodsirkulasjon, sjokk.
• Trombusdannelse i aneurysmen. I området av fremspringet til aortaveggen oppstår turbulens av blodstrømmen, blodstrømningshastigheten senker seg her. Trombi begynner å danne seg på endret veggen, som gradvis øker i størrelse. Blodpropper er farlig separasjon og tromboembolisme av hoved- og perifere arterier.
• Press på naboorganer. Avhengig av lokasjonen, kan den buede og forstørrede aorta klemme mediastinale organer, bronkier, bukorganer, klemme de vaskulære bunter og nerverbukser.

Video: forekomsten av aorta aneurisme

Taktikk i å oppdage aorta aneurisme

Selvfølgelig er aneurisme en anatomisk defekt som ikke kan elimineres av noen stoffer. Hvis en aorta-aneurisme oppdages, henvises pasienten til konsultasjon med en vaskulær kirurg.

Men dette betyr ikke at alle aneurysmene umiddelbart blir tatt til operasjonstabellen. Dette er hovedsakelig på grunn av det faktum at virksomheten i aortaaneurisme er komplekse, utføres bare i spesialiserte avdelinger av kardiovaskulær kirurgi, krever høy pris, og er forbundet med en ganske høy risiko for postoperative komplikasjoner. Pasienter med aortaaneurisme er vanligvis masse ledsagende kroniske sykdommer som bare forverre denne risiko.

Derfor blir ukompliserte aneurysmer av liten størrelse konservativt utført. De fleste av disse pasientene blir observert i dynamikken, de får anbefalinger for forebygging av komplikasjoner og progresjon av aorta fremspring.

I hvilke tilfeller foreslås operasjonen?

1. Aneurysmer av den stigende, thoracale aorta og bukregionen under nivået av utslipp av nyrearteriene med en størrelse på mer enn 4,5 cm hos kvinner og mer enn 5 cm hos menn.
2. Aneurysmer av thoracoabdominal aorta, samt abdominal aorta over utladningen av nefralkarene mer enn 5,5 cm i diameter.
3. Øk størrelsen på aneurysmen mer enn 6 mm per år.
4. Multi-kammer-aneurisme.
5. Bagovaskulær aneurisme med smal nakke.
6. En eksentrisk lokalisert trombus i aneurysmen.
7. Registrert tromboembolisme.
8. Symptomatiske aneurysmer (ledsaget av smerte eller komprimering av nabostaten), uavhengig av diameteren.

Ved brudd eller disseksjon av aneurysmen utføres operasjonen umiddelbart av helsehensyn.

Operasjonsprinsippet i aorta-aneurisme

Grunnprinsippet for drift med aortaaneurisme - denne substitusjonen del aorta plaget med en aneurisme, en kunstig protese. Dette kan oppnås enten ved fjernelse av aorta partiet og tverrbinding med protesen i en "ende til ende" (dette prinsipp av åpen betjenings) og plassere en kunstig pode inne i et kar uten å fjerne den aneurysmal ekspansjon (dette prinsipp av minimalt invasive intravaskulære operasjoner).

Mindre vanlig blir reseksjon av en sakkulær aneurisme med lukning av aorta-veggene uten shunt praktisert, samt palliative operasjoner (for eksempel omhylling av aorta med syntetisk vev for å hindre ytterligere ekspansjon).

Undersøkelse og forberedelse før kirurgi

Dersom en aorta-aneurisme er mistenkt, blir pasienten primært referert til en ultralyd (aneurisme blir ofte registrert ved en tilfeldighet under en ultralydsskanning av retroperitonealrommet av andre grunner eller under en undersøkelse).

Videre, for å bekrefte diagnosen og for å få et detaljert bilde, utføres dimensjonene:

• Intravaskulær ultralydundersøkelse.
• Radiokontrast angiografi.
• CT angiografi med kontrast.
• Magnetic resonance imaging.

Operasjonen for aorta aneurisme er svært kompleks, med stor risiko for komplikasjoner. Derfor, i tillegg til sin vanlige preoperative undersøkelse er nødvendig for å passere en rekke funksjonstester, som vurderer graden av svikt av et eller annet system i kroppen.

1. Pasienter med KOL med en utilfredsstillende reserve av respiratorisk funksjon trenger et tilstrekkelig utvalg av bronkodilatatorer. Det anbefales sterkt å slutte å røyke 1-1,5 måneder før den planlagte operasjonen.
2. Pasienter med koronar hjertesykdom bør være spesielt godt undersøkt. Ved planlegging av en åpen operasjon anbefales det å utføre CAG og om nødvendig myokard revaskularisering (koronar stenting eller CABG).
3. Alle pasienter med sykdommer i kardiovaskulærsystemet tildeles betablokkere, antiplateletmidler, statiner ikke mindre enn en måned før operasjonen. Nøye utvalg av antihypertensive stoffer er nødvendig for å maksimere kontrollen av hypertensjon.
4. Når antall blodplater i blodet er mindre enn 130.000, utføres en ekstra hematologisk undersøkelse.
5. Med en økning i nivået av kreatinin i blodet og en reduksjon i glomerulær filtreringshastighet, blir pasientene henvist til en nephrologist.
6. Tilstedeværelsen av hemodynamisk signifikant karotidstenose er underlagt korreksjon i utgangspunktet.
7. Hvis ulcerative og erosive endringer i slimhinnen registreres på FGD, behandles de med konservativ behandling til fullstendig helbredelse.
8. Etter kompensasjon av kroppens hovedfunksjoner 10 dager før operasjonen, utnevnes alle hovedstandardtestene, røntgenstrålen, undersøkelse av spesialister igjen.
9. 30 minutter før operasjonen administreres en enkelt parenteral daglig dose av et bredspektret antibiotika en gang.

