Sykdommen beskrevet av Addison i 1855 og Biermer i 1868 fikk kjent blant leger som skadelig anemi, dvs. en dødelig, ondartet sykdom. Først i 1926, i forbindelse med oppdagelsen av hepatisk terapi av pernistisk anemi, var ideen som hadde vært utbredt i et århundre om den absolutte uhelbredelsen av denne sykdommen avvist.
Clinic. Folk eldre enn 40 år blir vanligvis syk. Det kliniske bildet av sykdommen består av følgende triade: 1) forstyrrelser i fordøyelseskanalen; 2) lidelser i det hematopoietiske systemet; 3) forstyrrelser i nervesystemet.
Symptomene på sykdommen utvikles ubemerket. Allerede mange år før det utprøvde bildet av ondartet anemi ble det oppdaget gastrisk achilia, og i sjeldne tilfeller ble endringer i nervesystemet observert.
Ved sykdommen er det økende fysisk og psykisk svakhet. Pasienter blir lei raskt, klaget over svimmelhet, hodepine, tinnitus, "flying fluer" i øynene, samt kortpustethet, hjertebank ved den minste fysiske anstrengelse, søvnighet på dagtid og om natten søvnløshet. Deretter går dyspeptiske symptomer (anoreksi, diaré) sammen, og pasienter går til legen allerede i en tilstand med betydelig anemisering.
Andre pasienter har først smerte og en brennende følelse i tungen, og de vender seg til spesialister i munnsykdommer. I disse tilfellene er en enkelt undersøkelse av tungen, som viser tegn på typisk glossitt, tilstrekkelig til å foreta en korrekt diagnose; sistnevnte støttes av en anemisk type pasient og et karakteristisk blodbilde. Symptomet på glossitt er svært patognomonisk, men ikke strengt spesifikt for Addisons sykdom - Birmer.
Relativt sjelden, i henhold til ulike forfattere, i 1-2% av tilfellene begynner pernistisk anemi med symptomer på angina fremkalt av myokardantoksemi. Noen ganger begynner sykdommen som en nervøs sykdom. Pasienter er bekymret for parestesi, kravling, nummenhet i distale ekstremiteter, eller rotsmerter.
Utseendet til pasienten under forverring av sykdommen er preget av en skarp blekhet av huden med en sitrongul fargetone. Sclera subicteric. Ofte er integgene og slimhinner mer gulsot enn blek. På ansiktet er det noen ganger en brun pigmentering i form av en "sommerfugl" - på vingen av nesen og over de zygomatiske beinene. Ansiktet er puffet, hevelse i anklene og føtter er ofte notert. Pasienter er vanligvis ikke utmattede; Tvert imot er de godt matet og utsatt for fedme. Leveren er nesten alltid utvidet, noen ganger når en betydelig størrelse, ufølsom, myk konsistens. Milten har en tykkere konsistens, vanligvis med vanskelighetsgrad palpating; splenomegali er sjelden observert.
Det klassiske symptomet, Glossitis Hunter, uttrykkes i utseendet i tungen av lyse rødt betennelsesområder, som er svært følsomme overfor inntak av mat og narkotika, spesielt sur, forårsaker en brennende følelse og smerte i pasienten. Inflammasjonsstedene er oftere lokalisert ved kantene og på spissen av tungen, men noen ganger fanger de hele tungen ("scalded tongue"). Ofte er det aphthous utslett, noen ganger sprekker i tungen. Slike endringer kan gjelde for tannkjøttet, kinnslimhinne, bløte gane, og i sjeldne tilfeller, slimete svelg og spiserør. I fremtiden reduserer de inflammatoriske fenomenene og tepene i tungen atrofi. Tungen blir glatt og skinnende ("lakkert tungen").
Appetitt hos pasienter er lunefull. Noen ganger er det motvilje mot mat, spesielt til kjøtt. Pasienter klager over en følelse av tyngde i den epigastriske regionen, vanligvis etter å ha spist.
Radiografisk bestemmer ofte glattheten av brettene i mageslimhinnen og akselerert evakuering.
Gastroskopi avslører nesting, sjelden total atrofi av mageslimhinnen. Et karakteristisk symptom er tilstedeværelsen av såkalte nacreous plaques - skinnende speilområder av mukosalatrofi, lokalisert hovedsakelig på brettet i mageslimhinnen.
En analyse av mageinnholdet viser vanligvis et achilia og forhøyet sliminnhold. I sjeldne tilfeller er fri saltsyre og pepsin inneholdt i en liten mengde. Siden introduksjonen av histamin til klinisk praksis har tilfeller av pernistisk anemi med konservert fri saltsyre i magesaft blitt hyppigere.
Eksempel Singer - rotter retikulotsitarnaya reaksjonen gir vanligvis et negativt resultat: magesaft pernisiøs anemi pasienten subkutant rotte forårsaker ikke det øke antall retikulocytter, noe som indikerer fravær av indre faktor (gastromukoproteina). Glandular mucoprotein er ikke funnet med spesielle forskningsmetoder.
Den histologiske strukturen av mageslimhinnen oppnådd ved biopsi er preget av en tynning av glandulaget og en reduksjon i kjertlene selv. Hoved- og oksipitale celler er atrofiske og erstattet av slimete celler.
Disse endringene er mest uttalt i fondsseksjonen, men de kan fange hele magen. Konvensjonelt er det tre grader av mukosal atrofi: den første kraft merket en enkel aklorhydri, mens den andre - forsvinningen av pepsin, i den tredje - en fullstendig Akhil, inkludert mangel på sekresjon gastromukoproteina. Med skadelig anemi er det vanligvis en tredje grad av atrofi, men det er unntak.
Gastrisk achilia opprettholdes vanligvis under remisjon, og får dermed en kjent diagnostisk verdi i denne perioden. Glossitt under remisjon kan forsvinne; dets utseende gir en forverring av sykdommen.
Den enzymatiske aktiviteten til tarmkjertlene, så vel som bukspyttkjertelen, reduseres.
Under perioder med forverring av sykdommen observeres enteritt noen ganger med rikelig, intens farget avføring, noe som skyldes økt innhold av stercobilin - opptil 1500 mg i daglig dose.
På grunn av anemi utvikler den anoksiske tilstanden til kroppen, som primært påvirker sirkulasjons- og luftveiene. Funksjonell insuffisiens av myokardiet i skadelig anemi skyldes et unormalt diett av hjertemuskelen og dens fettdegenerasjon.
På elektrokardiogrammet kan symptomer på myokardisk iskemi noteres - en negativ T-bølge i alle ledninger, lav spenning og utvidelse av det ventrikulære komplekset. Under remisjon utløser elektrokardiogrammet et normalt utseende.
Temperaturen i tilbakefallstiden stiger ofte til 38 ° og høyere tall, men oftere er det subfebrilt. Økningen i temperaturen skyldes hovedsakelig prosessen med forbedret erytrocytt-forfall.