Begrepet åpen operasjon for aorta aneurisme

Aorta aneurysm operasjoner utføres kun i spesialiserte kardiovaskulære sentre etter omhyggelig forberedelse av pasienten, korreksjon av risikofaktorer og kompensasjon for kroniske sykdommer.

Avhengig av plasseringen av aneurisme, er det en tilsvarende bred tilgang til den.

• Når aneurysmen av den stigende delen og aorta bue-sternotomi (disseksjon av brystbenet).
• Når aneurysm av thoracic thoracotomi (snitt langs intercostal plass på venstre halvdel av brystet).
• Med lokalisering av lesjonen i thoracoabdominal aorta - rocofrenolumbotomi.
• I tilfelle av abdominal aorta aneurisme, er det en median laparotomi fra xiphoid prosessen til livmor eller retroperitoneal tilnærming (snittet er gjort i lumbal regionen).

Operasjonen utføres under generell endotracheal anestesi. Ved operasjoner på den stigende avdelingen og aortabuen, er det nødvendig å bruke en kardiopulmonal bypass og kontrollert hypotermi. Det er også mulig med sikte på å slå av denne delen av aorta fra blodsirkulasjonen ved å innføre midlertidige forbipasseringsforsinkelser.

Operasjonsprinsipp: aorta klemmes av klemme over og under aneurisme i den uendrede veggen. Aneurysmeseksjonen blir skåret ut og anastomosen påføres med en protese.

Om nødvendig opprettes anastomoser med arterier som strekker seg fra aorta på stedet på et eksternt sted.

Det finnes forskjellige typer proteser. For tiden brukes hovedsakelig dacron strikkede og vevde proteser, samt polytetrafluoroetylen (PTFE) proteser. De langsiktige resultatene av bruken er sammenlignbare med hverandre, valget bestemmes av kirurgens preferanse. Konstruksjonen av protesen kan være både lineær og kompleks (med bifurcasjoner, med divergensen til de tilsvarende grenene). Det er ofte nødvendig å produsere en individuell protese i størrelse og form for en bestemt pasient.

Komplikasjoner etter åpen reseksjon av aorta-aneurisme

Som nevnt er åpen kirurgi forbundet med høy risiko for postoperative komplikasjoner. Store komplikasjoner:

1. Myokardinfarkt.
2. Arytmi.
3. Hjerneslag.
4. Hjertesvikt.
5. Lungebetennelse.
6. Lungeemboli (PE).
7. Nyresvikt.
8. Iskemisk intestinal parese og intestinal obstruksjon.
9. Blødning.
10. Infektiøs-suppurative komplikasjoner (peritonitt, mediastinitt, meningitt, operativ sår suppuration, sepsis).
11. Dyp venetrombose av nedre ekstremiteter.

Operasjonen av protetisk aorta varer 3-4 timer. Etter operasjonen blir pasienten overført til intensivavdelingen, der han kontinuerlig overvåker funksjoner i flere dager. Smertepiller, antibiotika er foreskrevet. Parenteral ernæring og infusjon av fysiologiske løsninger blir etablert. Mobilisering anbefales dagen etter operasjonen. Rehabiliteringsperioden varer opptil 3 måneder.

Endovaskulære inngrep for aorta aneurysmer

En åpen operasjon for aorta aneurysmer er en ganske testet og pålitelig metode. Det er fortsatt den viktigste metoden for kirurgisk behandling av aneurysmer (mer enn 80% av operasjonene for å eliminere aorta aneurismer i Russland er åpne inngrep). Imidlertid er ikke alle pasientene i stand til å motstå det.

Intravaskulære inngrep er minimalt invasive alternative behandlinger for aorta aneurysmer. Prinsippet med metoden er at en fjernleveringsanordning settes inn gjennom hovedarterien (subklaver, lårben) gjennom hvilken den vaskulære endoprostesen settes inn - den såkalte stentgraft. Aneurysmal ekspansjon er slått av fra blodet, blodstrømmen er på en ny kanal.

En stentgraft er en metallramme som er belagt med syntetisk materiale. En stent-graft er laget for hver pasient individuelt.

Vanligvis er abdominal aorta endoprostetisk under nyrene til nyrene til stedet for bifurkasjon. Stent-graft for denne delen av abdominal aorta er modulær og består av to deler. En del (en protese for aorta stammen og en iliac arterie) er satt inn gjennom en femoral arterie, og den andre delen (endoprostese av den andre iliac arterien) settes inn gjennom femoral arterien på den andre siden.

Operasjonen utføres i et spesielt røntgenoperasjonsrom under røntgenkontroll.

Etter levering til riktig sted, frigjøres stent-graft fra leveringssystemet og plasseres i ønsket posisjon. Designet holdes på plass på grunn av elasticiteten til metallrammen og kroker som trer inn i aortaveggen.

De viktigste fordelene ved endovaskulære inngrep:

Operasjonen krever ikke generell anestesi, den utføres under epidural eller til og med lokalbedøvelse. Dette gjør det mulig å utføre operasjoner hos pasienter med kroniske sykdommer, som er kontraindisert i åpen intervensjon.

• Operasjonen er ikke-traumatisk, utføres uten store snitt.
• Mindre uttalt smertesyndrom.
• Redusert blodtap.
• Det er ikke nødvendig å klemme aorta, som utelukker iskemiske komplikasjoner fra hjertet og indre organer.
• Redusere lengden på sykehusopphold.
• Mindre postoperative komplikasjoner.

Imidlertid har installasjonen av en intravaskulær stent også sine ulemper, noe som hovedsakelig skyldes risikoen for ufullstendig utkobling av aneurysmisk sac på grunn av løs passform til aortas vegger. Denne situasjonen kalles "lekkasje". Som følge av strømmen vil den aneurysmiske ekspansjonen gradvis øke, noe som kan føre til brudd.

Pasienter som gjennomgår endovaskulær behandling av aneurysm, bør overvåkes regelmessig for tidlig påvisning av dette fenomenet.

Pasienter før kirurgi må informeres om de mulige konsekvensene og feilene i den åpne og endovaskulære behandlingen. I tillegg må det fastsettes at i tilfelle mislykket endoprosthetikk bør det være enighet om bytte til en åpen driftsmetode med alle de medfølgende risikoene.

Derfor, når det gjelder planlegging av kirurgisk behandling av aorta aneurysmer, er pasientens forpliktelse til en bestemt metode svært viktig.

Fem års overlevelse etter aorta aneurisme fjerning operasjoner er 65-70%.

Video: Definisjon, diagnose, typer operasjoner

Kostnader for drift

Operasjoner med aorta aneurysmer er høyteknologiske typer medisinsk behandling. Det kan oppnås kvote for denne operasjonen fra det regionale helsedepartementet og kan holdes gratis på ethvert kardiovaskulært senter som spesialiserer seg i slike operasjoner.

Det er imidlertid nødvendig å avsløre noen nyanser. For det første er behandlingskvotene begrenset. De kan ikke vente. For det andre dekker kvoter ikke kostnaden for aorta artroplastikk, særlig kostnaden for stentgraft. Endoprostesen, som regel, betales fortsatt av pasienten selv.

Prisene for kirurgi er avhengig av type inngrep, karakteren av klinikken, behovet for kunstig blodsirkulasjon og selvfølgelig kostnaden for protesen selv.

Den kirurgiske håndboken selv med en åpen drift koster ca 250 000 rubler. Kostnaden for artroplastikk uten stentgraft varierer fra 150.000 til 500.000 rubler. Kostnaden for endoprotese starter fra 450 000 rubler.

I utlandet koster slike operasjoner fra 7 000 til 35 000 dollar.

Kirurgi for aorta aneurisme: indikasjoner, metoder og lokalisering, ledelse, rehabilitering

Drift med en aorta aneurisme er rettet mot å fjerne det modifiserte området og gjenopprette fartøyets integritet gjennom protesen. Slik behandling utføres rutinemessig eller presserende under generell anestesi.

Aorta aneurisme er en lokal utvidelse av fartøyets lumen med endringer i vegger og høy risiko for brudd. Faren for patologi er at det i lang tid ikke kan gi noen symptomer, og dets operatør mistenker ikke at det er en dødelig forandring i kroppen.

Aneurysmal ekspansjon i karene er oftere funnet hos eldre, særlig i nærvær av aterosklerose, hypertensjon og diabetes. Denne patologien predisposes ikke bare til strukturelle endringer i aortas vegger, deres tynning og fremspring, men også brudd på integriteten til en eksisterende aneurisme.

aorta aneurisme i aterosklerose (a - thoracic, b - abdominal)

En asymptomatisk aneurisme påvirker ikke blodstrømmen, men alvorlige komplikasjoner gjør det ekstremt farlig. Utenfor rupturen er det risiko for tromboemboli på grunn av trombusdannelse i veggen og hulrommet i aneurysmen, og rupturen forårsaker massiv blødning og sjokk når pasienten dør på svært kort tid.

Med tanke på alvorlighetsgraden av aneurysmenes virkninger overvåkes alle tilfeller der denne patologien er diagnostisert. Pasienten bør undersøkes, bestemme graden av risiko for komplikasjoner og tildele operasjonens varighet. Ved brudd utføres inngrepet i nødstilfelle.

Indikasjoner og kontraindikasjoner for kirurgisk behandling av aorta-aneurisme

Den eneste indikasjonen for aneurisme kan betraktes som allerede sin tilstedeværelse, selv om patologien er asymptomatisk. Varigheten av behandlingen og metoden avhenger av plasseringen, utstrekningens størrelse, risiko for brudd, alder og generell tilstand hos pasienten.

De absolutte indikasjonene på kirurgi for å fjerne aneurysm vurderes:

• Helt brudd med blødning (nødoperasjon);
• Den raske økningen i utdanningsstørrelsen - mer enn 4 mm per år;
• Diameteren av aneurysmen er mer enn 5 cm;
• Høy risiko for komplikasjoner (trombose, emboli, brudd);
• Dårlig sirkulasjon i bena;
• Aortisk veggdisseksjon i aneurismen (ledsaget av alvorlig smerte i brystet, magen, lysken).

Hos eldre pasienter kan kirurgi være farlig i nærvær av komorbide forhold, slik at kirurgen alltid veier de påtatte fordelene og risikoene tydelig. Hvis aneurismen er stabil, er trusselen om brudd minimal, da det er mulig å utsette kirurgisk behandling i en stund og prøve å maksimere pasientens tilstand.