Meget viktig i den diagnostiske og prognostiske respekten endres på den delen av nervesystemet. Syndrom patologisk basis nerve degenerering og sklerose er side og bakstolper i ryggmargen, eller såkalt kabelbanen myelosis. Det kliniske bildet av dette syndromet består av en kombinasjon av spastisk spinalparalyse og tabetiske symptomer. Den tidligere inkluderer: spastisk paraparese med økte reflekser, clonus og patologiske reflekser Babinski, Rossolimo, spondylitt, Oppenheim. Symptomer som later tabes dorsalis ( "psevdotabes") inkluderer: parestesi (følelse av nålestikk, nummenhet fjerne ekstremiteter), plager, hypotensjon og senking av reflekser opp til areflexia, brudd av vibrasjon og dyp følsomhet, sensorisk ataksi og forstyrrelse av bekkenorganer.
Noen ganger dominert av symptomer på lesjoner i pyramidale eller bakre kolonner i ryggmargen; I sistnevnte tilfelle opprettes et bilde som ligner et bord. I alvorlige sjeldne sykdomsformer utvikler kakeksi med lammelse, et komplett tap av dyp følsomhet, isfleksi, trofiske lidelser og lidelser i bekkenorganene (vår observasjon). Oftere må man se pasientene med de første fenomenene av nevnte myelose, uttrykt i parestesier, radikulær smerte, små forstyrrelser av dyp følsomhet, en ustabil gang og en liten økning i senreflekser.
Mer sjelden er det lesjoner av kranialnervene, hovedsakelig visuelle, auditive og luktfrie, i forbindelse med hvilke de tilsvarende symptomene fra følelsesorganene opptrer (lukt, hørselstap og syn). Et karakteristisk symptom er det sentrale scotoma, ledsaget av tap av syn og raskt forsvinner under påvirkning av behandling med vitamin B12 (S. M. Rys). Hos pasienter med skadelig anemi oppstår en lesjon av det perifere nevronet. Denne formen, referert til som polinevriticheskaya, på grunn av forskjellige nerve degenerative forandringer - hofte, median, ulnar, etc. eller individuelle nerve grener..
Psykiske lidelser blir også observert: Vrangforestillinger, hallusinasjoner, og noen ganger psykotiske fenomener med depressiv eller manisk stemning; demens er vanligere i alderen.
I løpet av perioden med alvorlig sykdomstilfelle kan det forekomme koma (coma perniciosum) - bevissthetstap, temperaturfall og blodtrykk, kortpustethet, oppkast, isfleksi, ufrivillig vannlating. Det er ingen streng sammenheng mellom utviklingen av comatose symptomer og fallet i kvantitative indikatorer på rødt blod. Noen ganger i blodet hos pasienter med 10 enheter av hemoglobin ikke faller inn i en tilstand av koma, og noen ganger koma utvikler 20 enheter eller mer hemoglobin. I patogenesen av pernisiøs koma spiller en stor rolle anemizatsii raskt tempo, hvilket fører til en skarp iskemi og hypoksi av hjernen sentre, spesielt III ventrikkel (AF Korovnikov).
Fig. 42. Hematopoiesis og blødning med skadelig B12 (folisk) -defekt-anemi.
Et bilde av blod. I midten av det kliniske bildet av sykdommen er endringer i hematopoietisk system, noe som fører til utvikling av akutt anemi (figur 42).
Resultatet av nedsatt benmargs blod er særegen anemi, som på tilbakefall av sykdommen når et meget høyt nivå: observasjon kjent når (i et positivt resultat!) Hemoglobin falt til 8 enheter (1,3 g%) og antall røde blodlegemer - opp til 140.000.
Etter hvert som lavt hemoglobin faller, faller antall erytrocytter enda lavere, noe som medfører at fargetallet alltid overskrider enhet, i alvorlige tilfeller når det er 1,4-1,8.
Morfologisk substrathyperkromi er store, hemoglobinrike røde blodlegemer - makrocytter og megalocytter. Sistnevnte, som når 12-14 μm i diameter og mer, er sluttproduktet av megaloblastisk hematopoiesis. Hjertet av den erytrocytometriske kurven skiftes til høyre for den normale.
Volumet av megalocyt er 165 μm 3 og mer, dvs. 2 ganger volumet av normocyt; Følgelig er hemoglobininnholdet i hver enkelt megalocyt betydelig høyere enn normalt. Megalocytter har en noe oval eller elliptisk form; De er intenstfarvede, de viser ikke sentral opplysning (Tabeller 19, 20).
I perioden med tilbakefall observeres degenerative former for erytrocytter - basofile punkterte erytrocytter, schizocytter, poikilocytes og mikrocytter, erytrocyter med konserverte rester av kjernen i form av jolly legemer, kebotringer, etc., samt nukleare former - erythroblaster (megaloblaster). Oftere er disse ortokromiske former med en liten pyknotisk kjerne (feil referert til som "normoblasts"), mindre ofte polychromatofile og basofile megaloblaster med en kjede av typisk struktur.
Antall retikulocytter i perioden for eksacerbasjon reduseres kraftig.
Utseendet til et stort antall retikulocytter i blodet foreskygger en tett remisjon.
Ikke mindre karakteristisk for skadelig anemi er endringer i hvitt blod. Under gjentakelse av skadelig anemi observeres leukopeni (opptil 1500 og mindre), nøytropeni, eosinopeni eller aneosinofili, abazofili og monopeni. Blant cellene i den nøytrofiliske serien er det et "skift til høyre" med utseendet av spesielle gigantiske polisegmento-nukleare former som inneholder opptil 8-10 atom-segmenter. Sammen med nøytrofilskiftet til høyre, er det et skifte til venstre med adventen av metamyelocytter og myelocytter. Blant monocytter er det unge former - monoblaster. Lymfocytter med skadelig anemi endres ikke, men deres prosentandel er økt (relativ lymfocytose).
Tabell. 19. Pernic anemi. Blodbilde i alvorlig sykdomstilfelle. Megaloblaster av ulike generasjoner, megalocytter, erytrocyter med nukleare derivater (Kebot-ringer, Jolly body) og et basofilt punkt, en karakteristisk polysegmentomecary nøytrofil, er synlige i synsfeltet.
Tabell. 20. Pernistisk anemi. Et bilde av blod i remisjon. Erytrocyt makroanisocytose, polisegmentoyuderny nøytrofil.
Antall blodplater i perioden med eksacerbasjon er noe redusert. I noen tilfeller er det trombocytopeni - opptil 30.000 eller mindre. Største blodplater kan være atypiske; deres diameter når 6 mikrometer og mer (de såkalte megatrombocytter); det er også degenerative former. Trombocytopeni med pernistisk anemi, som regel, er ikke ledsaget av et hemorragisk syndrom. Bare i sjeldne tilfeller er blødningsfenomen observert.
Beinmargsbloddannelse. Bildet av knoglemarvhematopoiesis med skadelig anemi er veldig dynamisk (Fig. 43, a, b; tab. 21, 22).