Elektiv kirurgi for å fjerne en aneurisme i aorta har sin kontra - alvorlig hjertesvikt, alvorlige brudd på lever og nyrer, akutt hjerteinfarkt og slag. Hos pasienter som er eldre enn 75 år, lavt hemoglobin i blodet og høyt kreatinin nivå har en høy risiko for uønskede utfall direkte under operasjonen, spesielt hvis bruddet skjedde. I tilfelle av brudd av aneurisme kontraindikasjoner, faktisk, nei, fordi uten kirurgi snarlig død for pasienten.

Alle inngrep på aneurysmer er delt inn i radikal og palliativ. Radikal produserer oftest, dette er den viktigste typen behandling av patologi. Palliativer er bare anvendbare når åpen operasjon er kontraindisert, men det er stor risiko for brudd på fremspringet. Palliative prosedyrer inkluderer "innpakning" av stedet for aneurysmal ekspansjon med syntetisk materiale, som vil forhindre forstyrrelse av integriteten til fartøyets vegg.

Preoperativ forberedelse

Emergency kirurgisk behandling av aneurisme-ruptur av tid for testing og trening er ekstremt liten, slik at når inn i akutt gjort et presserende blod- og urinprøver, koagulering, og pasienten blir sendt for en ultralyd, computertomografi (hvis forholdene tillater det, selvfølgelig), og deretter - i operasjonsrom.

I en planlagt operasjon for en aneurysm undersøkes pasienten mye mer nøye. De utfører blod- og urintester, kardiografi, røntgenstråler, ultralyd i bukorganene, samt CT og MR, som svært nøyaktig kan lokalisere fremspringet, klargjøre størrelsen og strukturen.

Når du snakker med legen din på forberedelsesstadiet, må pasienten rapportere alle medikamenter som er tatt. Dette gjelder spesielt aspirin og antikoagulantia (warfarin, klopidogrel), noe som kan føre til reduksjon i blodpropp og blødning.

Ved opptak har pasienten allerede de fleste forskningsresultater i hendene, noe kan gjentas i klinikken (samme blodprøver, koagulering, gruppe og Rh-faktor, tester for HIV, hepatitt, syfilis, ultralyd i magen).

Natten før, det siste måltidet finner sted senest 8 timer før operasjonen, en dusj er tatt, pasienten skifter til rent klær og går i seng. Med sterke følelser og søvnløshet, er det lov å ta sedativer og hypnotika.

Alle åpne operasjoner på aorta krever generell anestesi, i noen tilfeller - kardiopulmonal bypass eller midlertidig bypassoperasjon. Endovaskulær behandling kan utføres under lokalbedøvelse. Åpen intervensjon varer i gjennomsnitt 3-6 timer.

Kirurgisk teknikk for abdominal aorta aneurisme

Aortisk aneurisme i bukhulen betraktes som en av de mest hyppige stedene i patologi. Det er ingen tilfeldighet fordi det er på dette stedet at arteriene løper ut til tarmen, nyrene, i munnen av hvilke "vorter" av blodstrømmen opprettes, og bidrar til utviklingen av aterosklerose og mikrotrauma til indre veggen av aorta.

I 9 tilfeller ut av 10 ligger aneurysmisk sac under grenpunktet til nyrekarene, og blodstrømmen i nyrene opprettholdes i løpet av operasjonen. Ytterligere vanskeligheter med å sikre blodsirkulasjon i nyrene oppstår under en operasjon på aneurisme som ligger over dette stedet. I dette tilfellet kan en kort klemming av fartøyet forårsake akutt nyresvikt, så tiden for manipulering av fartøyene blir redusert til maksimum.

Tilgang til abdominal aorta er medianen, når kirurgen gjør et langt langsgående snitt av den fremre bukveggen fra underkanten av brystbenet til kjønnssymphysen. Denne snittet vil etterlate en merkbar kosmetisk defekt, men kirurgen har ingen annen vei ut, dette kreves av alvorlighetsgraden av patologien og den dype lokalisering av aorta selv bak mageorganene.

Etter å ha åpnet bukhulen beveger kirurgen tarmsløyene til høyre, utskiller urinrørene, iliac og nyreskip, bestemmer øvre og nedre polen av aneurysmen, klemmer fartøyene som er involvert i den patologiske prosessen.

Den viktigste typen operasjon for abdominal aorta aneurisme er proteser, mens protesen kan være i form av et rør som forbinder begge ender av aorta over og under fremspringet etter utskjæring. I tilfelle av utbredt aterosklerose kan protesen koble aorta med iliac eller lårarterie - disse egenskapene bestemmes individuelt for hver pasient.

Hvis aorta-aneurysmen kombineres med alvorlig aterosklerose i stedet for sin deling i iliac arterier, vil protesen være i form av en gaffel (bifurcation), festet til aorta og begge iliac arterier, og fremspringsstedet og bifurcation av aorta fjernes.

I manipulasjonsprosessen er det viktig å behandle fartøyene svært nøye, forsøk å opprettholde den indre iliac arterien for blodstrømmen i bekkenet (forhindre impotens hos menn). Hvis du er svært nær ovarie- eller testikelarterieaneurysmen, er det bedre å knytte dem opp for å hindre mulig skade og blødning.

Når klemmer påføres på øvre og nedre ender av aneurysmen, injiseres heparin i karene over og under klemmenes plass for å forhindre trombose. Deretter kutter kirurgen veggen av aneurysmale sac, fjerner trombotiske massene fra den, spyler hulrommet med heparin og dissekerer de fremre og laterale vegger.