Under en forverring av sykdommen, forekommer beinmargepunktet makroskopisk rikelig, lyse rødt, som står i kontrast til det bleke vannet utseende av perifert blod. Det totale antallet kjerneelementer i beinmargene (myelokaryocytter) økes. Forholdet mellom leukocytter og erythroblaster leuko / erytro i stedet for 3: 1-4: 1 blir vanligvis 1: 2 og til og med 1: 3; derfor er det en absolutt dominans av erythroblaster.
Fig. 43. Bloddannelse med skadelig anemi.
og - beinmargepunktur av en pasient med skadelig anemi før behandling. Erytropoiesis forekommer i megaloblastisk type; b - beinmargepunktur av samme pasient på fjerde behandlingsdag med leverekstrakt (oral). Erytropoiesis oppstår ved makronormoblastisk type.
I alvorlige tilfeller, i ubehandlede pasienter, med skadelig koma, er erytropoiesis fullstendig utført i henhold til megaloblastisk type. Det er også de såkalte retikulomegaloblaster - celler av retikulær type uregelmessig form, med en bred lyseblå protoplasma og kjernen til den mykcellede strukturen, som ligger litt eksentrisk. Tilsynelatende kan megaloblaster med skadelig anemi forekomme både fra hemocytoblaster (gjennom stadium av erythroblaster) og fra retikulære celler (tilbake til embryonisk angioblastisk erytropoiesis).
De kvantitative forhold mellom megaloblaster av forskjellig grad av modenhet (eller forskjellige "alder") er svært variable. Utbredelsen av promegaloblaster og basofile megaloblaster i sternal punktering skaper et bilde av det "blå" benmarg. Tvert imot gir overveielsen av fullt hemoglobiniserte, oksyfile megaloblaster inntrykk av et "rødt" benmarg.
Et karakteristisk trekk ved cellene i den megaloblastiske serien er tidlig hemoglobinisering av deres cytoplasma mens den delikate strukturen av kjernen er bevart. Den biologiske egenart av megaloblaster er anaplasi, dvs. cellen mister sin iboende evne til normal, differensiert utvikling og den endelige transformasjonen til en erytrocyt. Bare en ubetydelig del av megaloblaster modnes til den siste fasen av utviklingen og blir til atomfri megalocytter.
Tabell. 21. Megaloblaster i beinmargen med skadelig anemi (fargemikrofotografi).
Tabell. 22. Pernistisk anemi i det alvorlige stadiet av sykdommen (beinmargepunkt).
Ned klokken 7 - promyelocyte klokka 5 - karakteristisk hypersegmental nøytrofil. Alle andre celler er megaloblaster i ulike utviklingsfaser, fra en basofil promegaloblast med nukleol (klokka 6) og slutter med en orokromisk megaloblast med pyknotisk kjerne (klokka 11). Blant megaloblaster mitose med dannelsen av to- og trinuclearceller.
Cellular anaplasi for ondartet anemi har egenskaper av fellesitet med cellulær anaplasi for ondartede neoplasmer og leukemi. Den morfologiske likheten med blastomiske celler er spesielt fremtredende i polymorfonukleære "monstrøse" megaloblaster. En komparativ studie av de morfologiske og biologiske egenskapene til megaloblaster i ondartet anemi, hemocytoblaster i leukemier og kreftceller i ondartede neoplasmer, førte oss til ideen om en mulig allsidighet av patogenetiske mekanismer i disse sykdommene. Det er grunn til å tro at både leukemier og ondartede neoplasmer, som ondartet anemi, forekommer under forhold med et underskudd på bestemte faktorer i kroppen som er nødvendige for normal celleutvikling.
Megaloblaster er det morfologiske uttrykket for en slags "dystrofi" av den røde nukleærcellen, som "mangler" en spesifikk modningsfaktor - vitamin B. 12. Ikke alle cellene i den røde raden er anaplastiske i samme grad; en del av cellene ser ut som om overgangsceller mellom normale og megaloblaster ; Denne såkalte makronormoblaster. Disse cellene, som presenterer spesielle vanskeligheter for differensiering, finnes vanligvis i den første fasen av remisjon. Etter hvert som remisjonen utvikler seg, kommer normoblastene fram til forgrunnen, og cellene i den megaloblastiske serien avtar i bakgrunnen og forsvinner helt.
Leukopoiesis i perioden med eksacerbasjon er preget av en forsinkelse i modningen av granulocytter og tilstedeværelsen av gigantiske metamyelocytter og polymorfonukleære nøytrofiler, hvis dimensjoner er 2 ganger større enn de for normale nøytrofiler.
Lignende endringer - et brudd på aldring og uttalt polymorfisme av kjerner - er også kjent i gigantiske benmargsceller. Både i umodne megakaryocytter og i "overripe", polymorfe former brytes prosessene for trombocytdannelse og lacerasjon. Megaloblastose, polysegmentale nøytrofiler og endringer i megakaryocytter avhenger av samme årsak. Årsaken til dette er mangelen på en spesifikk hematopoietisk faktor - vitamin B12.
Benmarrow hematopoiesis i fase av hematologisk remisjon, i fravær av anemisk syndrom, utføres i normal (normoblastisk) type.
Økt erytrocyt-nedbrytning eller erythrorexi forekommer gjennom retikulohistiocytisk system, inkludert beinmargen selv, hvor en del av hemoglobinholdige erytromegaloblaster gjennomgår karyo- og cytorekseprosessen, noe som resulterer i dannelse av erytrocytfragmenter - schizocytter. Den siste delen kommer inn i blodet, delvis fanget av fagocytiske retikulære celler - makrofager. Sammen med fenomenene erytrofagi i organene, er det betydelige akkumuleringer av jernholdig pigment - hemosiderin, avledet fra hemoglobin av de ødelagte røde blodlegemer.
Den økte erytrocyt-sammenbrudd gir ikke grunnlag for å tildele pernistisk anemi til kategorien hemolytisk anemi (som ble tillatt av de gamle forfatterne), da erytrorexi som oppstår i beinmargen i seg selv skyldes defekt bloddannelse og er sekundær.
Hovedtegnene for økt erytrocyttesintegrasjon i skadelig anemi er den isteriske fargingen av integumentene og slimhinnene, et forstørret lever og milt, intenst farget gyldent serum med høyt innhold av "indirekte" bilirubin, den konstante tilstedeværelsen av urobilin i urinen og galle og ilden og bilirubinet i nærvær av urobilin i urinen og galle og overbelastning av bilirubin; avføring.
Patologisk anatomi. På grunn av suksessen til moderne terapi er pernistisk anemi i seksjonen nå veldig sjelden. Ved nekrop er anemi av alle organer slående mens konservering av fettvev. Fettinfiltrering av myokardiet ("tigerhjertet"), nyrer og lever er notert, i sistnevnte er også sentral fettnekrose av lobulene detektert.