Den protese delen av fartøyet er laget av fleksible syntetiske materialer og er valgt individuelt i overensstemmelse med aorta-diameteren og beholderen som anastomosen skal påføres på. Først er den øvre delen av protesen sydd til den øvre enden av aorta, syninger utover, så er den nedre enden av protesen festet til aorta, iliac eller femorale arterier.

Etter at protesen er installert, blir klippene fjernet fra aorta, og bevegelsen av blod langs den gjenopprettes. Operasjonen utføres ved bruk av kardiopulmonal bypass eller en midlertidig anastomose som "pumper" blodet, omgår den kirurgiske prosedyren.

På operasjonens siste stadium er kirurgen overbevist om fraværet av blødning og god fiksering av protesen med suturer, setter tarmene i normal stilling og suturerer vevet. For å forhindre fistler fra virkningen av suturer på tarmsløyfer, er protesen dekket med to lag av peritoneum.

I den postoperative perioden, tarmproblemer, er hevelsen uunngåelig, derfor blir suturen på bukveggen styrket med en ledning eller en sterk nylon-tråd for å hindre dens avvik.

Video: forelesning på abdominal aorta aneurisme - identifikasjon, behandlingstaktikk, kirurgi

Behandling av aneurysm i thorax og stigende divisjoner

Med aneurysmen til den stigende aorta og dens bue, utføres også proteser i det berørte området av fartøyet, men det er ikke alltid nødvendig å etablere kunstig blodstrøm. I noen tilfeller er bypass shunting tilstrekkelig for å sikre blodtilførsel til hodevev.

Fremspringene i de første delene av aorta, som den gjennomsnittlige personen kan kalle aorta-aneurisme, som angir nærheten til patologien til hovedpumpen i kroppen, opererer med åpen tilgang. For å gjøre dette kutter kirurgen i brystbenets lengderetning, når perikardiet, åpner den og kobler deretter hjerte-lungemaskinen til. Blodet som sirkulerer gjennom apparatet under operasjonen blir avkjølt, og katetre settes inn i koronarbeinene for å gi dem blod.

Når den aneurisme er valgt, overlagret på den klemmer vegg skjærer modifiserte fragmenter er fjernet og at protesen er installert. Vanligvis brukes pasientens egne fartøy eller annet vev (allograft) som det.

Hvis det i tillegg til aneurisme er abnormiteter på den aorta ventilens side, kan kirurgi suppleres med plastisk kirurgi. Etter at alle manipulasjoner er fullført, sørger kirurgen for at protesen er sikker, pasienten blir oppvarmet til normal kroppstemperatur og det kunstige blodstrømningsapparatet slås av når venstre ventrikel er tilstrekkelig fylt med blod for normal kontraktilitet.

Operasjonen er fullført ved å installere avløp i høyre pleuralhule og hjerteposen, vevet sutureres i lag, brystbenet er festet med metallbeslag eller ledning.

Eksempel på prostetisk stigende aorta

prostetisk del av buen og nedstigende aorta

Hvis den stigende aneurisme har en smal nakke, opprettholdes blodsirkulasjonen i pasientens kropp i en normal tilstand. På stedet av aorta på undersiden av fremspringsklemmen påføres, blir aneurismen skåret av og fjernet helt, og utløpsstedet siktes nøye.

Ved overvinnelsen av en aneurisme i aorta-buen blir gjort tilgjengelig gjennom den venstre brysthulen, brystben skjærer hverandre i en skrå retning, og strekker seg videre kuttet midt i 2-3 interkostalrom. Operasjonen utføres med kunstig blodsirkulasjon, og for forsyning av blod til hodet etableres en shunt mellom den nedadgående delen av karet og karoten arterier.

Aneurisme etter installasjon av shunt fastklemmes og fjernet, blir protesen plasseres og festes i den sone til hvilken kirurgen falde karene som strekker seg normalt fra aortabuen. Etter gjenoppretting av normal blodstrøm, blir shunten fjernet, og hjertelungemaskinen er slått av.

Aneurysm i thoracale aorta drives på en åpen måte og krever enten kunstig blodsirkulasjon eller påføring av en shunt som sirkulerer blod mellom de øvre og nedre delene av karet. Etter at disse manipulasjonene er fullført, fjerner kirurgen helt aneurismen. Det er mulig å gjenopprette fartøyets integritet ved hjelp av en direkte protese som forbinder begge ender av thoracale aorta. I noen tilfeller er aorta i området av den fjerne aneurismen helt suturert, og blodbanen gir en midlertidig anastomose som blir permanent etter operasjonen.

Video: operasjon på den stigende avdelingen, aortabuen

Endoprosthetikk med stent-graft, stenting for aorta-aneurisme

I tillegg til åpne, utviklede og minimalt invasive operasjoner, som vises som en planlagt behandling av patologi. Endovaskulær intervensjon omfatter administrering gjennom et snitt i arteria femoralis kateteret som leverer til den modifiserte del av beholderen stent-transplantat, som gir aneurisme fra blodet.

En stentgraft er en metallfjær som ekspanderer i lumen av aorta til ønsket diameter. Utenfor stoffbasen av et slitesterkt syntetisk materiale er festet til stenten. Slike innretninger er direkte eller bifurcation, for montering i abdominal aorta, stedet for oppdeling i kar og inn i de første seksjoner av iliac arterier.