I leveren, milt, benmarg, lymfeknuter, spesielt retroperitoneal, bestemmes av den betydelige avsetningen av finkornet gulbrunt pigment - hemosiderin, noe som gir en positiv reaksjon på jern. Hemosiderose er mer uttalt i Kupffer-cellene langs periferien av leveren lobuler, men i milt og benmarg er hemosiderose mye mindre uttalt, og noen ganger forekommer det ikke i milten (i motsetning til det som observeres med ekte hemolytiske anemier). Mye jern er deponert i nyrenes konvolutterte tubuli.
Svært karakteristiske forandringer på fordøyelsessystemet. Papillus atrofisk tunge. Lignende endringer kan observeres fra slimhinnen i svelget og spiserøret. Atrofi av slimhinnen og kjertlene er avslørt i magen. En lignende atrofisk prosess finnes i tarmen.
I sentralnervesystemet, hovedsakelig i ryggmargens bakre og laterale kolonner, blir degenerative endringer notert, referert til som kombinert sklerose eller myrekose. Mer sjelden finnes iskemiske foci med nekrotisk mykgjøring av nervesvev i ryggmargen. Nekrose og foci av gliaproliferasjon i hjernebarken er beskrevet.
Et typisk symptom på skadelig anemi er bringebær-rød saftig beinmarg, som kontrasterer sterkt med integralens generelle blekhet og anemi av alle organer. Rød benmarg er ikke bare funnet i de flate beinene og epifysene til de rørformede beinene, men også i diafysen til sistnevnte. Sammen med beinmarghyperplasi, er ekstramedullære foci av hematopoiesis (akkumulering av erythroblaster og megaloblaster) i miltmasse, lever og lymfeknuter notert. Retikulo-histiocytiske elementer i hematopoietiske organer og ekstramedullære foci av hematopoiesis avslører fenomener erytrofagocytose.
Muligheten for overgang av skadelig anemi i aplastisk tilstand, anerkjent av tidligere forfattere, blir nå nektet. Delfunn av rødt benmarg indikerer at bloddannelse fortsetter til siste øyeblikk av pasientens liv. Det dødelige utfallet skyldes ikke den anatomiske aplasien til det bloddannende organet, men på grunn av at funksjonelt defekte megaloblastiske hematopoieser ikke er i stand til å gi oksygenrespirasjonsprosessene vitale for kroppen med det nødvendige minimum av røde blodlegemer.
Etiologi og patogenese. Siden Biermer utpekte "ondsinnet" anemi som en uavhengig sykdom, ble oppmerksomheten til klinikere og patologer tiltrukket av at magesmerter stadig observeres (viste seg å være histaminresistente i henhold til de siste årene), og en atrofi av mageslimhinnen finnes på seksjonen ( anadenia ventrikuli). Det var naturligvis et ønske om å etablere en sammenheng mellom tilstanden i fordøyelseskanalen og utviklingen av anemi.
Ifølge moderne begreper bør perniciously-aemisk syndrom betraktes som en manifestasjon av endogen B12-avitaminose.
Den direkte anemiseringsmekanismen i Addison-Birmer's sykdom er at, på grunn av vitamin B12-mangel, forstyrres nukleoproteinmetabolismen, noe som fører til en sammenbrudd av mitotiske prosesser i hematopoietiske celler, særlig i ermroblastene i benmargen. Nedgangen i megaloblastic erytropoiese skyldes både nedgangen av mitotiske prosesser og reduksjon i antallet mitoser erne selv i stedet for tre mitose iboende normoblasticheskomu erytropoiese, oppstår megaloblastisk av røde blodceller med en mitose. Dette betyr at mens en pronormoblast produserer 8 erythrocytter, produserer en promegaloblast kun 2 erytrocytter.
Oppløsning av mange hemoglobiniserte megaloblaster, som ikke hadde tid til å "gå nøtter" og forvandle seg til erytrocytter, sammen med deres forsinkede differensiering ("erytropoiesisaborti") er hovedårsaken til at hematopoiesis ikke kompenserer for blodproblemer og anemi utvikles, ledsaget av forhøyelseslesjoner, som kompenserer for ødeleggelse av blod og anemi utvikles, ledsaget av forhøyede lesjoner. hemoglobin nedbrytning.
Sistnevnte er bekreftet av dataene for bestemmelse av jernsirkulasjon (ved bruk av radioaktive isotoper), samt økt utskillelse av blodpigmenter - urobilin, etc.
I forbindelse med den utvilsomt etablerte "mangelfulle" endogene avitaminiske karakteren av pernistisk anemi, har de rådende syn på betydningen av økt røde blodlegemer i denne sykdommen gjennomgått en radikal revidering.
Som kjent var pernistisk anemi kategorisert som hemolytisk anemi, og megaloblastisk erytropoiesi ble ansett som et svar på beinmarget til den økte nedbrytningen av røde blodceller. Imidlertid ble hemolytisk teori ikke bekreftet enten i forsøket, eller i klinikken eller i medisinsk praksis. Ingen av eksperimentene klarte å få bilder av pernicemi i tilfelle forgiftning av dyr med en hemolytisk kjerne. Anemier av hemolytisk type, hverken eksperimentelt eller klinisk, er ledsaget av en megaloblastisk reaksjon av benmargen. Endelig var også forsøk på å påvirke pernistisk anemi ved splenektomi for å redusere nedbrytningen av røde blodlegemer, mislykket.
Den økte utskillelsen av pigmenter ved pernisiøs anemi forklares ikke så mye ved ødeleggelsen av nydannede erytrocyter i sirkulerende blod, som ved oppløsning av hemoglobinholdige megaloblaster og megalocytter selv før deres frigjøring i det perifere blod, dvs. i beinmarg og foci av ekstramedullær hematopoiesis. Denne antakelsen er bekreftet av det faktum at økt erytrofagocytose i benmarg av pasienter med skadelig anemi. Det forhøyede serumjerninnholdet i perioden av tilbakefall av pernistisk anemi skyldes hovedsakelig nedsatt jernutnyttelse, siden blodjernivået returnerer til normalt antall under remisjon.
I tillegg til økede forekomster i vev av den jernholdige pigment - hemosiderin og høyt blodtrykk, tolvfingertarmsaft, urin og avføring, Fe-fri pigment (bilirubin, urobilin) hos pasienter med pernisiøs anemi, blodserum, urin og benmarg viste en økt mengde av porfyrin og små mengder av hematin. Porfyrinemi og hematinemi skyldes utilstrekkelig bruk av blodpigmenter av bloddannende organer, med det resultat at disse pigmentene sirkulerer i blodet og utskilles fra kroppen gjennom urinen.
Megaloblaster (megalocytter) med pernisiøs anemi, så vel som embryonale megaloblaster (megalocytter), er ekstremt rike på porfyrin og kan ikke være fullverdige oksygenbærere i den utstrekning som normale erytrocytter. Denne konklusjonen tilsvarer det etablerte faktumet av økt oksygenforbruk ved megaloblastisk benmarg.
Den allment aksepterte moderne hematologi klinikk og B12 avitaminoznaya teori om tilblivelsen av pernisiøs anemi utelukker ikke rolle for å bidra til utvikling av anemi av flere faktorer, som for eksempel kvalitet underlegenhet makromegalotsitov og "fragmenter" - poikilocytes, shizotsitov og "skjørhet" av sitt opphold i perifert blod. Ifølge observasjoner fra en rekke forfattere er 50% av røde blodlegemer som er transfisert fra en pasient med skadelig anemi til en sunn mottaker, i blodet til sistnevnte fra 10-12 til 18-30 dager. Maksimal levetid for erytrocytter i perioden med forverring av pernic anemi er fra 27 til 75 dager, derfor 2-4 ganger mindre enn normalt. Til slutt, noe (ikke prioritets) verdi og har mild hemolytiske egenskaper av plasmaet hos pasienter med pernisiøs anemi, påvist ved observasjoner av de røde blodceller fra friske donorer transfunderte pasienter med pernisiøs anemi og har vært utsatt for en akselerert nedbrytning i blodet til mottakeren (Hamilton og medarbeidere, JM Bala).
Patogenesen av nevnte myelose, samt det pernissiske anemiske syndromet, er forbundet med atrofiske forandringer i mageslimhinnen, noe som fører til mangel på vitaminkompleks B.
Kliniske observasjoner som har fastslått den fordelaktige effekten av vitamin B12 i behandlingen av leddmuskulær myelose, tillater oss å gjenkjenne det nervøse syndromet i Birmer sykdom (sammen med det anemiske syndromet) som en manifestasjon av vitamin B12-vitaminmangel i kroppen.
Spørsmålet om etiologien til Addison-Birmer's sykdom er fortsatt å betraktes som fortsatt uoppløst.
I henhold til moderne synspunkter, er Biermer sykdom en sykdom som kjennetegnes ved medfødt mangel kjertel system fundus i magesekken, som blir detektert med alderen som prematur involusjon av de kjertler som produserer gastromukoprotein nødvendig for assimilering av vitamin B12.
Dette handler ikke om atrofisk gastritt (gastritis atrophicans), men om gastrisk atrofi (atrophia gastrica). Det morfologiske substratet i denne spesielle dystrofiske prosessen er gnezna, sjelden diffus atrofi, som hovedsakelig påvirker munnkirtler i magehulen (anadenia ventriculi). Disse endringene, som skaper "perlemorfar" kjent av patologer fra forrige århundre, finnes in vivo ved gastroskopisk undersøkelse (se ovenfor) eller ved biopsi av mageslimhinnen.
Konseptet fremsatt av en rekke forfattere (Taylor, 1959, Roitt og samarbeidspartnere, 1964) om den autoimmune genese av gastrisk atrofi med skadelig anemi fortjener oppmerksomhet. Til støtte for dette konseptet viser påvisningen i serum hos de fleste pasienter med pernisiøs anemi spesifikk, midlertidig forsvinne under påvirkning av kortikosteroider antistoffer mot parietal og øverste cellene i mavekjertler, og immunofluorescens-data, som viser tilstedeværelsen av antistoffer festet i cytoplasma i parietalcellene.
Det antas at autoantistoffer mot magesceller spiller en patogenetisk rolle i utviklingen av atrofi i mageslimhinnen og påfølgende brudd på sin sekretoriske funksjon.
Ved mikroskopisk undersøkelse av biopsiert mageslemhinn ble signifikant lymfoidinfiltrering funnet i sistnevnte, som anses som bevis for involvering av immunkompetente celler ved frigjøring av en organspesifikk autoimmun inflammatorisk prosess med etterfølgende atrofi av mageslimhinnen.
I denne forbindelse er det merkbar frekvensen av kombinasjoner av det histologiske mønsteret av atrofi og lymfoid infiltrasjon av mageslimhinnen med Hashimotos lymfoide thyroiditt karakteristisk for Birmer's skadelig anemi. Videre viser døde pasienter med anemi av Birmer ofte tegn på skjoldbruskbetennelse (ved obduksjon).
Det immunologiske samfunnet av Birmer's anemi og Hashimoto's skjoldbruskkjertel taler for gjenkjenning av antityroidantistoffer i blodet av pasienter med Birmes anemi, derimot, av antistoffer mot dekkcellene i mageslimhinnen hos pasienter med skader på skjoldbruskkjertelen. Ifølge Irvine og medforfattere (1965) finnes antistoffer mot magefagceller i 25% av pasientene med Hashimoto thyroiditt (anti-skjoldbrusk antistoffer hos disse pasientene finnes i 70% tilfeller).
Av interesse er resultatene av studier av indfødte pasienter med Birmes anemi: Ifølge forskjellige forfattere er antistoffer mot liningcellene i mageslimhinnen og mot skjoldbruskkjertelceller, samt et brudd på sekretoriske og adsorberende (med hensyn til vitamin B 12) funksjoner i magen, notert ikke mindre enn 20 % av innfødte pasienter med Birmer pernicious anemi.
Ifølge den siste undersøkelsen som ble utført ved hjelp av radiodiffusjonsmetoden på 19 pasienter med pernistisk anemi, har en gruppe amerikanske forskere etablert eksistensen i serum av alle pasienter med antistoffer, enten "blokkering" av den indre faktor eller binding av både den indre faktoren (HF) og HF + komplekset B12.
Ifølge en rekke forfattere (Ardeman a. Chanarin, 1963 og andre), oppdages anti-HF-antistoffer i gamma-globulinfraksjonen (IgG) av blodserum hos 50-65% av pasientene med B12-mangelfull anemi.
Anti-HF antistoffer finnes også i magesaft og spytt av pasienter med anemi av Birmer.
Antistoffer oppdages også i blodet av spedbarn (opptil 3 uker) født fra pasienter med pernistisk anemi hos mødre som inneholder anti-HF-antistoffer i blodet.
I barndomsformer av B12-mangelfull anemi, som oppstår med intakt mageslimhinne, men med nedsatt produksjon av egenvekt (se nedenfor), oppdages antistoffer mot sistnevnte (anti-HF-antistoffer) i ca 40% av tilfellene.
Ingen antistoffer oppdages i barndomspernisk anemi på grunn av nedsatt absorpsjon av vitamin B 12 på tarmnivået.
I lys av de ovennevnte dataene synes den dype patogenesen av B12-mangelanemi i Birmer å være en autoimmun konflikt.
Skjematisk kan forekomsten av neuroanemisk (B12-mangelfull) syndrom i Addisons sykdom - Birmers sykdom bli representert som følger.
Spørsmålet om forholdet mellom pernistisk anemi og mage kreft krever spesiell vurdering. Dette spørsmålet har lenge tiltrukket forskernes oppmerksomhet. Allerede siden de første beskrivelsene av ondartet anemi, var det kjent at denne sykdommen ofte kombineres med ondartede neoplasmer i magen.