Stentgraften er individuelt laget for hver pasient manuelt, av høykvalitetsmaterialer, noe som forklarer høye kostnader og dermed lav tilgjengelighet for et bredt spekter av pasienter.

Endoprosthetikk av abdominal aorta (stentgraftinstallasjon)

Postoperativ periode og mulige komplikasjoner

Den postoperative perioden med åpen inngrep tar omtrent to uker, hvorpå hudens suturer fjernes. All denne gangen er pasienten under nærmeste tilsyn med spesialister. Rehabilitering for endovaskulær operasjon er betydelig kortere - i løpet av få dager kan du forlate klinikken.

I det første året etter kirurgisk behandling av aneurysmen er det nødvendig med konstant overvåking, og pasienten besøker legen en gang i måneden, deretter to ganger i året og hvert tredje år etter det. Hus må regelmessig måle trykket, slik at det ikke kan øke.

Etter operasjon for å fjerne aneurysmen, er det mulig med en rekke komplikasjoner. Så i tidlig postoperativ periode er faren:

• Blødning med lekkende søm på aorta
• Tromboembolisk syndrom;
• Lungeødem;
• Suppuration av postoperative sår;
• Alvorlig nedsatt nyrefunksjon.

Blant de langsiktige konsekvensene er en infeksjon av protesen, trombose, tarmfistel med utilstrekkelig isolasjon av tarmene fra protesonen, nedsatt seksuell funksjon hos menn notert.

For å forebygge komplikasjoner hos pasienter etter aorta utnevnt antiblodplatemidler, for en hvilken som helst manipulering (y odontologi, gynekologi og lignende. D.) med en vesentlig skade på vev, er vist antibiotika. For korreksjon av blodtrykk og hjerteaktivitet, foreskriver en kardiolog eller terapeut bruken av antihypertensiva legemidler, betablokkere, diuretika og andre i henhold til visse sykdommer.

Åpent kirurgi for aorta aneurysmer utføres gratis på vaskulære kirurgisk sentre. Endoprosthetikk er en av de høyteknologiske operasjonene som krever dyrt utstyr og tilgjengeligheten av en kvalifisert kirurg, slik at mulighetene for slik fri behandling er begrenset, og de utføres kun i del av kvoteklinikker.

Betalt behandling er også mulig. Kostnaden for reseksjon av aneurysmen begynner med 30 tusen rubler, når den bruker kardiopulmonal bypassapparat, når den hundre og flere tusen. Endoprosthetikk innebærer også kjøp av stentgraft. Prisen på en stent-graft i utlandet er nær 500 tusen rubler, mens kostnaden for selve artroplastikken ligger i området 20-40 tusen rubler.

Prognosen for aorta-aneurisme er veldig alvorlig, og hvis den ikke blir behandlet, vil pasienten før eller siden briste og dø. Uten behandling, med brudd er det ingen sjanse for overlevelse, og selv etter operasjonen, når dødeligheten 90% de første månedene etter inngrep. Etter den planlagte behandlingen lever 70% av pasientene i fem eller flere år, så snart aneurysmen oppdages, vil behovet for kirurgi umiddelbart økes.

Aneurysm i abdominal aorta: behandling, kirurgi

Abdominal aorta aneurisme er en lokal eller diffus utvidelse av diameteren til abdominal aorta på mer enn 3 cm.

Fortynning av veggen og utvikling av aorta-aneurisme er hovedsakelig ervervet i naturen og er forårsaket av aterosklerose i 95% av tilfellene, til andre årsaker (ikke-spesifikk aortoarteriit, tuberkulose, syfilis, revmatisk aorta) utgjorde bare 5%. I de siste årene har antall traumatiske aneurismer økt, spesielt etter en ulykke. Blant de medfødte årsakene til dannelsen av abdominal aorta aneurysmer, skilles fibromuskulær dysplasi og Marfan syndrom.

Aneurysme i abdominal aorta er en sykdom, med et ukomplisert kurs som ikke forstyrrer pasienten.

Systematisering av aorta aneurysm manifestasjoner

For tiden er det ingen enkelt tilnærming til systematisering av manifestasjonene av aorta-aneurisme i bukhinnen. Ofte bruker leger og forfattere av medisinske verk metoden til A.Pokrovsky og R.Ermolyuk, ifølge hvilken aneurysmer er delt inn:

• ifølge etiologi - ervervet (ikke-inflammatorisk eller inflammatorisk) og medfødt;
• ved morfologi - til falsk (traumatisk opprinnelse), sant og stratifiserende;
• i form - diffusjon og poseformet;
• langs den kliniske prosessen - for sykdommer med ukomplisert kurs, komplisert og eksfolierende;
• etter type og plassering - på det proximale aorta segmentet i bukhinnen, på infrarenalsegmentet, samt med en total lesjon av hele abdominaldelen av aorta.

Ifølge medisinsk statistikk er opptil 95% av aneurysmene lokalisert i infrarenal-avdelingen.

Årsaker til utvikling av abdominal aorta aneurisme

Hovedfaktorene for utviklingen av aneurysmer er:

• aterosklerose, hvor utseendet på kolesterolplakkene på aortaväggen gradvis reduserer dets styrke, noe som bidrar til fremspring på et av områdene;
• medfødt predisposisjon overført gjennom mannlinjen, bekreftet av mange års observasjon: Tilstedeværelsen av en aneurisme i en far indikerer en 50% sjanse for forekomsten av denne sykdommen hos en sønn;
• inflammatorisk prosess av kronisk treg natur, som forekommer i selve aorta-veggen eller i fettvev som omgir fartøyet;
• traumatisk skade på veggen i traumer eller skade på magen, kirurgi eller endovaskulær inngrep.