Ifølge statistikk fra USA (CIT. Wintrobe) oppstår magekreft i 12,3% (i 36 tilfeller av 293) som døde av ondartet anemi over 45 år. Ifølge konsoliderte data samlet av A. V. Melnikov og N. S. Timofeev, er forekomsten av magekreft hos pasienter med ondartet anemi, basert på kliniske, radiologiske og seksjonelle materialer, 2,5%, dvs. ca 8 ganger mer enn blant befolkningen generelt (0,3%). Hyppigheten av gastrisk kreft hos pasienter med skadelig anemi, ifølge de samme forfatterne, er 2-4 ganger høyere enn den for mage kreft hos mennesker av relevante aldre som ikke lider av anemi.
Den økte forekomsten av gastrisk kreft hos pasienter med pernistisk anemi de siste årene tiltrekker seg oppmerksomhet, noe som bør tilskrives forlengelsen av pasientens liv (på grunn av effektiv Bia-terapi) og progressiv restrukturering av mageslimhinnen. I de fleste tilfeller er det pasienter med skadelig anemi som blir syk med magekreft. Imidlertid bør man ikke miste muligheten for at gastrisk kreft selv noen ganger gir et bilde av pernistisk anemi. Samtidig er det ikke nødvendig, som noen forfattere har antydet, at kreften skal påvirke magefondets avdeling, selv om lokaliseringen av svulsten i denne delen er definitivt "forverrende". Ifølge S. A. Reinberg var ut av 20 pasienter med en kombinasjon av magekreft og skadelig anemi, bare i 4 lokalisert i hjerte- og subkardiale områder i 5 ble det funnet en svulst i antrummet, i 11 - i magesekken. Perniciously anemisk blodbilde kan utvikles med lokalisering av magekreft, ledsaget av diffus atrofi av slimhinnen med involvering av fundus i magen i prosessen. Det er tilfeller da det utviklede pernicus-anemiske blodbildet var det eneste symptomet på mage kreft (et lignende tilfelle er beskrevet av oss) 1.
Tegn som er mistenkelige i betydningen av kreft i magen i en pasient med pernistisk anemi bør vurderes for det første, en endring i typen anemi fra hyperkromisk til normohypokromisk, for det andre pasientens refraktoritet mot vitamin B12-terapi, for det tredje utseendet av nye symptomer, unkaracteristic for pernicious anemi som sådan: tap av appetitt, vekttap. Utseendet til disse symptomene krever at legen umiddelbart undersøker pasienten i retning av mulig gastrisk blastoma.
Det bør understrekes at selv en negativ røntgenundersøkelse av magen ikke kan garantere fravær av svulst.
Derfor, hvis det er enda noen klinisk-hematologiske symptomer som antyder rimelig mistanke om utviklingen av blastom, er det nødvendig å vurdere som vist en operativ intervensjon - en prøve-laparotomi.
Prognose. Hepatisk terapi, foreslått i 1926, og moderne behandling med vitamin B i2 fundamentalt endret sykdomsforløpet, som har mistet sin "malignitet". Nå er det dødelige utfallet av ondartet anemi som forekommer med virkningen av oksygen sult av kroppen (anoksi) i en tilstand av koma, en sjeldenhet. Selv om ikke alle symptomene på sykdommen forsvinner under remisjon, er det likevel vedvarende blodreduksjon som skyldes systematisk inntak av anti-anemiske stoffer, som faktisk er lik praktisk gjenoppretting. Det er tilfeller av fullstendig og endelig gjenoppretting, spesielt for de pasientene som ikke har hatt tid til å utvikle et nervesyndrom.
Behandling. For første gang rapporterte Minot og Murphy (1926) om behandling av 45 pasienter med ondartet anemi med en spesiell diett rik på rå kalvelever. Den mest aktive var ikke-feit kalvelever, hoppet over to ganger gjennom kjøttkvern og foreskrevet til pasienten 200 g per dag 2 timer før måltider.
En stor suksess i behandlingen av skadelig anemi var produksjonen av effektive leverekstrakter. Av de parenteralt administrerte ekstraktene fra leveren ble sovjetisk Campolon, ekstrahert av storfelever og produsert i 2 ml ampuller, den mest berømte. I forbindelse med rapporter om koboltens antianemiske rolle, er leverkonsentrater beriket med kobolt blitt opprettet. Dette sovjetiske stoffet, anti-anemone, ble vellykket brukt på hjemmeklinikker for å behandle pasienter med skadelig anemi. Antianemins dosering er 2 til 4 ml per muskel daglig før hematologisk remisjon er oppnådd. Praksis har vist at en enkelt injeksjon av en massiv dose campolon i 12-20 ml (den såkalte "campolon-streiken") tilsvarer effekten av et fullt injeksjonsmiddel av samme legemiddel, 2 ml daglig.
Ifølge moderne studier er spesifisiteten av virkningen av levermedisiner i pernistisk anemi på grunn av innholdet av hematopoiesis vitamin (B12). Basis for standardisering av antianemiske legemidler er derfor det kvantitative innholdet av vitamin B12 i mikrogram eller gamma per ml. Campolon av ulike serier inneholder fra 1,3 til 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml vitamin B12.
I forbindelse med produksjonen av syntetisk folsyre ble sistnevnte brukt til å behandle skadelig anemi. Utpekt per os eller parenteralt i en dose på 30-60 mg eller mer (opp til maksimalt 120-150 mg pro-dør), forårsaker folsyre en rask inntreden av remisjon hos en pasient med pernistisk anemi. Imidlertid er den negative egenskapen til folsyre at den fører til økt forbruk av vev vitamin B12. Ifølge noen rapporter forhindrer folinsyre ikke utviklingen av nevnte myelose, og med langvarig bruk bidrar det til selv. Derfor har folsyre i Addison-Birmer-anemi ikke blitt brukt.
For tiden, i forbindelse med innføringen i utbredt praksis av vitamin B12, har de nevnte midlene i behandlingen av pernistisk anemi, brukt i 25 år (1925-1950), mistet sin betydning.
Den beste patogenetiske effekten ved behandling av pernistisk anemi oppnås fra parenteral (intramuskulær, subkutan) bruk av vitamin B12. Det er nødvendig å skille mellom metningsterapi eller "sjokkterapi", utført i perioden med forverring, og "vedlikeholdsbehandling", utført i etterløsningsperioden.
Metningsterapi. I utgangspunktet ble det foreslått å administrere relativt små doser vitamin B12-15 hver dag eller 30 hver 1-2 dager, basert på det daglige humane behovet for vitamin B12, bestemt ved 2-3 mcg. Samtidig ble det antatt at administrering av store doser er upraktisk på grunn av det faktum at det meste av vitamin B12 mottatt over 30 blir utskilt i urinen. Senere studier viste imidlertid at plasma B12-bindende kapasitet (avhengig hovedsakelig av innholdet i sosialt innhold-globulin) og graden av utnyttelse av vitamin B12 varierer avhengig av kroppens behov for vitamin B12, med andre ord graden av vitamin B12-mangel i vevet. Det normale innholdet av vitamin B12 i sistnevnte, ifølge Ungley, er 1000-2000 (0,1-0,2 g), hvorav halvparten står for i leveren.
Ifølge Mollin og Ross, i alvorlig B12-mangel på kroppen, som manifesterer seg klinisk som et bilde av myelose, etter en injeksjon på 1000 mg vitamin B12, beholdes 200-300 i kroppen.
Klinisk erfaring har vist at selv om små doser vitamin B12 praktisk talt fører til klinisk forbedring og gjenoppretting av normale (eller nær normale) blodparametere, er de fortsatt utilstrekkelige for å gjenopprette vevreserver av vitamin B12. Kroppens mangel på metning med vitamin B12 manifesteres både i den velkjente underlegenheten av klinisk og hematologisk remisjon (bevaring av gjenværende glossitt og spesielt nevrologiske fenomener, makrocytose hos røde blodlegemer) og i tilbøyelighet til tidlig sykdomsfeil. Av de ovennevnte årsaker anses bruk av små doser vitamin B12 som upassende. For å eliminere B12-vitaminmangel i perioden med forverring av skadelig anemi, foreslås det nå å bruke gjennomsnitt 100-200 og store - 500-1000 - doser vitamin B12.
I praksis kan vitamin B12-injeksjoner på 100-200 fag daglig i den første uken (før utbruddet av retikulocytkrisen) og senere en dag før utbruddet av hematologisk remisjon, anbefales som en forverring av skadelig anemi. I gjennomsnitt, med et behandlingsforløb på 3-4 uker, er kursdosen av vitamin B12 1500-3000.
Med myelosebanen blir mer massive (sjokk) doser av vitamin B12 vist - 500-1000 daglig eller annenhver dag i 10 dager, og senere 1-2 ganger i uka til en stabil terapeutisk effekt oppnås - alle nevrologiske symptomer forsvinner.
Positive resultater - markert forbedring hos 11 av 12 pasienter med leddmuskulær myelose (og hos 8 pasienter med gjenoppretting av arbeidsevne) - ble oppnådd av L. I. Yavorkovsky med endolubatadministrasjon av vitamin B12 i en dose på 15-200 mcg i intervaller på 4-10 dager, for en total kurs behandlinger opptil 840 mcg. Gitt muligheten for komplikasjoner, opp til et uttalt meningeal syndrom (hodepine, kvalme, nakkestivhet, feber), bør indikasjonen for endolubomisk administrasjon av vitamin B12 begrenses til ekstremt alvorlige tilfeller av myelose i myre. Brukes i den siste tiden, har andre metoder for behandling av leddmuskulatur: spinal diatermi, rå svinekjøtt i store doser (300-400 g per dag), vitamin B1, 50-100 mg per dag - nå mistet sin betydning, med unntak av vitamin B1 anbefalt for nevrologiske lidelser, spesielt i den såkalte polyneuritiske formen.
Varigheten av behandlingen med vitamin B12 for trombocyt myelose er vanligvis 2 måneder. Kursdose av vitamin B12 - fra 10.000 til 25.000.
Chevallier anbefalte langvarig behandling med vitamin B12 for å motta stabil remisjon i massive doser (500-1000 per dag) til de høyeste indikatorene for rødt blod er oppnådd (hemoglobin er 100 enheter, røde blodlegemer er over 5.000.000).
I forbindelse med langvarig bruk av massive doser vitamin B12 oppstår spørsmålet om muligheten for hypervitaminose B12. Dette problemet løses negativt på grunn av rask eliminering av vitamin B12 fra kroppen. Den akkumulerte rike kliniske erfaringen bekrefter det praktiske fraværet av tegn på en glut av kroppen med vitamin B12 selv etter langvarig bruk.
Oral bruk av vitamin B12 er effektiv i kombinasjon med samtidig inntak av gastrisk anti-anemisk faktor - gastromukoprotein. Gunstige resultater ble oppnådd ved behandling av pasienter med skadelig anemi ved bruk av orale tabletter som inneholdt vitamin B12 i kombinasjon med gastromukoprotein.
Spesielt ble positive resultater observert ved bruk av narkotika mucovit (stoffet ble produsert i tabletter som inneholdt 0,2 g gastromukoprotein fra slimhinnen i pylorisk nedre mage og 200 eller 500 ug vitamin B12).
I de senere år har det vært rapporter om positive resultater av behandling av pasienter med skadelig anemi med vitamin B12, administrert oralt i en dose på minst 300 per dag uten egenvekt. Samtidig kan man stole på det faktum at absorpsjon av selv 10% av injisert vitamin B12, dvs. ca. 30, er nok til å sikre utbruddet av hematologisk remisjon.
Det ble også foreslått å injisere vitamin B12 på andre måter: sublinguelt og intranasalt - i form av dråper eller ved sprøyting - i en dose på 100-200 μg daglig før oppstart av hematologisk remisjon med etterfølgende støttende terapi 1-3 ganger i uken.
Ifølge våre observasjoner skjer transformasjonen av hematopoiesi innen de første 24 timene etter injeksjon av vitamin B12, og den endelige normaliseringen av benmarghematopoiesis slutter 48-72 timer etter administrering av vitamin B12.
Muligheten for transformasjon av den megaloblastiske typen bloddannelse til normoblastisk en er løst i lys av den enhetlige teorien ut fra synspunktet for dannelsen av erythroblaster av en hvilken som helst type fra en enkeltforeldrecelle. Som følge av utbruddet av benmargsmetning med "erytrocytmognasjonsfaktor" (vitamin B12, folinsyre), endres utviklingsretningen for basofile erytroblaster. Den sistnevnte, i ferd med å differensiere divisjon, blir transformert til celler i den normoblastiske serien.
Innen 24 timer etter injeksjon av vitamin B12 forekommer det radikale endringer i bloddannelse, noe som resulterer i massedeling av basofile erythroblaster og megaloblaster, og sistnevnte skiller seg fra nye former for erythroblaster - hovedsakelig meso- og mikrogenerasjon. Det eneste tegn som peker på "megaloblastisk fortid" av disse cellene er disproportjonen mellom den høye hemoglobineringsgraden av cytoplasma og kjernen som fortsatt har sin løs struktur. Etter hvert som cellene er modne, slipper dissosiasjonen i utviklingen av kjernen og cytoplasma ut. Jo nærmere cellen til den endelige modningen, jo mer nærmer den normoblasten. Den videre utviklingen av disse cellene - deres dehydrering, den endelige hemoglobinisering og transformasjon i røde blodlegemer - foregår i henhold til normoblastisk type, i en akselerert hastighet.