Aterosklerotiske manifestasjoner blir årsaken til 85-90% tilfeller av utvikling av oppkjøpt aneurisme i abdominal aorta. Tegn på følsomhet for utviklingen av sykdommen er røyking, hypertensjon og lungesykdommer i kronisk form.

Symptomer på aorta aneurisme

I omtrent en fjerdedel av tilfeller utvikler abdominal aorta-aneurisme helt asymptomatisk og oppdages ved en tilfeldighet, med ultralyd eller røntgenundersøkelse av bukhulen. Hvis sykdommen ikke oppdages i tide, er det stor sannsynlighet for en plutselig brudd på aneurysmen, som eksternt ledsages av plutselig lun og bevissthetstap. Pasientens liv i tilfelle aneurysmbrudd, avhenger av hvor raskt han blir tatt til sykehuset og kommer til operasjonstabellen.

Ikke desto mindre forekommer det asymptomatiske løpet av sykdommen for ofte. Som regel er utviklingen av abdominal aorta aneurisme angitt av:

• kjedelig, smerte i epigastrium (i overlivet) og mesogaster (nær navlen), og ofte anskaffer karakteren av angrep og til og med utstråler til nedre rygg;
• følelse av pulsering, som minner om hjerteslag og følte seg i epigastriumsone eller mesogaster.

Disse symptomene vises individuelt eller i kombinasjon, avhengig av typen aneurisme.

Hva er da farlig aneurisme? - komplikasjoner:

Aneurysm-brudd: under visse forhold og ved å nå en viss størrelse, brister aneurysmvegger, og blod strømmer fra fartøyets lumen inn i det omkringliggende vevet. Om lag 50% av pasientene dør (dødeligheten er høyere hos kvinner enn hos menn - 52,8% mot 44,2%). Etter brudd lever pasientene i gjennomsnitt 11 timer.

Behandling av abdominal aorta-aneurisme - kun akuttoperasjon

• Trombose av aneurismer med emboli i de lavere avdelinger: fragmenter av en blodpropp fra aneurisme hulrom faller inn i benet fartøyene og føre dem til iskemi på grunn av nedsatt blodstrøm. Behandling er bare en nødoperasjon.
• Kompresjon av nærliggende organer i strid med funksjonen (nyre, tarm, ryggrad, nerveplexus) og utseendet av smerte i magen, ryggen, etc. indikerer en økning i størrelsen på aneurysmen.

Hvem er i mer fare?

• Alder - 50-79 år;
• Kjønn - mann (3 ganger oftere);
• Røyking (øker risikoen ved 4-5 ganger);
• Pasienter med ukontrollert arteriell hypertensjon (økt blodtrykk);
• Overvektige pasienter;
• Pasienter med aterosklerotiske lesjoner av blodkar som leverer hjernen;
• Pasienter med metabolittforstyrrelser i blodkolesterol (dyslipidemi);
• Pasienter hvis familie også hadde aneurysm (risiko økte 2 ganger).

I den største faren for å røyke menn i voksen alder (ifølge statistikk har hver 10. en aneurisme).

Tegn på ukomplisert aneurisme (hvis noen):

1. Smerte, vanligvis lokalisert i underlivet og lumbalområdet;
2. Pasienter kan også klage på en følelse av pulsasjon i magen og tilstedeværelsen av en pulserende formasjon.

Tegn på en ruptured abdominal aorta aneurisme:

1. Utseendet av smerte i magen, eller en forandring (økning) av eksisterende smerte;
2. Utseendet av smerte i ryggen, som strekker seg til lysken, hofter, kjønnsorganer;
3. Mulig klinisk hjerteinfarkt;
4. hypotensjon;
5. Økningen i eksisterende pulserende formasjon i bukhulen;
6. anemi,
7. Mulig oppkast, etc.

Mer enn 70 prosent av pasientene med kompliserte abortale aorta aneurysmer ble innlagt på sykehus med feil diagnose.

Aneurysm i abdominal aorta - de viktigste diagnostiske metodene:

Fysisk undersøkelse - inkluderer palpasjon av magen, perkusjon, dvs. tapping, lytter til brystbenet ved hjelp av et fonendoskop, måling av hjertefrekvens og blodtrykk.

Laboratorieanalyser av fysiologiske væsker - urin og blod. De hjelper med å diagnostisere og bestemme årsaken til utviklingen av aneurisme.

Ultralyd dupleksforskning - "gullstandarden" for screeningspatienter (deteksjon og dynamisk observasjon);

CT-angiografi er "gullstandarden" av en preoperativ undersøkelse, og i tilfeller hvor informasjonen i tilfelle av ultralydsskanning er utilstrekkelig;

Radiografi av bukorganene;

MR-angiografi med kontrastforbedring;

Radiopaque aortografi.

Taktikk for behandling av abdominal aorta aneurisme

1. Hvis størrelsen på aorta-aneurismen er mindre enn 5,0 cm i diameter, må pasienten korrigere risikofaktorer under det dynamiske tilsynet av en kardiolog, kardiovaskulær kirurg, og utføre regelmessige kontrolltester.
2. Hvis størrelsen på aorta-aneurismen er ≥ 5,0 cm, trenger pasienten kirurgisk behandling for å eliminere risikoen for aneurysmbrudd og andre dødelige komplikasjoner.
3. Hvis aneurismen er mer enn 3,0 cm og størrelsen øker ≥ 6 mm per år, trenger pasienten også kirurgisk behandling.

Den etablerte diagnosen abdominal aorta aneurisme er en indikasjon på kirurgi (i alle aldre).

Kontraindikasjoner til kirurgi:

• akutte sykdommer i koronar, cerebral sirkulasjon med et uttalt nevrologisk underskudd,
• sirkulasjonsfeil IIB-III stadium.

Det er viktig!

• Overført for 3 måneder siden, hjerteinfarkt - med et stabilt EKG, så vel som et hjerneslag led for 6 uker siden - i fravær av et uttalt nevrologisk underskudd er ikke en kontraindikasjon for kirurgi.
• Hvis det er alvorlig koronarinsuffisiens, utføres koronarangiografi og tilstanden til koronar blodstrømmen er fast bestemt på å løse problemet med primær koronar revaskularisering.

Abdominal aortal aneurysm kirurgi

Abdominal aortaproteser

Dette er en standard åpen kirurgi. I vårt senter utføres denne operasjonen gjennom en mini-tilgang - et kutt på muren 5-7 cm lang (mens i standardversjonen er det kuttet 15-20 cm). Etter å ha behandlet det kirurgiske feltet, klargjør den vaskulære protesen av den nødvendige lengde for tiden som er nødvendig for operasjonen, klumpen i abdominal aorta over og under aneurysmen. Aneurismen blir skåret ut og den preparerte vaskulære protesen sutureres i stedet for det fjernede området. Etter å ha sjekket strammingen av sømmer og installering av drenerings sår sutureres.

I klinikken for høye medisinske teknologier oppkalt etter N.I. Pirogov St. Petersburg State University i behandling av abdominal aorta aneurysmer er påført vaskulære proteser impregnert med sølv, som avviker fra den vanlige spesielle resistensen mot infeksjon. Operasjonen varer i gjennomsnitt 3-4 timer, hvoretter pasienten overføres til intensivavdelingen for observasjon. Med standardløpet av den tidlige postoperative perioden, blir pasienten overført til avdelingens avdeling om morgenen neste dag. Den generelle betegnelsen på sykehusinnleggelse av slike pasienter er ca. 7 dager.

Det skal bemerkes at det finnes ulike former for sykdommen som kompliserer standardbehandling, noe som i noen tilfeller kan kreve lengre innlegging av sykehuset.

Aortisk endoprosthetikk

En mer moderne metode for behandling av abdominal aorta-aneurisme, relatert til hybridoperasjon. Denne metoden kombinerer åpen kirurgisk teknologi med endovaskulær, det er en erstatning for det aneurysmatisk ekspanderte området av aorta fra innsiden ved hjelp av en spesiell protese, gjort i de fleste tilfeller "å bestille" (dette forklarer sin høye kostnad). Den vaskulære protesen er spesielt lagt i leveransesystemet. Det rettet rett i hulrommet i aneurismen, under kontroll av røntgeninstallasjon. Protesen eliminerer således virkningen av systemisk arteriell blodstrøm på de svake strakte veggene i aorta.

Denne metoden gjør det mulig å oppnå resultater som er sammenlignbare med en åpen kirurgisk teknikk, bare med færre komplikasjoner, en reduksjon av sykehusets lengde og rehabilitering av pasienten med 2 ganger! Begrens bruken av denne moderne metoden, bare noen av de anatomiske parametrene til aorta selv og den høye kostnaden for endoprostesen.

Aorta-aneurisme er en tidsbombe, men ingen ser rattet.

Risikoen forbundet med operasjonen er alltid betydelig lavere enn fordelene med den.

Prognose og forebygging

Dessverre er abdominal aorta aneurisme en av de mest lumske og uforutsigbare vaskulære patologiene der sannsynligheten for død overstiger 50%. Forebygging og rettidig oppdagelse av aneurisme er viktig for et positivt utfall. Redusere risikoen for aneurysm bidrar til å unngå nikotinavhengighet, samt overvåking av blodtrykk og rettidige tiltak for å normalisere det.

Tekniske fremskritt bidrar til en reduksjon i antall diagnostiske feil: moderne metoder for forskning gjør det mulig å identifisere patologi selv i mangel av symptomer. Derfor er risikofaktorer - røykere, hypertensive pasienter, eldre, så vel som de som har høy sannsynlighet for forekomst av medfødt patologi - hyppigere å konsultere en lege for en diagnostisk undersøkelse. Ofte er pasientene uvitende om utviklingen av aneurysmen til bruddet oppstår, men det kan ikke hende at medisinsk hjelp blir gitt i tide.

Sørg for å konsultere hjertekirurgen om en undersøkelse av forekomsten av abdominal aorta-aneurisme. Tidlig oppdagelse av sykdommen kan redde livet ditt og i alle fall vil holde helsen og ytelsen din.

Du kan få råd og bestemme den individuelle taktikken for å behandle sykdommen fra legene til vårt hjerteoperasjonssenter med REVDiL Clinic. N.I. Pirogov.

Gjør en avtale med kardiolog eller kardiovaskulær kirurg på telefon: +7 (812) 676-25-25 eller du kan fylle ut skjemaet under

Felt merket med * er påkrevd.