På den delen av granulopoiesis er det en forbedret regenerering av granulocytter, spesielt eosinofiler, blant hvilke det er et skarpt skifte til venstre med utseendet av et betydelig antall eosinofile promyelocytter og myelocytter. Tvert imot, blant nøytrofiler, er det et skifte til høyre med absolutt dominans av modne former. Det viktigste er forsvinningen av polysegmento-nukleare nøytrofiler som er karakteristisk for skadelig anemi. I samme periode observeres restaureringen av normal morfofysiologi av gigantiske benmargceller og den normale prosessen med trombocytdannelse.
Retikulocytkrisen oppstår på 5-6. Dag.
Hematologisk remisjon bestemmes av følgende indikatorer: 1) utbruddet av en retikulocytisk reaksjon; 2) normalisering av benmarghematopoiesis; 3) normalisering av perifert blod; 4) gjenoppretting av det normale innholdet av vitamin B12 i blodet.
Retikulocyttreaksjonen, uttrykt grafisk som en kurve, avhenger i sin tur av graden av anemi (den er omvendt proporsjonal med den opprinnelige røde blodcelletellingen) og hastigheten på benmargresponsen. Jo raskere kurven stiger, jo tregere faller den, noen ganger avbrutt av den andre stigningen (spesielt med uregelmessig behandling).
Isaacs og Friedeman har foreslått en formel i henhold til hvilken man i hvert enkelt tilfelle kan beregne maksimal prosentandel retikulocytter forventet under påvirkning av behandling:
hvor R er den forventede maksimale prosent av retikulocytter; En er den opprinnelige røde blodcelletellingen i millioner.
Et eksempel. Antall røde blodlegemer på dagen for oppstart av behandlingen var 2 500 000.
Den direkte effekten av vitamin B12-terapi i den forstand å fylle perifert blod med nylig dannede røde blodlegemer begynner å påvirke bare 5-6 dag etter administrering av det anti-anemiske legemidlet. Andelen hemoglobin øker sakte enn antall erytrocytter, derfor farges indikatoren i remisjonstrinnet vanligvis og blir mindre enn en (figur 44). Parallelt med opphør av megaloblastisk erytropoiesis og gjenoppretting av det normale blodbildet, reduseres symptomene på økt erytrocyttråbde: integellens yellowness forsvinner, leveren og milten reduseres til normal størrelse, mengden av pigmenter i serum, galle, urin og avføring reduseres.
Fig. 44. Dynamikk av blodparametere under påvirkning av vitamin B12.
Klinisk remisjon er uttrykt i forsvinden av alle patologiske symptomer, inkludert anemiske, dyspeptiske, nevrologiske og okulære symptomer. Unntaket er histaminresistent akhilia, som vanligvis vedvarer under remisjon.
Forbedring i generell tilstand: En styrking av styrke, forsvunnelse av diaré, en dråpe i temperatur - forekommer vanligvis før forsvunnelse av anemiske symptomer. Glossitt elimineres noe langsommere. I sjeldne tilfeller er det en gjenoppretting av magesekresjon. Nervøse fenomen reduseres til en viss grad: parestesier og selv ataksi forsvinner, dyp følsomhet gjenopprettes, sinnstilstanden forbedrer seg. I alvorlige former er de nervøse fenomenene knapt reversible, noe som er forbundet med degenerative forandringer i nervesvevet. Effektiviteten av terapi med vitamin B12 har en kjent grense når den når veksten av kvantitative blodindekser stopper. På grunn av en raskere økning i antall erytrocytter sammenlignet med en økning i hemoglobin, farges indikatoren til 0,9-0,8, og noen ganger lavere blir anemi hypokrom. Det ser ut som at terapi med vitamin B12, som bidrar til maksimal bruk av jern for å bygge røde blodlegemhemoglobin, fører til tap av dets reserver i kroppen. Utviklingen av hypokrom anemi i denne perioden er også favorisert av redusert absorpsjon av koststryke på grunn av achylia. Derfor, under denne sykdomsperioden, anbefales det å bytte til behandling med jernpreparater - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g per dag (det er nødvendig å drikke saltsyre) eller hemostimulin. En indikasjon på administrasjon av jern til pasienter med skadelig anemi kan være en reduksjon i plasmajern fra forhøyet (opptil 200-300%) i perioden med eksacerbasjon av tall til subnormal under remisjon. En indikator for den gunstige effekten av jern i denne perioden er en økning i bruken av radioaktivt jern (Fe 59) fra 20-40% (før behandling) til normen (etter behandling med vitamin B12).
Spørsmålet om bruk av blodtransfusjoner for skadelig anemi er i hvert tilfelle bestemt etter vitnesbyrd. Den ubestridte indikasjonen er pernistisk koma, noe som representerer en trussel mot pasientens liv på grunn av økende hypoksemi.
Til tross for de strålende prestasjonene i behandlingen av skadelig anemi, er problemet med sin endelige kur fortsatt uoppløst. Selv i remisjon med normale blodtall, er det mulig å oppdage karakteristiske endringer i erytrocytter (anisopocylocytose, isolerte makrocytter) og et skifte av nøytrofiler til høyre. En studie av magesaft avslører i de fleste tilfeller permanent Achilia. Endringer i nervesystemet kan utvikles selv i fravær av anemi.
Med opphør av innføring av vitamin B12 (i en eller annen form) er det en trussel om tilbakefall av sykdommen. Kliniske observasjoner viser at forekomsten av sykdommen vanligvis oppstår mellom 3 og 8 måneder etter seponering av behandlingen.
I sjeldne tilfeller oppstår sykdommen etter noen år. Så, i en 60 år gammel pasient som vi observert, kom tilbakefall bare 7 (!) År fra den tiden da vitamin B12 ble fullstendig stoppet.
Vedlikeholdsterapi består i å foreskrive profylaktisk (anti-tilbakefall) inntak av vitamin B12. Det bør antas at det daglige behovet for en person i ham, ifølge observasjoner fra ulike forfattere, er fra 3 til 5. Basert på disse dataene, anbefales det å administrere pasienten 2-3 ganger i måneden, 100 eller ukentlig, 50 vitamin B12 i form av injeksjoner for å hindre gjentakelse av skadelig anemi.
Som vedlikeholdsbehandling i en tilstand av fullstendig klinisk og hematologisk remisjon og for forebygging av tilbakefall, kan også orale virkemidler anbefales - mucovitt med eller uten inneboende faktor (se ovenfor).
Forebygging. Forebygging av forverrelser av skadelig anemi reduseres til systematisk administrasjon av vitamin B12. Datoer og doser er satt individuelt (se ovenfor).
Gitt aldersegenskapene (vanligvis eldre pasienter), samt det eksisterende patologiske underlaget av sykdommen - atrofisk gastritt, betraktet som en forstadig tilstand, er det nødvendig å utøve rimelig (ikke overdreven!) Onkologisk oppmerksomhet for hver pasient med skadelig anemi. Pasienter med pernistisk anemi er gjenstand for oppfølging av observasjon med obligatorisk blodkontroll og røntgenundersøkelse av mage-tarmkanalen minst en gang i året (oftere hvis det er mistanke).